趙 蓉，姜海利，王小新，劉麗恒，鄒麗穎，阮 焱，王 欣

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

胎兒鏡在白化病產(chǎn)前診斷中的臨床應(yīng)用

趙 蓉，姜海利，王小新，劉麗恒，鄒麗穎，阮 焱，王 欣*

背景 白化病產(chǎn)前診斷是圍生醫(yī)學(xué)的一個(gè)難題，胎兒鏡是目前臨床用于白化病產(chǎn)前診斷的重要方法，但操作較復(fù)雜，存在操作失敗、誤診等可能。目的 探討胎兒鏡在白化病產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值、相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)。方法 選擇2009年1月—2015年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科就診的28例孕有白化病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒的孕婦,于孕19～27周，在B超引導(dǎo)下于羊水池最深處應(yīng)用胎兒鏡進(jìn)入羊膜腔，觀察胎兒頭發(fā)顏色，進(jìn)行白化病產(chǎn)前診斷。結(jié)果 28例孕婦均成功接受胎兒鏡檢查。胎兒鏡操作時(shí)間為8～42 min，平均16 min。20例診斷為正常胎兒；8例診斷為白化病胎兒,其流產(chǎn)后病理診斷均明確為白化病胎兒。胎兒鏡在白化病產(chǎn)前診斷中的失敗率及誤診率均為0。結(jié)論 胎兒鏡用于白化病等遺傳性疾病產(chǎn)前診斷,具有快速、準(zhǔn)確、安全等特點(diǎn)，對(duì)于合并羊水少的孕婦可聯(lián)合行羊膜腔灌注，縮短胎兒鏡操作時(shí)間。

胎兒鏡；產(chǎn)前診斷；白化?。谎蛩嘧?/p>

趙蓉，姜海利，王小新，等. 胎兒鏡在胎兒白化病產(chǎn)前診斷中的臨床應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(6)：741-744.[www.chinagp.net]

ZHAO R,JIANG H L,WANG X X,et al.Clinical application of fetoscopy in the prenatal diagnosis of albinism fetuses[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：741-744.

白化病是一種常染色體隱性遺傳性疾病，通過產(chǎn)前診斷預(yù)防白化病患兒出生是可采取的唯一有效干預(yù)措施[1-4]。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與白化病相關(guān)的突變基因多達(dá)12種,其中，最常見的酪氧酸酶(TYR)基因突變方式已超過 100種,并且突變位點(diǎn)具有種族差異性[5-8]。由于白化病致病基因突變位點(diǎn)眾多，目前白化病產(chǎn)前基因診斷開展十分困難。由于我國人種黑發(fā)特征，目前我國對(duì)胎兒白化病的產(chǎn)前診斷方法主要為胎兒鏡檢查，但其對(duì)操作技術(shù)要求高，并且存在操作失敗及誤診等可能[9]。本研究擬通過對(duì)28例白化病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒的胎兒鏡產(chǎn)前診斷資料進(jìn)行分析，總結(jié)其相關(guān)操作技巧及臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2015年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科就診的28例孕有白化病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒的孕婦。其中14例孕婦生育過白化病患兒，8例孕婦本人為白化病患者，4例孕婦其丈夫?yàn)榘谆』颊撸?例孕婦其父母為近親結(jié)婚、其哥哥的子女為白化病患兒，1例孕婦其丈夫母親為白化病患者。所有孕婦在入院前化驗(yàn)肝腎功能及血尿常規(guī),結(jié)果正常，予收入院，擇期行胎兒鏡檢查。胎兒鏡檢查的時(shí)間為孕19～27周。

1.2 研究方法 孕婦腰麻后取平臥位，常規(guī)腹部皮膚消毒，B超下明確胎盤位置及胎兒體位，在B超定位下,盡量避開胎盤,取羊水池最深處為穿刺點(diǎn)，在腹部切一小切口,穿刺套管針經(jīng)過腹壁進(jìn)入羊膜腔,可見羊水溢出，立即置入胎兒鏡(直徑1.7～2.2 mm，長160 mm，型號(hào)Olympups)。在B超引導(dǎo)下尋找胎兒頭部，觀察胎兒頭發(fā)，如為黑色診斷為無白化??；如為白色則診斷為白化病；同時(shí)鏡下拍照確診。對(duì)于羊水偏少的孕婦，可先進(jìn)行羊膜腔灌注，0.9%氯化鈉溶液灌注200～300 ml，擴(kuò)大操作空間，便于觀察胎兒頭發(fā)顏色。檢查完畢后，取出胎兒鏡,口服保胎藥物，觀察宮縮等情況，如無異常第2天出院，出院后密切隨診至妊娠結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 胎兒鏡檢查結(jié)果 本組28例孕婦平均年齡為28.9歲，胎兒鏡操作均成功。胎兒鏡操作時(shí)間為8～42 min，平均16 min，其中1例因孕周為27周,胎兒偏大,操作困難，胎兒鏡進(jìn)入后不易到位,采用羊膜腔灌注后成功觀察到胎兒頭發(fā)顏色；2例胎盤位于前壁,胎兒鏡進(jìn)入時(shí)穿破胎盤邊緣,羊膜腔血染,看不清胎兒頭部，羊膜腔灌注后，成功觀察到胎兒頭發(fā)顏色；3例羊水偏少，羊水指數(shù)6.5～11.0 cm，采用羊膜腔灌注后，進(jìn)行胎兒鏡檢查，均成功觀察到胎兒頭發(fā)顏色。共診斷白化病胎兒3例，占10.7%(見圖1、2)。

2.2 妊娠結(jié)局 3例孕白化病胎兒孕婦經(jīng)與家屬充分商議后，要求引產(chǎn)，其中2例返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院引產(chǎn)，1例于本院引產(chǎn)，引產(chǎn)胎兒經(jīng)病理檢查均證實(shí)為白化病胎兒。25例孕正常胎兒孕婦胎兒鏡檢查后口服保胎藥物3 d后，常規(guī)產(chǎn)檢，妊娠期順利，其中3例孕35～37周早產(chǎn)，22例孕足月分娩，新生兒均存活，為正常胎兒表型。

圖1 胎兒鏡下正常胎兒黑色頭發(fā)

圖2 胎兒鏡下白化病胎兒白色頭發(fā)

3 討論

白化病是一種由單基因突變引起的眼、皮膚、毛發(fā)黑色素缺失的家族遺傳性疾病，是常染色體隱性遺傳病。既往生育過白化病患兒的婦女，其再次妊娠胎兒患白化病的風(fēng)險(xiǎn)為25%。由于白化病的特殊外觀表型，白化病患者及其家庭均承受著巨大的痛苦，孕有白化病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒的孕婦對(duì)進(jìn)行白化病產(chǎn)前診斷具有極其強(qiáng)烈的意愿。

白化病產(chǎn)前診斷的方法包括：胎兒頭皮或皮膚毛囊活檢電鏡診斷、胎兒鏡檢查直接診斷及產(chǎn)前基因診斷。胎兒頭皮或皮膚毛囊活檢屬于有創(chuàng)性操作，技術(shù)要求較高,并且對(duì)于約占50%的非酪氨酸酶缺乏的白化病無法明確診斷，臨床應(yīng)用十分局限。

近年來，國內(nèi)外嘗試對(duì)白化病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷[10-12]。目前發(fā)現(xiàn)至少有12種突變基因與白化病有關(guān),包括:TYR基因、p基因、酪氨酸酶相關(guān)蛋白-1(TYRP-1)基因、MATP基因、OA1基因、ADTB3A基因、HPS1基因、HPS3基因、HPS4基因、HPS5基因、HPS6基因和 CHS1基因，其中，僅TYR基因突變位點(diǎn)就高達(dá)上百種[13-14]。2007年李洪義等[15]首次對(duì) 2例白化病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒進(jìn)行了產(chǎn)前基因診斷，結(jié)果顯示為OCAI基因突變,證明了白化病產(chǎn)前基因診斷的可行性。但是，由于基因突變位點(diǎn)的多變，產(chǎn)前基因診斷存在局限性?，F(xiàn)有的分子遺傳檢測方法,如單鏈構(gòu)象多態(tài)性(SSCP)、變性高效液相(dHPLC)、結(jié)合PCR產(chǎn)物直接測序等對(duì)突變基因的檢出率可達(dá)80%～100%,而同時(shí)檢測到等位基因2個(gè)突變位點(diǎn)的檢出率為55%～85%[16]。如果檢測不到先證者致病性突變基因或僅檢測到1個(gè)突變位點(diǎn)的等位基因,無法實(shí)施產(chǎn)前基因診斷；另外,白化病涉及多個(gè)基因座,由于多個(gè)突變基因的相互作用,胎兒的突變基因型與將來的臨床表型是否符合,需要積累更多的資料闡明。目前國內(nèi)產(chǎn)前基因診斷僅在個(gè)別研究機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行，而且尚不能根據(jù)基因突變來準(zhǔn)確判斷胎兒表型，無法指導(dǎo)臨床決策。

目前我國白化病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒產(chǎn)前診斷的主要手段是胎兒鏡檢查。根據(jù)中國人種黑發(fā)的特征,通過胎兒鏡觀察胎兒頭發(fā)顏色,可直觀診斷胎兒是否患有白化病。但是，白化病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒的胎兒鏡產(chǎn)前診斷檢查存在一定的失敗率、誤診率，本研究通過匯總28例白化病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒的產(chǎn)前診斷資料，總結(jié)相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)如下：(1)選擇羊水池最深處為穿刺進(jìn)入部位，而非胎頭部腹壁。既往文獻(xiàn)報(bào)道，胎兒鏡檢查選擇胎頭附近腹壁進(jìn)入羊膜腔，認(rèn)為便于觀察胎兒頭發(fā)顏色[9]，實(shí)際上，由于胎兒體位不停改變，由胎頭附近穿刺進(jìn)入容易損傷胎兒，并且操作較困難。本研究建議穿刺點(diǎn)選擇羊水池最深處，穿刺方便，并且損傷小，順利進(jìn)入羊膜腔后，在B超引導(dǎo)下將胎兒鏡置于胎兒頭部附近觀察胎兒頭發(fā)顏色，檢查快速、簡便、易操作。(2)對(duì)于胎兒偏大或羊水偏少的孕婦，操作空間小，胎兒鏡檢查不易觀察到胎兒頭發(fā)，可采取0.9%氯化鈉溶液羊膜腔灌注的方法，擴(kuò)大操作空間，協(xié)助胎兒鏡檢查診斷。(3)對(duì)于部分操作過程中因羊水血染無法觀察胎兒頭發(fā)顏色者，用少量0.9%氯化鈉溶液羊膜腔灌注可協(xié)助診斷。(4)既往文獻(xiàn)報(bào)道的誤診主要是由于胎兒鏡檢查時(shí)，在冷光源下胎兒眥毛呈現(xiàn)銀色，容易誤診為白化病患兒[9]。因此，本研究在檢查過程中，明確在胎兒頭皮部位觀察頭發(fā)顏色，避免誤診的發(fā)生。采用胎兒鏡進(jìn)行白化病胎兒產(chǎn)前診斷操作要求較高，既往文獻(xiàn)報(bào)道失敗率為7%、誤診率為3%[9]，本研究在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，采用羊水池最深處進(jìn)針、羊膜腔灌注改善操作空間等方法，檢查成功率為100%；在熟練掌握操作方法的情況下，一般10 min內(nèi)即可明確臨床診斷,可方便、有效地進(jìn)行白化病胎兒的產(chǎn)前診斷。

目前胎兒鏡已在臨床應(yīng)用近半個(gè)世紀(jì),廣泛用于血液系統(tǒng)疾病、遺傳性骨髓肌肉系統(tǒng)疾病、遺傳性皮膚病的產(chǎn)前診斷,同時(shí)還可用于宮內(nèi)治療。但是，胎兒鏡檢查可引起胎盤損傷、羊水漏出、胎兒損傷及羊膜腔感染等并發(fā)癥。通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為通過有利的穿刺部位，可避開胎盤，進(jìn)而避免胎盤損傷、羊水血染等影響，必要時(shí)可進(jìn)行羊膜腔灌注，擴(kuò)大操作空間，便于進(jìn)行檢查，縮短操作時(shí)間，避免宮腔感染。

白化病分類多樣，有嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的眼、皮膚白化病，也有臨床表現(xiàn)輕微的眼白化病等[17-19]。胎兒鏡檢查作為其產(chǎn)前檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，存在流產(chǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)以及失敗、誤診可能。在臨床實(shí)際工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范流程，提高胎兒鏡操作技能及成功率；今后應(yīng)探索性將胎兒鏡檢查和目前還尚在研究階段的白化病基因檢測結(jié)合在一起，按白化病基因檢測分類分型，對(duì)其中具有嚴(yán)重眼皮膚白化病基因的高風(fēng)險(xiǎn)胎兒進(jìn)行胎兒鏡檢查產(chǎn)前診斷，避免過度的有創(chuàng)操作。

作者貢獻(xiàn)：趙蓉進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；姜海利、王小新、劉麗恒、鄒麗穎、阮焱進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；王欣進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Clinical Application of Fetoscopy in the Prenatal Diagnosis of Albinism Fetuses

ZHAORong,JIANGHai-li,WANGXiao-xin,LIULi-heng,ZOULi-ying,RUANYan，WANGXin*

DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

*Correspondingauthor:WANGXin,Chiefphysician;E-mail：wx1501@aliyun.com

Background Prenatal diagnosis of albinism fetuses is a challenge in perinatal medicine.Fetoscopy is an important method to deal with the challenge.However,as the operation is complicated,there is possibility of failed operation and misdiagnosis.Objective To evaluate the value of fetoscopy in prenatal diagnosis of albinism fetuses,and to discuss the clinical experience with fetoscopy and to investigate the techniques for operative fetoscopy.Methods Twenty-eight pregnant women with high risk of albinism fetuses visited the Department of Obstetrics,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Capital Medical University from January 2009 to June 2015 were selected as the subjects of this study.During 19 to 27 gestational weeks,all of them underwent fetoscopy for prenatal diagnosis of albinism fetuses via observing the hair color on the fetal head with putting the fetoscope into the deepest place of amniotic cavity under the guidance of B-ultrasound.Results All the 28 pregnant women completed fetoscopy smoothly.The duration of fetoscopy ranged from 8-42 min,with an average time of 16 min.20 were diagnosed with normal fetuses,but 8 with albinism fetuses.The diagnosis of albinism fetuses with fetoscopy was confirmed by the pathological examination of the aborted foetuses′ tissues,which showed that both the mistake diagnostic rate and failure rate of fetoscopy for prenatal diagnosis of albinism fetuses was 0.Conclusion The fetoscopy is rapid,accurate,and safe in the prenatal diagnosis of albinism fetuses and other genetic diseases.For pregnant women with oligohydramnios,amnioinfusion given to them during the fetoscopy can shorten the duration of examination.

Fetoscopes；Prenatal diagnosis;Albinism;Aamniotic fluid perfusion

R 758.41

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.021

2016-09-10；

2016-12-20)

100026北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科

*通信作者：王欣，主任醫(yī)師；E-mail：wx1501@aliyun.com