陶僅德，李秋雨，漆 強，曾 鵬，劉 曉，吳貴平

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

磁共振波譜成像、事件相關(guān)電位及腦震蕩后綜合征問卷評分在輕度創(chuàng)傷性腦損傷中的應(yīng)用價值研究

陶僅德1*，李秋雨1，漆 強1，曾 鵬2，劉 曉1，吳貴平2

背景 輕度創(chuàng)傷性腦損傷(mTBI)較常見且其引發(fā)的腦震蕩后綜合征嚴(yán)重困擾著患者的生活，由于其臨床表現(xiàn)相對主觀，相關(guān)輔助檢查陽性率不高，臨床診斷尚存爭議，因此探尋早期診斷、評估預(yù)后的有效檢測手段尤為重要。目的 探討磁共振波譜成像(MRS)、事件相關(guān)電位(P300)及腦震蕩后綜合征問卷(RPQ)評分在mTBI中的應(yīng)用價值。方法 2012年5月—2015年6月選取東莞東華醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的mTBI患者30例為病例組，同期選取于本院體檢健康的志愿者30例為對照組。兩組分別進(jìn)行MRI檢查、P300檢測和RPQ評分，分別測量其大腦的基底核、額葉白質(zhì)、半卵圓中心、胼胝體膝部、胼胝體壓部左側(cè)及其右側(cè)的代謝物〔N-乙酰天冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、膽堿(Cho)〕水平，并記錄病例組患側(cè)、健側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr，對照組左側(cè)、右側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr，記錄兩組P300波幅、P300潛伏期、RPQ評分。結(jié)果 兩組常規(guī)MRI檢查均未見異常，病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)NAA峰較其健側(cè)下降、Cho峰較其健側(cè)升高。對照組基底核、額葉白質(zhì)、半卵圓中心、胼胝體膝部、胼胝體壓部左側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr與右側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病例組基底核、胼胝體膝部、胼胝體壓部患側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)NAA/Cr小于健側(cè)，Cho/Cr大于健側(cè)(P<0.05)。病例組P300波幅小于對照組，P300潛伏期、RPQ評分大于對照組(P<0.05)。病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)的NAA/Cr與P300波幅呈正相關(guān)(r=0.874，P<0.001；r=0.883，P<0.001)，與P300潛伏期(r=-0.813，P<0.001；r=-0.850，P<0.001)、RPQ評分(r=-0.617，P<0.001；r=-0.627，P<0.001)均呈負(fù)相關(guān)；病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)的Cho/Cr與P300波幅均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.862，P<0.001；r=-0.749，P<0.001)，與P300潛伏期(r=0.607，P<0.001；r=0.552，P=0.002)、RPQ評分(r=0.786，P<0.001；r=0.558，P=0.001)均呈正相關(guān)。結(jié)論 MRS能從分子層面反映mTBI患者傷后腦組織的生化及組織代謝的變化情況，P300能客觀地反映mTBI患者的認(rèn)知功能受損情況，RPQ評分能較客觀地反映mTBI患者腦震蕩后綜合征的嚴(yán)重程度，三者結(jié)合在mTBI的早期診斷、評估及預(yù)后中有著重要意義。

腦損傷；磁共振成像；事件相關(guān)電位,P300；腦震蕩后綜合征

陶僅德，李秋雨，漆強，等.磁共振波譜成像、事件相關(guān)電位及腦震蕩后綜合征問卷評分在輕度創(chuàng)傷性腦損傷中的應(yīng)用價值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(6)：731-735.[www.chinagp.net]

TAO J D，LI Q Y，QI Q,et al.Application value of magnetic resonance spectroscopy,event related potential and rivermead post concussion syndrome questionnaire scores in mild traumatic brain injury[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：731-735.

輕度創(chuàng)傷性腦損傷(mTBI)引發(fā)的腦震蕩后綜合征嚴(yán)重困擾著患者的生活，由于其常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)正常，目前臨床診斷尚存在爭議[1]，因此探尋一種能反映其受損情況的有效檢測手段，對mTBI病情的評估及預(yù)后有重要意義[2-3]。氫質(zhì)子磁共振波譜成像(1H-MRS)能從分子層面反映腦組織受損后代謝物的變化，發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)細(xì)微及早期的彌漫性腦損傷。本研究擬通過磁共振波譜成像(MRS)測定mTBI的代謝物〔N-乙酰天冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、膽堿(Cho)〕水平，結(jié)合事件相關(guān)電位(P300)及腦震蕩后綜合征問卷(RPQ)評分進(jìn)行相關(guān)分析，探討其診斷mTBI的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年5月—2015年6月選取東莞東華醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的mTBI患者30例為病例組，其中男21例，女9例；年齡10～50歲，平均年齡(31.8±9.5)歲；受傷原因：車禍傷15例，墜落傷8例，其他創(chuàng)傷7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷史確切；(2)傷后原發(fā)昏迷時間不超過6 h，首診格拉斯哥評分13～15分；(3)常規(guī)CT和MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)典型的軸索損傷征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的多發(fā)傷；(2)有嚴(yán)重的慢性疾??；(3)傷前有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(4)病史資料不完整。同期選取于本院體檢健康的志愿者30例為對照組，其中男21例，女9例；年齡10～50歲，平均年齡(33.2±9.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無創(chuàng)傷史及其他嚴(yán)重疾病史；(2)格拉斯哥評分15分；(3)MRI檢查未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1年有創(chuàng)傷史及其他嚴(yán)重疾病史。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000；t=-0.580，P=0.564)。本研究獲東莞東華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，告知所有研究對象本研究的目的、方法及注意事項并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查 病例組于傷后24 h內(nèi)行MRI檢查，對照組于體檢后24 h內(nèi)行MRI檢查，采用Siemens Verio 3.0 T超導(dǎo)掃描儀，掃描序列為常規(guī)的T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(T2-FLAIR)和1H-MRS，MRS采用多體素CSI SE135序列(TR 1700/TE 135)，選擇感興趣區(qū)(ROI)時盡量避開顱骨、竇腔和腦脊液，ROI大小為10 mm×10 mm×10 mm。由3名主治醫(yī)師職稱以上的影像科醫(yī)師分別采用雙盲的方法研究分析MRI表現(xiàn)，分別測量大腦的基底核、額葉白質(zhì)、半卵圓中心、胼胝體膝部、胼胝體壓部左側(cè)、右側(cè)的代謝物(NAA、Cr、Cho)水平，并記錄病例組患側(cè)、健側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr，對照組左側(cè)、右側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr。

1.2.2 P300檢測 采用丹麥KeyPoint腦電生理儀進(jìn)行P300檢測，電極位置及測定方法參照吳汝洪等[4]和楊濤等[5]的方法。記錄P300波幅、P300潛伏期。

1.2.3 RPQ評分 由2名副高職稱以上神經(jīng)外科醫(yī)師在行MRI檢查當(dāng)日對兩組進(jìn)行RPQ評分，0～14分為正常，>14分為異常，分值越高，表明腦震蕩后綜合征越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1MRI表現(xiàn) 兩組常規(guī)MRI檢查均未見異常，病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)NAA峰較其健側(cè)下降、Cho峰較其健側(cè)升高(見圖1)。

2.2NAA/Cr、Cho/Cr比較 對照組基底核、額葉白質(zhì)、半卵圓中心、胼胝體膝部、胼胝體壓部左側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr與右側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病例組基底核、胼胝體膝部、胼胝體壓部患側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)NAA/Cr小于健側(cè)，Cho/Cr大于健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1、2)。

2.3P300、RPQ評分比較 病例組P300波幅小于對照組，P300潛伏期、RPQ評分大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

注：A～D為同一病例，男，11歲，車禍傷，昏迷>3 h，A、B顯示T2加權(quán)像(T2WI)、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(T2-FLAIR)未見異常，C為右側(cè)半卵圓中心正常的氫質(zhì)子磁共振波譜成像(1H-MRS)圖像，D為左側(cè)半卵圓中心異常的1H-MRS圖像，左側(cè)較右側(cè)的N-乙酰天冬氨酸(NAA)峰下降、膽堿(Cho)峰升高

圖1 MRI檢查結(jié)果

注：NAA=N-乙酰天冬氨酸，Cr=肌酸，Cho=膽堿

表2 病例組患側(cè)、健側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr比較

表3 兩組P300、RPQ評分比較

注：P300=事件相關(guān)電位，RPQ=腦震蕩后綜合征問卷

2.4 相關(guān)性分析 病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)的NAA/Cr與P300波幅均呈正相關(guān)(r=0.874，P<0.001；r=0.883，P<0.001)，與P300潛伏期(r=-0.813，P<0.001；r=-0.850，P<0.001)、RPQ評分(r=-0.617，P<0.001；r=-0.627，P<0.001)均呈負(fù)相關(guān)；病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)的Cho/Cr與P300波幅均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.862，P<0.001；r=-0.749，P<0.001)，與P300潛伏期(r=0.607，P<0.001；r=0.552，P=0.002)、RPQ評分(r=0.786，P<0.001；r=0.558，P=0.001)均呈正相關(guān)。

3 討論

隨著社會、經(jīng)濟(jì)等的迅猛發(fā)展，創(chuàng)傷性顱腦損傷的發(fā)生率逐年升高，其中最常見的mTBI由于臨床表現(xiàn)相對主觀，相關(guān)輔助檢查陽性率不高，生活中常存在責(zé)任爭議等而備受各界學(xué)者的高度關(guān)注[6]。mTBI的臨床表現(xiàn)主要是持久的軀體、認(rèn)知和行為癥狀，典型的癥狀有頭痛、記憶力和注意力下降、眩暈、焦慮、抑郁、失眠、易疲乏、易激惹及對聲光敏感等，嚴(yán)重影響患者的工作、生活。迄今，有關(guān)mTBI的診斷仍依賴患者主觀體驗的真實暴露，目前用于診斷mTBI的輔助檢查主要有：靜態(tài)成像(如常規(guī)CT和MRI)、功能成像〔如擴(kuò)散張量成像(DTI)、MRS等〕、電生理學(xué)測試(如P300)、實驗室標(biāo)志物及神經(jīng)心理學(xué)測試等，但任何一種檢查均有一定的靈敏度和特異度，單一的檢查存在一定的局限[7]。本研究試圖從MRS、P300和RPQ評分3個方面做進(jìn)一步探討。

人和動物研究顯示，mTBI同樣有腦彌漫性軸索損傷[8]；病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)mTBI主要表現(xiàn)為神經(jīng)元和神經(jīng)系統(tǒng)的異常，并無結(jié)構(gòu)性改變[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組常規(guī)MRI檢查均未見異常，病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)NAA峰較其健側(cè)下降、Cho峰較其健側(cè)升高；病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)NAA/Cr小于健側(cè)，Cho/Cr大于健側(cè)；與以往研究結(jié)果一致[10]。因此MRS對mTBI較敏感，能為臨床早期診治、評估預(yù)后提供客觀的依據(jù)。

RPQ從頭痛、頭暈、惡心或嘔吐、怕聲、睡眠障礙、易疲勞、易發(fā)脾氣、心情不好、失落感或煩躁、健忘、注意力不集中、思維遲緩、視物模糊、怕光、復(fù)試、不安16個癥狀對患者進(jìn)行評分。本研究結(jié)果顯示，病例組RPQ評分大于對照組，與以往研究結(jié)果一致[11]。P300波幅及P300潛伏期是反映大腦認(rèn)知功能的常用神經(jīng)電生理檢測指標(biāo)，具有較高的靈敏度。本研究結(jié)果顯示，病例組P300波幅小于對照組，P300潛伏期大于對照組，與以往研究結(jié)果一致[4]。

MRS是基于化學(xué)位移基礎(chǔ)上的功能成像，可提供腦的代謝和生化信息，是按頻率分布的函數(shù)，1H-MRS在腦內(nèi)所能探測到的代謝物主要與三羧酸循環(huán)和能量代謝有關(guān)，1H-MRS譜線主要表現(xiàn)為NAA、Cr、Cho等波峰位置[12]。NAA主要存在于神經(jīng)元中，由線粒體合成，可反映神經(jīng)元和軸索的密度和活性；Cho主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，是細(xì)胞膜和鞘磷脂的標(biāo)志物，可反映神經(jīng)細(xì)胞膜、髓鞘的受損和膠質(zhì)細(xì)胞增生情況；Cr主要存在于神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞中，因其水平在各種病理狀態(tài)下相對穩(wěn)定，故常作為內(nèi)參物來衡量其他代謝物，臨床上常用NAA/Cr、Cho/Cr來反映代謝物的變化情況[13]。本研究結(jié)果顯示，對照組基底核、額葉白質(zhì)、半卵圓中心、胼胝體膝部、胼胝體壓部左側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr與右側(cè)無差異，表明正常生理狀態(tài)下神經(jīng)組織的NAA/Cr、Cho/Cr是相對穩(wěn)定的。病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)NAA/Cr小于健側(cè)，Cho/Cr大于健側(cè)，其原因為當(dāng)病例組患側(cè)的額葉白質(zhì)、半卵圓中心受損時，其軸膜滲透性增加，大量鈣離子內(nèi)流，引發(fā)一系列蛋白水解，酶促級聯(lián)反應(yīng)，線粒體合成NAA減少；同時細(xì)胞膜受損、膠質(zhì)細(xì)胞增生引發(fā)Cho增多。病例組基底核、胼胝體膝部、胼胝體壓部患側(cè)NAA/Cr、Cho/Cr與健側(cè)無差異，說明NAA/Cr、Cho/Cr的改變較少發(fā)生在深部的組織結(jié)構(gòu)(如胼胝體、基體節(jié)等)，僅發(fā)生在淺部的組織結(jié)構(gòu)(如額葉白質(zhì)、半卵圓中心等)，這可能跟受傷部位及受傷較輕有關(guān)。mTBI患者因所受直接暴力相對較弱，神經(jīng)軸索沒有立即發(fā)生不可逆性斷裂，如果在此階段能及早診治，可明顯改善預(yù)后[14]。

本研究結(jié)果顯示，病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)的NAA/Cr與P300波幅均呈正相關(guān)，與P300潛伏期、RPQ評分均呈負(fù)相關(guān)；病例組額葉白質(zhì)、半卵圓中心患側(cè)的Cho/Cr與P300波幅均呈負(fù)相關(guān)，與P300潛伏期、RPQ評分均呈正相關(guān)。說明MRS、P300作為客觀指標(biāo)可彌補RPQ評分主觀性較強的缺點，反過來RPQ評分又可印證MRS、P300的可信度，三者相輔相成，因此臨床上可將這三者結(jié)合起來，為mTBI的早期診治、預(yù)后評估提供客觀的依據(jù)。

由于本研究時間較短、樣本量較少，檢查時間均是傷后24 h內(nèi)且患者的流動性大，未能做進(jìn)一步的縱向研究；此外采用掃描設(shè)備及序列不同得出的數(shù)據(jù)可能也存在一定的差異，本研究采用的是西門子MRI的多體素序列，未在其他機型或序列上進(jìn)行研究，研究結(jié)果可能存在一定的局限?？傊狙芯可写嬖谥T多不足，還需在以后的工作中不斷地研究并完善。

綜上所述，MRS能從分子層面反映mTBI患者傷后腦組織的生化及組織的代謝變化情況，對神經(jīng)組織細(xì)微及早期的損傷較敏感；P300是檢測神經(jīng)功能常用的電生理指標(biāo)，能客觀地反映mTBI患者的認(rèn)知功能受損情況；RPQ評分能從神經(jīng)心理學(xué)方面對患者進(jìn)行評價，較客觀地反映mTBI患者腦震蕩后綜合征的嚴(yán)重程度，這三者在mTBI早期診斷、預(yù)后評估中有著重要的意義。

作者貢獻(xiàn)：陶僅德、李秋雨、漆強、曾鵬、劉曉、吳貴平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集；陶僅德、李秋雨、曾鵬、吳貴平進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學(xué)處理；陶僅德、李秋雨、吳貴平進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；陶僅德撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；陶僅德、李秋雨進(jìn)行英文的修訂；陶僅德負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Application Value of Magnetic Resonance Spectroscopy,Event Related Potential and Rivermead Post Concussion Syndrome Questionnaire Scores in Mild Traumatic Brain Injury

TAOJin-de1*,LIQiu-yu1,QIQiang1,ZENGPeng2,LIUXiao1,WUGui-ping2

1.DepartmentofRadiology,DongguanTungWashHospital,Dongguan523110,China2.DepartmentofNeurosurgery,DongguanTungWashHospital,Dongguan523110,China

Background It is common to see mild traumatic brain injury(mTBI) and emergence of post concussion syndrome seriously troubles the life of patients.Because of relatively subjective clinical manifestations and the not high relevant auxiliary examinations,its current clinical diagnosis remains controversial.It is important to explore the effective detection methods for early diagnosis and prognosis evaluation.Objective To explore the value of magnetic resonance spectroscopy(MRS),event related potentials(P300) and rivermead post concussion symptoms questionnaire(RPQ) score in mTBI.Methods According to the inclusion criteria,30 mTBI patients and 30 healthy volunteers after physical examination in Dongguan Tung Wash Hospital from May 2012 to June 2015 were respectively selected as case group and control group.All the subjects were performed with MRI examination,P300 detection and RPQ scores.The levels of metabolites 〔N-acetylaspartate(NAA),creatine(Cr),choline(Cho)〕 in the left and right side of basal ganglia,white matter of frontal lobe,semioval center,genu of corpus callosum,and splenium of corporis callosum were measured respectively.NAA/Cr and Cho/Cr of affected side and healthy side in the case group,and NAA/Cr and Cho/Cr of left side and right side in the control group,amplitude and latency period of P300 and RPQ score of all subjects were recorded.Results The routine MRI examination in the two groups showed no abnormalities.In case group,NAA peak in affected side of white matter of frontal lobe and semioval center declined and Cho peak increased compared with the healthy side.There was no significant difference in NAA/Cr and Cho/Cr between left side and right side of basal ganglia,white matter of frontal lobe,semioval center,genu of corpus callosum,splenium of corporis callosum in control group(P>0.05);there was no significant difference in NAA/Cr and Cho/Cr between affected side and healthy side of basal ganglia,genu of corpus callosum,splenium of corporis callosum in case group(P>0.05);in case group,NAA/Cr and Cho/Cr in affected side of white matter of frontal lobe and semioval center were lower than and higher than those in the healthy side respectively(P<0.05).Amplitude of P300 of case group was less than that of control group,while latency period of P300 and RPQ score were greater than those of control group(P<0.05).In case group,NAA/Cr in affected side of white matter of frontal lobe and semioval center was positively correlated with amplitude of P300(r=0.874,P<0.001;r=0.883,P<0.001),while negatively correlated with latency period of P300(r=-0.813,P<0.001;r=-0.850,P<0.001) and RPQ score(r=-0.617,P<0.001;r=-0.627,P<0.001);in case group,Cho/Cr in affected side of white matter of frontal lobe and semioval center was negatively correlated with amplitude of P300(r=-0.862,P<0.001;r=-0.749,P<0.001),while positively correlated with latency period of P300(r=0.607,P<0.001;r=0.552,P=0.002) and RPQ score(r=0.786,P<0.001;r=0.558,P=0.001).Conclusion MRS can reflect the changes of the biochemical and tissue metabolism of brain tissues of mTBI patients after trauma from the molecular level.P300 can objectively reflect the impaired condition of cognitive function of mTBI patients.RPQ score can objectively reflect the severity of post concussion syndrome of mTBI patients.The combination of the three is important significance in the early diagnosis,evaluation and prognosis of mTBI.

Brain injuries;Magnetic resonance imaging;Event-related potentials,P300;Post-concussion syndrome

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃一般項目(201210515046251)

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.019

2016-08-17；

2016-11-11)

1.523110 廣東省東莞市，東莞東華醫(yī)院放射科

2.523110 廣東省東莞市，東莞東華醫(yī)院神經(jīng)外科

*通信作者：陶僅德，副主任技師；E-mail：80297309@qq.com

*Correspondingauthor:TAOJin-de,Associatechieftechnician;E-mail:80297309@qq.com