張博薇，彭德昌，粟 麗，徐 蓉，吳緋紅,蘇筱芮,李海軍

·論著·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)上氣道咽側(cè)壁及腮腺和頜下脂肪的影響

張博薇，彭德昌*，粟 麗，徐 蓉，吳緋紅,蘇筱芮,李海軍

目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)對(duì)患者上氣道咽側(cè)壁的厚度、腮腺密度和頜下脂肪的影響。方法 收集南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年10月—2014年10月經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)確診為OSAHS的成年男性患者52例為OSAHS組，同期選取本院行頸部CT掃描的正常成年男性32例為對(duì)照組。采用128層螺旋CT進(jìn)行上氣道掃描，分別測(cè)量OSAHS組清醒狀態(tài)下和閉口堵鼻(Muller)試驗(yàn)下及對(duì)照組清醒狀態(tài)下軟腭區(qū)、舌后區(qū)、會(huì)厭后區(qū)的左右咽側(cè)壁厚度，同時(shí)測(cè)量?jī)山M清醒狀態(tài)下左右腮腺密度和頜下脂肪體積。結(jié)果 清醒狀態(tài)下，OSAHS組軟腭區(qū)、舌后區(qū)、會(huì)厭后區(qū)左右咽側(cè)壁厚度均大于對(duì)照組(P<0.05)。OSAHS組清醒狀態(tài)下軟腭區(qū)、舌后區(qū)左右咽側(cè)壁厚度均小于Muller試驗(yàn)下(P<0.05)；OSAHS組清醒狀態(tài)下與Muller試驗(yàn)下會(huì)厭后區(qū)左右咽側(cè)壁厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。清醒狀態(tài)下，OSAHS組左右腮腺密度低于對(duì)照組，頜下脂肪體積大于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 上氣道咽側(cè)壁厚度、頜下脂肪體積、腮腺脂肪浸潤(rùn)在OSAHS的發(fā)生發(fā)展中均有顯著變化，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究有重要意義。

睡眠呼吸暫停,阻塞性；上氣道；咽側(cè)壁；腮腺；頜下脂肪；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

張博薇，彭德昌，粟麗，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)上氣道咽側(cè)壁及腮腺和頜下脂肪的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(3)：314-317.[www.chinagp.net]

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阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是多種因素導(dǎo)致的睡眠過(guò)程中部分或全部上氣道狹窄或阻塞，從而引起打鼾、呼吸暫停等現(xiàn)象[1]。OSAHS患者因睡眠呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥發(fā)生，甚至出現(xiàn)夜間猝死。部分影像學(xué)研究認(rèn)為，OSAHS患者上氣道解剖異常是OSAHS重要的發(fā)病機(jī)制之一[2]，但是目前關(guān)于腮腺、頜下脂肪與OSAHS關(guān)系的研究較少。故本研究采用128層螺旋CT對(duì)清醒狀態(tài)下OSAHS患者和對(duì)照組以及OSAHS患者閉口堵鼻(Muller)試驗(yàn)下進(jìn)行上氣道掃描，探討OSAHS對(duì)上氣道咽側(cè)壁厚度、腮腺密度及頜下脂肪體積的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年10月—2014年10月經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)確診為OSAHS的成年男性患者52例為OSAHS組(年齡22～57歲，平均37歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)睡眠時(shí)打鼾且伴有憋氣現(xiàn)象；(2)PSG監(jiān)測(cè)示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥30次/h。同期選取本院行頸部CT掃描的正常成年男性32例為對(duì)照組(年齡21～60歲，平均39歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象均經(jīng)睡伴證實(shí)無(wú)打鼾現(xiàn)象，無(wú)白日困倦；(2)無(wú)上氣道狹窄病史及上氣道其他疾病史；(3)研究對(duì)象均經(jīng)愛(ài)潑沃斯(ESS)[3]嗜睡量表(均<9分)、STOP-Bang(SBQ)問(wèn)卷[4](均<3分)評(píng)分篩選。本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院人類研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且研究對(duì)象均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 上氣道CT掃描方法 采用德國(guó)西門(mén)子SOMATOM Definition AS+128層螺旋CT。研究對(duì)象清醒狀態(tài)下行CT掃描，掃描過(guò)程中，囑研究對(duì)象保持平靜呼吸，勿做吞咽動(dòng)作。研究對(duì)象均取正中仰臥位，頭頸部取伸屈中間位。掃描范圍：對(duì)上氣道硬腭上緣至舌骨下緣的區(qū)域進(jìn)行容積掃描。掃描參數(shù)：120 kV，300 mA，層厚5.0 mm，螺距2.5 mm，矩陣512×512。掃描完成后，囑OSAHS患者加行Muller試驗(yàn)并行上氣道CT掃描。掃描完畢，將原始數(shù)據(jù)重建層厚2.0 mm，間隔1.0 mm，并傳送到西門(mén)子高級(jí)后處理工作站進(jìn)行后處理分析。

1.2.2 CT測(cè)量指標(biāo)和測(cè)量方法 清醒狀態(tài)下檢測(cè)OSAHS組和對(duì)照組、Muller試驗(yàn)下檢測(cè)OSAHS組上氣道軟腭區(qū)、舌后區(qū)以及會(huì)厭后區(qū)，取上氣道各分區(qū)的氣道中點(diǎn)平面分別測(cè)量咽側(cè)壁的厚度(見(jiàn)圖1、2，本文圖1～4彩圖見(jiàn)本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)。對(duì)照組和OSAHS組清醒狀態(tài)下在橫斷位上腮腺顯示最大平面上測(cè)量腮腺CT值即為腮腺密度(見(jiàn)圖3)；頜下脂肪體積指頸前部頜下脂肪，測(cè)量范圍為頦結(jié)節(jié)平面至舌骨下緣平面(見(jiàn)圖4)，測(cè)量方法為手動(dòng)勾畫(huà)后，利用西門(mén)子高級(jí)后處理工作站容積測(cè)量包軟件測(cè)量體積，設(shè)定脂肪閾值為-150～-40 HU。

圖1 OSAHS患者清醒狀態(tài)下咽側(cè)壁厚度

Figure 1 The thickness of pharyngeal wall in OSAHS patient in sober state

圖2 OSAHS患者M(jìn)uller試驗(yàn)下咽側(cè)壁厚度

Figure 2 The thickness of pharyngeal wall in OSAHS patient in Muller maneuver

圖3 腮腺密度測(cè)量示意圖 圖4 OSAHS患者頜下脂肪體積(如箭頭所示)

Figure 3 Measurement schematic of parotid density Figure 4 Fat volume under the jaw in OSAHS patient

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與OSAHS組上氣道各分區(qū)咽側(cè)壁厚度比較 清醒狀態(tài)下，OSAHS組軟腭區(qū)、舌后區(qū)、會(huì)厭后區(qū)左右咽側(cè)壁厚度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OSAHS組清醒狀態(tài)下軟腭區(qū)、舌后區(qū)左右咽側(cè)壁厚度均小于Muller試驗(yàn)下，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OSAHS組清醒狀態(tài)下與Muller試驗(yàn)下會(huì)厭后區(qū)左右咽側(cè)壁厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 對(duì)照組與OSAHS組清醒狀態(tài)下腮腺密度及頜下脂肪體積比較 清醒狀態(tài)下，OSAHS組左右腮腺密度低于對(duì)照組，頜下脂肪體積大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

3 討論

OSAHS是以反復(fù)發(fā)生部分或完全上氣道阻塞為特點(diǎn)的睡眠呼吸障礙疾病。上氣道發(fā)生塌陷阻塞而引起呼吸暫停或通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂。上氣道CT檢查對(duì)OSAHS的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[4]，其可以直觀地顯示上氣道的大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)和腔外周圍情況。尤其是128層螺旋CT具有較快的掃描速度、更高的分辨率、幾乎各向同性的特點(diǎn)，可獲得更好的圖像。三維后處理技術(shù)可直觀地展現(xiàn)CT圖像，并可進(jìn)行相關(guān)的體積計(jì)算，對(duì)疾病進(jìn)一步的研究有重要作用。

上氣道解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，上接鼻咽，下通口咽，周圍有軟腭、舌及雙側(cè)的咽旁間隙環(huán)繞，極易受到影響發(fā)生塌陷甚至堵塞[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在清醒狀態(tài)下，OSAHS患者軟腭區(qū)、舌后區(qū)和會(huì)厭后區(qū)的咽側(cè)壁厚度較正常人顯著增加。目前，關(guān)于咽側(cè)壁增厚的原因有不同觀點(diǎn)：有學(xué)者認(rèn)為咽旁組織內(nèi)的脂肪沉積是主要的因素[6]；FOGEL等[7]則認(rèn)為是OSAHS患者咽旁肌肉的活動(dòng)度減低所引起的。OSAHS患者長(zhǎng)期處于缺氧或低氧的狀態(tài)，很容易產(chǎn)生細(xì)胞和組織損傷，出現(xiàn)水腫等病理結(jié)局，可表現(xiàn)為咽側(cè)壁組織體積增大，厚度增加，引起氣道狹窄。SCHWAB等[8]在針對(duì)上氣道的研究中也提出OSAHS患者在病理狀態(tài)下存在咽側(cè)壁肌肉病理性肥厚以及周圍軟組織增大的特征。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)OSAHS患者隨著病情的加重，咽側(cè)壁腫脹越明顯[9]，本研究結(jié)果與之一致?？梢?jiàn)OSAHS患者在低氧或缺氧狀態(tài)下易導(dǎo)致軟腭區(qū)、舌后區(qū)的咽側(cè)壁厚度增加，進(jìn)而導(dǎo)致上氣道狹窄，為臨床診斷和治療OSAHS提供了思路。

Table 2 Comparison of the density of bilateral parotids and fat volume under the jaw between control group and OSAHS group in sober state

組別例數(shù)左腮腺密度(HU)右腮腺密度(HU)頜下脂肪體積(cm3)對(duì)照組32-2016±1308-2166±12561696±1072OSAHS組52-3363±1678-3373±16855593±2162t值-380-3751099P值<0001<0001<0001

表1 對(duì)照組與OSAHS組上氣道軟腭區(qū)、舌后區(qū)及會(huì)厭后區(qū)咽側(cè)壁厚度比較±s，mm)

注：OSAHS=阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，Muller試驗(yàn)=閉口堵鼻試驗(yàn)；-表示無(wú)此項(xiàng)數(shù)據(jù)

OSAHS患者大多具有頸圍大、“雙下巴”等特征，本研究中OSAHS患者頜下脂肪體積較正常人顯著增加，表明有較多脂肪沉積在頜下，患者在睡眠過(guò)程中，重力作用可導(dǎo)致上氣道受壓，加重患者呼吸困難，在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。肥胖是公認(rèn)的OSAHS危險(xiǎn)因素，其在OSAHS疾病的發(fā)生和發(fā)展中有重要作用，有研究表明肥胖的OSAHS患者舌體、咽旁間隙等上氣道周圍軟組織中的脂肪增加[10-11]。

正常腮腺的結(jié)構(gòu)本身富含脂肪，在CT上呈稍低密度影，當(dāng)腮腺中脂肪含量增多時(shí)，則CT值更低。OSAHS屬于一種氧化應(yīng)激疾病，炎性反應(yīng)是OSAHS重要的病理過(guò)程[12]?；颊咴谒咧幸追磸?fù)出現(xiàn)呼吸暫停，使組織進(jìn)行間歇性低氧和再氧合，進(jìn)而促使大量炎性因子產(chǎn)生[13]。如果腺體僅發(fā)生炎性反應(yīng)，則CT應(yīng)表現(xiàn)為腮腺密度升高，但本研究中OSAHS患者雙側(cè)腮腺密度比正常人低，提示有其他因素影響腮腺，其中脂肪浸潤(rùn)可能是重要因素。由此可猜測(cè)脂肪組織廣泛沉積于上氣道周圍組織中，并浸潤(rùn)腮腺，使之密度降低。腮腺密度的變化受多種因素調(diào)控，其中脂肪含量對(duì)腮腺的影響可能更大。OSAHS患者腮腺脂肪浸潤(rùn)及頜下脂肪體積增多，增加了對(duì)OSAHS患者病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，為探索OSAHS患者全身脂肪分布或組織器官脂肪的浸潤(rùn)，尤其是上氣道周圍軟組織脂肪浸潤(rùn)提供了思路，有助于其發(fā)病機(jī)制的闡明。

總之，OSAHS的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，OSAHS對(duì)上氣道咽側(cè)壁厚度、頜下脂肪體積的增加有重要的影響。目前對(duì)于腮腺的研究比較少，本文通過(guò)對(duì)腮腺密度的研究推測(cè)OSAHS患者腮腺被脂肪大量浸潤(rùn)，為對(duì)上氣道周圍軟組織密度變化、體積變化等進(jìn)行深入研究提供思路?，F(xiàn)階段由于技術(shù)的限制等客觀原因，未能對(duì)咽旁間隙脂肪浸潤(rùn)情況進(jìn)行研究，存在一定的局限性。

作者貢獻(xiàn)：張博薇進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；彭德昌進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo)、質(zhì)量控制及審校；粟麗、徐蓉、吳緋紅、蘇筱芮及李海軍進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Impact of Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome on the Upper Airway Pharyngeal Wall,Parotid and Fatty Tissue under the Jaw

ZHANGBo-wei,PENGDe-chang*,SULi,XURong,WUFei-hong,SUXiao-rui,LIHai-jun

DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China

*Correspondingauthor:PENGDe-chang，Chiefphysician,Associateprofessor;E-mail：pengdcdoctor@163.com

Objective To investigate the impact of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) on the thickness of upper airway pharyngeal wall,parotid and fatty tissue under the jaw.Methods Fifty-two adult male patients diagnosed with OSAHS by polysomnography(PSG),and 32 normal adult males underwent neck CT scan in The First Affiliated Hospital of Nanchang University from October 2013 to October 2014 were selected as OSAHS group and control group,respectively.Patients with OSAHS(OSAHS group both in sober state and in Muller maneuver) and control group(in sober state) underwent 128-slice multidetector row spiral CT scan of the upper airway,measuring the pharyngeal wall thickness around the retro-soft palate region postlingual region and retroglottal region.Two groups in sober state measured density of parotid and fat volume under jaw.Results In sober state,the thickness of pharyngeal wall in OSAHS group was thicker than control group in all the three regions with statistically significant difference(P<0.05).In sober state,the pharyngeal wall thickness around both soft palate and postlingual regions was significantly thinner than that in Muller maneuver in the OSAHS group(P<0.05).Between two kinds of conditions,Muller maneuver and sober state,pharyngeal wall thickness around retroglottal region in OSAHS group demonstrated no statistically significant difference(P>0.05).The density of bilateral parotids of OSAHS group was lower than that of control group(P<0.05),and the fat volume under the jaw was larger than that of control group(P<0.05).Conclusion The thickness of upper airway pharyngeal wall,fatty tissue under the jaw and fatty infiltration of the parotid have great changes in the onset and development of OSAHS,which is of important significance in the further study of OSAHS′s pathogenesis.

Sleep apnea,obstructive；Upper airways；Pharyngeal；Parotid gland；Underjaw fat tissue；Tomography,X-ray computed

江西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(20132BAB205100)

R 563.8

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.010

2016-05-29；

2016-10-26)

330006江西省南昌市，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科

*通信作者：彭德昌，主任醫(yī)師，副教授；E-mail：pengdcdoctor@163.com