楊 敏，鄧輝勝

·論著·

高齡2型糖尿病患者下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素研究

楊 敏，鄧輝勝*

目的 探討高齡2型糖尿病患者下肢動脈硬化閉塞癥(LEAOD)的危險因素。方法 選取2014年10月—2015年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科住院的高齡2型糖尿病患者187例，根據(jù)踝臂指數(shù)(ABI)檢查結(jié)果分為LEAOD組(ABI≤0.9，n=85)和非LEAOD組(ABI>0.9，n=102)。比較兩組的一般資料，包括基本情況、合并癥/并發(fā)癥、血壓及實驗室檢查指標。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 LEAOD組年齡、病程及血尿酸、胱抑素C、總膽固醇、糖化血紅蛋白水平高于非LEAOD組，血紅蛋白、清蛋白水平低于非LEAOD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組身高、體質(zhì)量、BMI及收縮壓、舒張壓、脈壓、血肌酐、三酰甘油、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組男性、吸煙史、飲酒史比例及腦卒中、冠心病、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、蛋白尿發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而LEAOD組高血壓、頸動脈硬化、周圍神經(jīng)病變發(fā)生率高于非LEAOD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程、糖化血紅蛋白、高血壓是高齡2型糖尿病患者發(fā)生LEAOD的獨立危險因素(P<0.05)，而清蛋白是高齡2型糖尿病患者發(fā)生LEAOD的獨立保護因素(P<0.05)。結(jié)論 高齡2型糖尿病患者LEAOD發(fā)生率較高，長病程、高糖化血紅蛋白水平、合并高血壓、低蛋白血癥是其危險因素，應(yīng)加強血糖監(jiān)控及早期綜合治療，以期阻止LEAOD的發(fā)生和惡化。

老年人，80以上；糖尿病，2型；閉塞性動脈硬化；危險因素

楊敏，鄧輝勝.高齡2型糖尿病患者下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(1)：71-75.[www.chinagp.net]

YANG M,DENG H S.Risk factors of lower extremity atherosclerotic occlusive disease in elderly patients with type 2 diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：71-75.

隨著社會的發(fā)展及老齡人口的增多，下肢動脈硬化閉塞癥(lower extremity atherosclerotic occlusive disease，LEAOD)的發(fā)病率逐漸升高，LEAOD是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進而導(dǎo)致下肢慢性缺血，多見于老年高血壓、糖尿病等患者，其發(fā)病緩慢，臨床無明顯癥狀，初期常常被忽視，一旦出現(xiàn)如間歇性跛行、靜息痛等典型下肢缺血表現(xiàn)時，癥狀多為晚期，預(yù)后較差。LEAOD作為一種糖尿病常見的大血管病變，常引起糖尿病足潰瘍、壞疽，是導(dǎo)致下肢截肢的主要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)LEAOD患者面臨截肢的危險及心肌梗死或卒中風(fēng)險增加[1]。據(jù)文獻報道，我國50歲以上糖尿病患者的LEAOD患病率達20%左右，同時年齡越大，LEAOD患病率越高[2]。本研究旨在探討高齡2型糖尿病患者LEAOD發(fā)生的相關(guān)危險因素，以實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，進而有效阻遏LEAOD的進展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年10月—2015年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科住院的高齡2型糖尿病患者187例。納入標準：(1)均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標準[2]；(2)年齡≥80歲。排除標準：患有嚴重急慢性感染、嚴重肝腎疾病、心功能不全、惡性腫瘤、長期臥床、重度阿爾茨海默病等。根據(jù)踝臂指數(shù)(ABI)檢查結(jié)果分為LEAOD組(ABI≤0.9，n=85)和非LEAOD組(ABI>0.9，n=102)[3]。因本研究為回顧性病例研究，不涉及倫理問題，故未簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病程、吸煙史(連續(xù)或累積吸煙時間≥6個月)、飲酒史(連續(xù)或累積飲酒時間≥1年)及高血壓、腦卒中、冠心病、頸動脈硬化、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、蛋白尿、周圍神經(jīng)病變等合并癥/并發(fā)癥，并計算BMI。

1.2.2 血壓測量 所有患者入院次日進行血壓測量，患者取仰臥位，安靜休息15 min后，測量右臂肱動脈血壓，獲得收縮壓、舒張壓及脈壓。其中脈壓=收縮壓-舒張壓。

1.2.3 實驗室檢查 所有患者入院次日清晨采集空腹靜脈血，由本院檢驗科采用全自動生化儀檢測血紅蛋白、清蛋白、血肌酐、血尿酸、胱抑素C、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖、糖化血紅蛋白等水平。

1.2.4 ABI檢查 在25 ℃左右下，患者取仰臥位，采用ABI測定儀(北京福田公司生產(chǎn)的Vasera VS-1000全自動動脈硬化測定儀)通過測量踝部(脛后動脈或足背動脈)的收縮壓與雙側(cè)肱動脈收縮壓的最高值之比，取左右兩側(cè)ABI的低值作為患者的ABI。所有ABI檢查由同一專業(yè)技術(shù)人員檢查獲得。

2 結(jié)果

2.1LEAOD發(fā)生率 高齡2型糖尿病患者LEAOD發(fā)生率為45.5%(85/187)，其中LEAOD組ABI為(0.71±0.14)，非LEAOD組為(1.03±0.08)；85例LEAOD患者中，有68例(80.0%)行下肢動脈超聲檢查，檢出下肢動脈節(jié)段狹窄27例(31.8%)，其中單側(cè)脛后動脈狹窄16例(59.3%)。

2.2LEAOD臨床表現(xiàn) 85例LEAOD患者中，10例(11.7%)有下肢皮溫降低、足背動脈搏動減弱；8例(9.4%)有間歇性跛行癥狀；4例(4.7%)有靜息痛；1例(1.2%)伴有下肢潰瘍、疼痛；1例(1.2%)伴有糖尿病足；另外61例(71.8%)無明顯臨床癥狀。

2.3 兩組一般資料比較 兩組年齡、病程及血紅蛋白、清蛋白、血尿酸、胱抑素C、總膽固醇、糖化血紅蛋白水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而身高、體質(zhì)量、BMI及收縮壓、舒張壓、脈壓、血肌酐、三酰甘油、HDL、LDL、空腹血糖水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。兩組男性、吸煙史、飲酒史比例及腦卒中、冠心病、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、蛋白尿發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而高血壓、頸動脈硬化、周圍神經(jīng)病變發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組一般資料比較〔計量資料，±s)〕

注：a為t′值；LEAOD=下肢動脈硬化閉塞癥，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 兩組一般資料比較 〔計數(shù)資料，n(%)〕

2.4 高齡2型糖尿病患者LEAOD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生LEAOD為因變量(賦值：非LEAOD=0，LEAOD=1)，以年齡、病程、血紅蛋白、清蛋白、血尿酸、胱抑素C、總膽固醇、糖化血紅蛋白及高血壓(賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1)、頸動脈硬化(賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1)、周圍神經(jīng)病變(賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，病程、糖化血紅蛋白、高血壓是高齡2型糖尿病患者發(fā)生LEAOD的獨立危險因素(P<0.05)，而清蛋白是高齡2型糖尿病患者發(fā)生LEAOD的獨立保護因素(P<0.05,見表3)。

3 討論

隨著老齡人口的增多及糖尿病患病率的增加，糖尿病合并LEAOD也在增多，糖尿病性LEAOD是一種常見的大血管并發(fā)癥，其危險性較非糖尿病患者增加2倍[4]。LEAOD作為動脈粥樣硬化的一種重要表現(xiàn)，可使心腦血管事件發(fā)生的危險性和死亡率大幅度增加[1,5]。對于糖尿病患者來說，合并LEAOD、周圍神經(jīng)病變是糖尿病足發(fā)生的危險因素，會導(dǎo)致更高的截肢率和死亡率[6]，將嚴重影響患者的生存質(zhì)量。目前相關(guān)研究入選患者年齡偏小，LEAOD的發(fā)生率相對較低，缺乏高齡人群的相關(guān)數(shù)據(jù)。因LEAOD早期常無明顯的臨床癥狀，一旦出現(xiàn)如間歇性跛行、靜息痛等典型下肢缺血表現(xiàn)時，癥狀多為晚期，常造成糖尿病足潰瘍、壞疽，發(fā)生截肢、需血管重建手術(shù)的幾率增加，因此有必要了解高齡糖尿病人群LEAOD的危險因素，及早預(yù)防與控制，有利于提高生活質(zhì)量及改善預(yù)后。

表3 高齡2型糖尿病患者LEAOD影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for LEAOD in elderly patients with type 2 diabetes

自變量bSEWaldχ2值P值OR95%CI常量-43374873079203730013-年齡00420049071603971042(0947，1148)病程00600028444700351062(1004，1123)血紅蛋白-00240013352300610976(0952，1001)清蛋白-00980041573300170906(0836，0982)血尿酸00020002105003061002(0998，1007)胱抑素C03510657028605931421(0392，5147)總膽固醇02830191219001391327(0912，1931)糖化血紅蛋白05060206603500141659(1108，2485)高血壓07920380434600372208(1049，4648)頸動脈硬化-00070440000009870993(0419，2354)周圍神經(jīng)病變03560410075603851428(0639，3190)

注：-代表無此數(shù)據(jù)

據(jù)文獻報道，我國50歲以上糖尿病患者LEAOD的患病率達20%左右[2]。本研究中LEAOD的發(fā)生率為45.5%，明顯高于50歲以上糖尿病人群。臨床上，LEAOD病程進展隱匿，大多數(shù)患者(71.8%)并沒有臨床癥狀，只有通過較為敏感的檢測方法才能夠篩查及診斷。下肢動脈造影為診斷LEAOD的金標準，但因多數(shù)老年患者腎功能、治療態(tài)度等多重因素的影響，導(dǎo)致其下肢動脈數(shù)字減影血管造影(DSA)或下肢動脈CT血管造影(CTA)檢查比例低，目前較為推薦ABI。與下肢動脈造影相比，ABI具有90%以上的靈敏度[2]，同時ABI較下肢血管超聲更易操作，故臨床上使用廣泛。目前ABI≤0.9已被確定為LEAOD的診斷標準[2]。

本研究回顧性分析在本院老年病科住院的高齡2型糖尿病患者187例，LEAOD發(fā)生率為45.5%，明顯高于彭金蘭等[7]報道的13.64%。同時經(jīng)下肢動脈超聲篩查出85例LEAOD患者中出現(xiàn)下肢動脈節(jié)段閉塞27例(31.8%)，分析可能與多數(shù)患者下肢動脈僅輕度狹窄，尚未完全閉塞有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，LEAOD組患者的年齡、病程和血尿酸、胱抑素C、總膽固醇、糖化血紅蛋白水平及高血壓發(fā)生率均高于非LEAOD組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程、糖化血紅蛋白、高血壓是LEAOD的獨立危險因素，即隨病程延長、血壓升高，可引起血管內(nèi)皮功能失調(diào)及血液中的炎性因子水平增加，促進LEAOD的出現(xiàn)。國外一項治療合并2型糖尿病的冠心病的隨機研究(BARI 2D研究)[8]發(fā)現(xiàn)，在糖尿病人群中，脈壓增高與LEAOD有相關(guān)性，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組在收縮壓、舒張壓、脈壓水平間有差異，考慮目前多數(shù)高齡患者血壓水平控制良好；本研究為回顧性研究，采用單一血壓測量值來反映患者的血壓水平可能欠妥，下一步需納入動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果。同時盡管在普通人群中吸煙史是LEAOD的強預(yù)測因素[2]，但本研究并未發(fā)現(xiàn)吸煙史對LEAOD的重要影響，可能系高齡糖尿病患者目前已戒煙，故停止吸煙時間對是否發(fā)生LEAOD的影響尚不清楚。

ADLER等[9]研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白水平升高和糖尿病外周動脈病變(PAD)有相關(guān)性，糖化血紅蛋白每增加1%，PAD的危險性增加28%；國外BARI 2D研究[8]亦證實糖化血紅蛋白是糖尿病患者發(fā)生PAD的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)LEAOD組糖化血紅蛋白水平高于非LEAOD組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白是LEAOD的獨立危險因素，說明高齡糖尿病患者LEAOD的發(fā)生與血糖控制水平密切相關(guān)，盡管大多數(shù)高齡糖尿病患者血糖控制達標，但老年人多以餐后血糖升高為主，可能適度降低血糖整體水平有助于阻止LEAOD的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，LEAOD組頸動脈硬化、周圍神經(jīng)病變發(fā)生率高于非LEAOD組，其中LEAOD組頸動脈硬化發(fā)生率達44.7%，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率達60.0%；而兩組腦卒中、冠心病、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變發(fā)生率間并無差異。慢性并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的主要原因，糖尿病LEAOD患者合并周圍神經(jīng)病變多，使糖尿病足、下肢潰瘍發(fā)生風(fēng)險增加，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。目前普遍認為晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycationend products，AGEs)在糖尿病患者發(fā)生LEAOD的進程中起著重要的作用[10]，這也是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的發(fā)病機制。糖尿病慢性并發(fā)癥起病隱匿，早期不易被發(fā)現(xiàn)，呈漸進性發(fā)展，當(dāng)發(fā)展到一定階段后治療效果不佳，是造成患者致殘致死的重要原因。因此，應(yīng)加強對高危人群的重點篩查，重點篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變、血管病變等并發(fā)癥，還應(yīng)強化對糖尿病患者的血糖管理。

本研究結(jié)果顯示，LEAOD組血紅蛋白、清蛋白水平低于非LEAOD組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，清蛋白為LEAOD的獨立保護因素。近期研究發(fā)現(xiàn)清蛋白水平與ABI相關(guān)，在已行血管重建術(shù)的血液透析合并LEAOD患者中低清蛋白水平可以預(yù)測主要不良肢體事件(如截肢、病變血管重建)發(fā)生[11]，其機制為透析患者中存在營養(yǎng)不良-慢性炎性反應(yīng)-心血管事件綜合征(malnutrition inflammation atherosclerosis syndrome，MIA綜合征)[12]，高齡糖尿病患者大多存在腎功能受損現(xiàn)象，營養(yǎng)狀況差，合并蛋白質(zhì)攝入不足，但目前透析前糖尿病腎病、營養(yǎng)不良促進LEAOD患者動脈粥樣硬化發(fā)生的確切機制尚不清楚，可能與炎性反應(yīng)有關(guān)。

張磊等[13]研究發(fā)現(xiàn)血尿酸水平升高是女性2型糖尿病患者PAD的危險因素。TSENG[14]研究亦發(fā)現(xiàn)血尿酸是女性外周動脈疾病患者的獨立危險因素。本研究未發(fā)現(xiàn)血尿酸是LEAOD的獨立危險因素，可能系本研究中男性患者相對較多(51.9%)，需進一步論證血尿酸水平在防治糖尿病下肢血管病變中的意義。有研究認為胱抑素C、尿蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio，ACR)是LEAOD的危險因素[15]，本研究發(fā)現(xiàn)LEAOD組胱抑素C水平高于非LEAOD組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，胱抑素C并不是LEAOD的危險因素，胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑中的一種，不受年齡、性別、體質(zhì)量等因素影響，研究者發(fā)現(xiàn)胱抑素C與2型糖尿病患者PAD的發(fā)生有關(guān)[16]，且是可靠的心血管風(fēng)險預(yù)測因子[17]，本研究并未發(fā)現(xiàn)有意義可能與高齡2型糖尿病患者基礎(chǔ)疾病多、合并高血壓腎病有關(guān)。BARI 2D研究[8]中證實ACR是重要的危險因素，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組蛋白尿發(fā)生率間有差異，分析可能是蛋白尿為定性指標，與定量指標ACR存在一定差異，同時因本研究為回顧性研究，多數(shù)患者未行ACR，暫不能納入這一組數(shù)據(jù)，今后需進一步研究。

本研究主要對本院老年病科高齡2型糖尿病患者LEAOD的危險因素進行研究，分析數(shù)據(jù)得出的結(jié)果可能因收集病例數(shù)量有限、病例收集時納入與排除標準差異、病例記錄不完全等造成研究結(jié)果偏倚、數(shù)據(jù)準確性不高。另外本研究為回顧性的病例對照研究，而非前瞻性，入選患者例數(shù)較少，對試驗結(jié)果有一定的影響。

綜上所述，高齡2型糖尿病患者LEAOD發(fā)生率較高，建議定期對其進行ABI檢查，有助于早期診斷。如果存在LEAOD，說明其動脈硬化程度較重，應(yīng)對動脈硬化的危險因素加以控制，注意血糖監(jiān)控、營養(yǎng)狀況改善，并積極進行抗血小板聚集、他汀類降脂治療，提高糖尿病患者生活質(zhì)量，減少心腦血管病變致死率。

作者貢獻：楊敏、鄧輝勝共同進行試驗設(shè)計與實施、數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計分析，負責(zé)撰寫論文、論文修訂，并對文章負責(zé)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Risk Factors of Lower Extremity Atherosclerotic Occlusive Disease in Elderly Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

YANGMin,DENGHui-sheng*

DepartmentofGeriatrics,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

*Correspondingauthor:DENGHui-sheng,Professor,Mastersupervisor;E-mail:denghuisheng_2004@163.com

Objective To explore the risk factors for lower extremity atherosclerotic occlusive disease(LEAOD) in elderly patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods We performed a retrospective analysis of 187 elderly patients with T2DM who were hospitalized in Department of Geriatrics,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,between October 2014 and October 2015.These patients were divided into two groups based on the value of ankle brachial index(ABI):LEAOD group(ABI≤0.9,n=85) and non-LEAOD group(ABI>0.9,n=102).Comparisons of general data,including basic situation,complication/inheritance,blood pressure and laboratory examination indexes were made between the two groups.Risk factors for LEAOD were analyzed by multivariate Logistic regression.Results Compared with the patients in the non-LEAOD group,patients in the LEAOD group were older,and they had longer duration of disease,higher levels of blood uric acid,cystatin C,total cholesterol,glycosylated hemoglobin(HbA1c)(P<0.05),but lower levels of hemoglobin and albumin(P<0.05).The differences in height,body mass,BMI,levels of systolic and diastolic blood pressure,pulse pressure,serum creatinine,triacylglycerol,high-density lipoprotein(HDL) and low-density lipoprotein(LDL) and fasting plasma glucose between the two groups showed no statistical significance(P>0.05).No statistically significant differences were found in the proportion of males,proportion of patients with smoking history, proportion of patients with drinking history,incidences of stroke,coronary heart disease,diabetic nephropathy,retinopathy and albuminuria between the two groups(P>0.05).Patients in the LEAOD group had higher incidences of hypertension,carotid atherosclerosis,peripheral neuropathy than those in the non-LEAOD group did(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis revealed that course of disease,HbA1cand hypertension were the independent risk factors while albumin was the independent protective factor for LEAOD occurring in elderly patients with T2DM(P<0.05).Conclusion The morbidity of LEAOD is significantly higher in the elderly patients with T2DM.For elderly patients with T2DM,especially those with long course of disease,high HbA1clevel,hypertension,or hypoproteinemia,we should enhance controlling blood glucose level and early comprehensive treatment,in order to prevent the occurrence and deterioration of LEAOD.

Aged,80 and over;Diabetes mellitus,type 2;Arteriosclerosis obliterans;Risk factors

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2013〕544號)

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.015

2016-08-12；

2016-11-28)

400016重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科

*通信作者：鄧輝勝，教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：denghuisheng_2004@163.com