尼燕

【摘 要】 隨著全民醫(yī)療保險的逐步開展和完善，醫(yī)療保險費用持續(xù)、快速、過度增長，總額預(yù)付制應(yīng)運而生，但在各級醫(yī)院試點推廣和應(yīng)用中，各種問題隨之而來。河南省某三甲醫(yī)院通過文獻研究、深入訪談、現(xiàn)場調(diào)查等方法，自行開發(fā)、建立了一整套基本醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控機制，使醫(yī)保（新農(nóng)合）政策與院內(nèi)HIS系統(tǒng)相結(jié)合，通過近幾年的應(yīng)用，該系統(tǒng)基本實現(xiàn)了預(yù)期目標，贏得了患者和社會各界的認可。引入DRGs等管理評價分析工具，進一步完善了醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控機制，為有效控制較快增長的醫(yī)保費用、提高醫(yī)保（新農(nóng)合）管理工作效率提供了參考。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保； 新農(nóng)合； 費用管控； 信息預(yù)警

【中圖分類號】 F230 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0002-06

一、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用信息化管控的現(xiàn)實需要

河南省某三甲醫(yī)院是大型綜合性醫(yī)院，也是河南省衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的龍頭單位，即時結(jié)報的醫(yī)保（新農(nóng)合）患者占70%以上，各項醫(yī)保（新農(nóng)合）政策都在該醫(yī)院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用信息化管控研究，為落實好醫(yī)保（新農(nóng)合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的制定、調(diào)整提供了參考，具有指標性意義。

該院應(yīng)用信息系統(tǒng)、統(tǒng)計學、對比分析等方法，從新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術(shù)分級、醫(yī)療安全與質(zhì)量、新農(nóng)合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫(yī)院相關(guān)病區(qū)，三級醫(yī)師組醫(yī)藥費用增長的合理及不合理因素[ 2 ]，同時研發(fā)了一套實用、便捷、科學的醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)，并應(yīng)用到醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)中。

本項研究填補了河南省乃至國內(nèi)醫(yī)保（新農(nóng)合）管理領(lǐng)域進行醫(yī)藥費用系統(tǒng)控制的空白，其推廣意義有以下方面：

（1）各醫(yī)院應(yīng)加強信息化建設(shè)，充分發(fā)揮信息化管控的優(yōu)勢，指導臨床醫(yī)師了解政策、落實政策，同時便于醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門等做好各項控費指標的監(jiān)控、預(yù)警、統(tǒng)計分析工作[ 3 ]。

（2）醫(yī)保（新農(nóng)合）工作作為醫(yī)院全局性的工作，院領(lǐng)導應(yīng)當發(fā)揮檢查監(jiān)控、通報分析、考核干預(yù)等作用，實現(xiàn)制度化、經(jīng)常化、規(guī)范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫(yī)保（新農(nóng)合）工作全院一盤棋的健康局面。

（3）醫(yī)保辦（農(nóng)合辦）要拓展職能，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，經(jīng)常征詢臨床意見和建議，減少對立，增進和諧，與臨床科室協(xié)同做好醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)工作。

（4）從理論與實踐相結(jié)合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實可行的解決對策與建議，為支付制度改革的順利實施提供數(shù)據(jù)支撐和措施支持。

（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫(yī)療發(fā)展水平，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點和最佳結(jié)合點[ 4 ]。

（6）建立績效考核方案及費用分擔機制，設(shè)計符合市場規(guī)律的醫(yī)院經(jīng)濟運行機制。

達到鞏固完善醫(yī)保（新農(nóng)合）制度，增進基金使用效益目的，有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲。

二、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控信息化案例分析

（一）完善醫(yī)保（新農(nóng)合）費用信息預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)

首先，河南省某醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，臨床醫(yī)師診治患者的任務(wù)繁重，治療責任重大，不可能時時監(jiān)控醫(yī)療保險的費用，所以臨床科室在為醫(yī)保（新農(nóng)合）患者開具醫(yī)囑時，應(yīng)用該系統(tǒng)可以適時看到每項診療項目及藥物的報銷比例、限制使用范圍等；其次，評價費用控制情況的指標為次均費用和目錄外藥品比例，針對這一情況，該醫(yī)院在HIS系統(tǒng)中特意加入了科室“新農(nóng)合次均費用、預(yù)分醫(yī)保費用額度、目錄外藥品比例超標、超限制藥品”等預(yù)警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫(yī)?；ㄙM情況，還可以查詢病區(qū)、三級醫(yī)師組和醫(yī)師住院新農(nóng)合次均費用、目錄外藥品比例、省醫(yī)保統(tǒng)籌額度使用及結(jié)余情況[ 5 ]。同時，政策宣傳上以電子信息化的形式進行政策告知，支撐了政策制度的較好落實。這些措施由以前的事后監(jiān)督和處罰，改為事中執(zhí)行和控制，對部分過度醫(yī)療行為進行了約束，起到了預(yù)防的效果。一是可以更好地幫助醫(yī)生避免過度醫(yī)療，二是方便了院領(lǐng)導適時監(jiān)控，三是可以使臨床醫(yī)師養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)習慣、規(guī)范醫(yī)療行為，從而提升醫(yī)院的可信任度和社會責任感，更好地走可持續(xù)發(fā)展道路[ 6 ]。

（二）建立醫(yī)保（新農(nóng)合）控費分析、通報、反饋及考核制度

根據(jù)河南省衛(wèi)計委和省直醫(yī)保對醫(yī)院次均醫(yī)療費用增長率、目錄外藥品比例的要求以及統(tǒng)籌費用預(yù)分額度，結(jié)合各病區(qū)的次均費用、統(tǒng)籌費用使用歷史數(shù)據(jù)及相關(guān)影響因素，該院為115個病區(qū)制定了2014年度參合患者次均費用額度、目錄外藥品比例及省直醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌費用預(yù)分額度[ 7 ]，并將此作為院周會通報、分析和考核病區(qū)的基本依據(jù)之一。將患者次均費用列為各病區(qū)的績效考核指標之一，據(jù)此進行次均費用考核，并與病區(qū)績效掛鉤，以期達到費用控制效果。初步提出了醫(yī)保（新農(nóng)合）管理和服務(wù)信息需求研究報告，并根據(jù)醫(yī)保（新農(nóng)合）政策變化增加新的需求。績效考核權(quán)重如表1所示。

三、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控信息系統(tǒng)的應(yīng)用評價

醫(yī)保（新農(nóng)合）費用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機制的建立和應(yīng)用是一個系統(tǒng)工程，達到了預(yù)期目標，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療衛(wèi)生工作的主管部門，也是新醫(yī)改的倡導者和督導者，其工作主旨之一是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為、減輕患者經(jīng)濟負擔[ 9 ]。醫(yī)?？傤~預(yù)付制度、新農(nóng)合“雙指標控制”等支付方式改革目標與之相契合。醫(yī)療機構(gòu)為了完成支付方式改革目標，主動控制成本，創(chuàng)新控費舉措，降低醫(yī)療費用，提高患者的實際報銷補償率[ 10-11 ]。醫(yī)保（新農(nóng)合）應(yīng)用費用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機制，從而實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)控費意識從“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變，無疑是對衛(wèi)生和人社行政部門工作的積極響應(yīng)和有力支持。

醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)在一定程度上代替衛(wèi)生行政部門管理，確保醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫(yī)保（新農(nóng)合）費用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機制，能有效降低住院患者醫(yī)藥費用負擔，在新農(nóng)合基金總量一定的情況下，降低醫(yī)療費用的同時提高了住院患者的實際補償水平，提升了社會效益。

據(jù)河南省新農(nóng)合即時結(jié)報監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)，2014年度，該院新農(nóng)合即時結(jié)報住院參合患者次均費用增長率為2.5%（省新農(nóng)合管理中心統(tǒng)計含非即時結(jié)報，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農(nóng)合管理中心基本一致），均在規(guī)定的控制指標以內(nèi)；實際補償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫(yī)藥費用構(gòu)成方面看，藥品費用和衛(wèi)生耗材費用占總費用的比例均較2013年度有所降低。從新農(nóng)合運行數(shù)據(jù)看，次均費用增長率控制在規(guī)定范圍，目錄外藥品的應(yīng)用也較為合理，新農(nóng)合信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達到了預(yù)期目標，近年次均費增幅如圖1所示。

從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報銷目錄的藥費占比）都控制在5%以內(nèi)，相較于2012年、2013年有了較大的進步。目錄外藥品比例的降低順應(yīng)了醫(yī)保改革的大趨勢，有效地維護了患者的切身利益，提升了醫(yī)?；鸬倪\行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調(diào)至4.86%，穩(wěn)定控制在5%以內(nèi)。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫(yī)?？刭M的效果，通過對醫(yī)保費用預(yù)警的有效干預(yù)，目錄外藥品比例得到了有效控制。

從圖3實際補償率（即患者實際得到報銷補償?shù)尼t(yī)藥費用比率）對比圖中可以看出，2013年的實際補償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩(wěn)定。實際補償率的高低直觀反映了患者得到的補償情況，從數(shù)據(jù)上看，接近40%的實際補償率與新農(nóng)合的基礎(chǔ)報銷45%的比例基本保持一致，從此點可以看出治療費用基本控制在報銷范圍內(nèi)。

從圖4和圖5可以看出，新農(nóng)合住院人次和住院費用每年都有增長，這是由于該院是一個全省綜合性大醫(yī)院，不斷提高業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平、開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)和疑難危重癥的救治能力，確保醫(yī)療安全和質(zhì)量，吸引了更多患者前來就醫(yī)。功能定位是醫(yī)改分級診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級甲等醫(yī)院的基本追求。近年來該院還對規(guī)模擴張進行了適度控制，讓常見病、多發(fā)病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫(yī)保額度的使用以及次均費用的增長。綜合起來主要有：床位的增加、床位費的增長及服務(wù)人群的變化；設(shè)備的使用、新學科的設(shè)立、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展等，這也是考慮專業(yè)病區(qū)次均費用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設(shè)施配置較好的特需病房。

以上都是醫(yī)保額度分配和次均費用額度分配、目錄外藥品比例指標制定等應(yīng)考慮的合理因素，對于醫(yī)?？刭M結(jié)果并不影響。

雖然如此，仍有一些不合理的增長，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應(yīng)用高端檢查、無適應(yīng)癥檢查等；高端進口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時間過長、術(shù)前住院日較長等，這既有醫(yī)生個人的因素，也有醫(yī)院輔助檢查、手術(shù)安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農(nóng)村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費，包括無醫(yī)囑收費、套編碼收費、多收費等；藥占比指標的不科學考核；住院標準比較低等。

醫(yī)院針對這些不合理因素進行了整改，主要措施包括：

（1）科學合理地制定和動態(tài)調(diào)整各專業(yè)病區(qū)平均住院日指標、藥占比指標等并將其納入績效考核指標，強化醫(yī)師的平均住院日意識，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。

（2）醫(yī)務(wù)、藥學、財務(wù)、醫(yī)保、護理、采供等部門建立聯(lián)動監(jiān)管機制，做好日常監(jiān)督管理，并建立激勵規(guī)范醫(yī)療的制度。

（3）采取內(nèi)部激勵措施，引導臨床科室落實農(nóng)村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。

（4）積極配合醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機構(gòu)做好日常自查、專項檢查、突擊檢查等工作，促進醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）的管理上臺階[ 14 ]。

（5）衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院要淡化藥占比指標，醫(yī)保（新農(nóng)合）管理經(jīng)辦機構(gòu)要進一步細化監(jiān)管，同時盡可能做到以理服人、以規(guī)檢查、依法監(jiān)管。

（6）嚴格把握出入院標準，拒收不符合住院標準患者，杜絕體檢性住院，切實維護醫(yī)保（新農(nóng)合）基金的合理使用[ 15 ]。

雖然以上有針對性的整改已經(jīng)在進行，但這是一項長久的工作，仍需要時間來檢驗其效果。

從圖6統(tǒng)籌費用對比可以看出2012年至2015年的統(tǒng)籌費用每年都在增長，與醫(yī)院人次、住院費用的增長保持同步，增長幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數(shù)據(jù)可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫(yī)院響應(yīng)國家分級診療政策，實施了“互聯(lián)智慧分級診療建設(shè)”項目，通過網(wǎng)絡(luò)互通等建設(shè)幫扶縣（區(qū)）市醫(yī)院，把常見病留在基層有關(guān)，目前該院已與全省111個縣（區(qū)）對接。

從圖7平均住院日對比中可以看出，2012—2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫(yī)院住院人次與住院費用的增長而大幅增長，有效合理地控制在一定范圍內(nèi)，提高了醫(yī)療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現(xiàn)。

從圖8醫(yī)?？劭罱痤~對比圖中可以看出，近幾年的省醫(yī)?？劭罱痤~持續(xù)下降，2012年扣款最多，達400萬元，這與支付制度改革第一年有關(guān)，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費用偏高所致；2013年的217萬元是由于費用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費、合理施治、合理用藥，使得不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省醫(yī)保中心對臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費用較上年降低50%，說明經(jīng)過一年多的費用預(yù)警提醒，醫(yī)生已經(jīng)習慣于依賴該系統(tǒng)，進一步控制了不合理費用。

從圖9新農(nóng)合扣款率對比圖可以看出，近5年的新農(nóng)合扣款金額持續(xù)下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費用管控系統(tǒng)上線，醫(yī)生高度重視并配合信息預(yù)警提示，合理控費、規(guī)范用藥，不合理醫(yī)療行為明顯得到控制，省農(nóng)合中心對臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費用較2012年顯著降低，說明經(jīng)過兩年多的費用預(yù)警系統(tǒng)不斷提醒，醫(yī)生診治行為更加符合規(guī)范，將不合理的費用明顯控制，0.11%的統(tǒng)籌費用扣款率遠遠低于同級同類醫(yī)院，醫(yī)生承擔的經(jīng)濟損失和醫(yī)療糾紛風險明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫(yī)院社會形象得以進一步提升。

醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是新農(nóng)合支付方式改革的執(zhí)行者，不同的支付方式對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵作用，直接關(guān)系到其經(jīng)濟利益。新農(nóng)合支付方式改革讓醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)藥費用標準，使醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用透明化，醫(yī)務(wù)行為受到明顯制約，因此，只有打破技術(shù)壟斷、引入競爭機制才能促使醫(yī)療機構(gòu)積極主動參與新農(nóng)合支付方式改革。

河南省某三甲醫(yī)院的控費舉措獲得了良好的社會反響。近年來，該院堅持響應(yīng)互聯(lián)智慧分級診療，努力調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動搖，同時，堅決采取措施控制醫(yī)療費用不合理增長，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農(nóng)合轉(zhuǎn)診政策對于轉(zhuǎn)診作了較大限制，但該院新農(nóng)合住院即時結(jié)報人次仍有一定程度的增長（2015年較2014年增長8.88%）。

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫(yī)藥費用的“操盤手”也是控費“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫(yī)療機構(gòu)的同時，也制約了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保（新農(nóng)合）支付方式改革中的費用標準及醫(yī)療行為違規(guī)后，醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)要對醫(yī)療機構(gòu)進行處罰，但處罰的最終責任人為超限和違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員。目前，醫(yī)保政策對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“三保”診療項目規(guī)范、標準及報銷補償不統(tǒng)一，給醫(yī)務(wù)人員在日常工作中帶來混淆。醫(yī)保（新農(nóng)合）費用預(yù)警、監(jiān)控、干預(yù)機制在日常工作中適時提示、預(yù)警，方便了醫(yī)務(wù)工作者的同時減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫(yī)保（新農(nóng)合）基金，并強化了醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)則意識、控費意識和為患者服務(wù)的意識。與此同時，還提高了臨床醫(yī)護人員對醫(yī)保（新農(nóng)合）政策的執(zhí)行力。通過制度管控和信息預(yù)警系統(tǒng)干預(yù)，為臨床醫(yī)師做好控費工作提供了政策依據(jù)和明確指標，適時提醒和警示臨床醫(yī)師執(zhí)行政策，提高了臨床醫(yī)師的控費意識和醫(yī)保（新農(nóng)合）規(guī)范意識，做到了事前、事中、事后的全過程管控。

四、醫(yī)保（新農(nóng)合）醫(yī)藥費用管控信息系統(tǒng)應(yīng)用總結(jié)

（一）醫(yī)保（新農(nóng)合）控費指標完成較為理想

新農(nóng)合次均費用控制及目錄外藥品比例指標方面：醫(yī)院整體指標控制效果明顯，絕大多數(shù)月份兩個指標均在規(guī)定標準以下，2014年新農(nóng)合次均費用增長率為2.5%（2011年、2012年次均費用增長率均在13%以上），同比增長率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實際補償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫(yī)保預(yù)分額度完成方面：實際完成統(tǒng)籌金額超預(yù)分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費用同比下降1.1%。

（二）起到了行業(yè)引領(lǐng)帶動作用

制度管控和費用信息預(yù)警為兄弟醫(yī)院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽、新鄉(xiāng)等數(shù)十家市級、縣級醫(yī)院前來河南省某三甲醫(yī)院參觀學習交流。河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦也派人到該醫(yī)院參觀學習，互相交流切磋，借鑒有益經(jīng)驗，充實完善信息功能設(shè)置。

（三）醫(yī)?？刭M應(yīng)從醫(yī)院主動做起

分級診療模式的重建、鼓勵和支持非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的政策使得公立醫(yī)院面臨的行業(yè)競爭日趨激烈[ 18 ]，為了進一步適應(yīng)新醫(yī)改以及日趨激烈的醫(yī)療市場競爭，醫(yī)院必須不斷自我發(fā)展和完善。隨著我國社會醫(yī)療保險制度的全面推行，醫(yī)療保險正對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院以及老百姓產(chǎn)生深遠而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫(yī)院改革[ 19 ]。在新醫(yī)改和支付方式改革的形勢下，河南省某三甲醫(yī)院近年來在新農(nóng)合管理服務(wù)工作及落實支付方式改革要求方面做了一定的探索和創(chuàng)新，收到了一定的成效，積累了一定的經(jīng)驗。

（四）應(yīng)做到從高處謀劃，各部門協(xié)調(diào)共進

醫(yī)院主要領(lǐng)導支持是前提，資金支持是基礎(chǔ)，強制指令是措施，強力后盾是保障。醫(yī)保（新農(nóng)合）科、醫(yī)務(wù)處、信息中心、財務(wù)處、藥學部等管理部門有機合作、責任共擔（切忌相互推責）是關(guān)鍵[ 20 ]。醫(yī)院醫(yī)保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實可行、針對性較強的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實相關(guān)要求。臨床部門認可并切實執(zhí)行規(guī)則要求是目標。醫(yī)院的領(lǐng)導層做好支持和指導，并通過醫(yī)保部門做好政策宣傳、服務(wù)、引導，同時，采取積極的監(jiān)管和考核干預(yù)措施，督促臨床切實落實控費要求，樹立良好服務(wù)形象，不辜負參保（參合）患者正當期望，提高競爭力。

隨著我國綜合實力的增強，人們對醫(yī)療水平及醫(yī)療人員的綜合素質(zhì)提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫(yī)院醫(yī)保（新農(nóng)合）費用監(jiān)控、預(yù)警、干預(yù)機制取得了良好成效，新農(nóng)合次均費用增長幅度及增長速度明顯放緩，目錄外藥品比例達標，實際補償率提高，醫(yī)院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫(yī)保額度使用也在合理可接受的范圍內(nèi)。醫(yī)保（新農(nóng)合）信息監(jiān)控和預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用達到了預(yù)期目標，贏得了參保（參合）患者和社會各界的認可，在2016年9月國家衛(wèi)計委的調(diào)研中得到了充分肯定并加以推廣?！?

【參考文獻】

[1] 姜楓，張榮欣，楊曉娜，等.河南省新農(nóng)合不同支付方式參合農(nóng)民滿意度調(diào)查[J].衛(wèi)生軟科學，2012，26（1）：12-14.

[2] 江鴻，梅文華，夏蘇建.醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)院管理的影響與對策研究[J].中國社會醫(yī)學雜志，2014，31（1）：6-8.

[3] 趙要軍.河南省支付制度改革對醫(yī)保、醫(yī)療管理行為的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015（12）：31-36.

[4] 祝敏燕.當前醫(yī)保費用結(jié)算方式對醫(yī)院經(jīng)濟效益的影響研究[J].企業(yè)改革與管理，2014（17）：123-124.

[5] 李玲.新醫(yī)改的進展評述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（1）：5-9.

[6] 李萬華，張艷芳.在新形勢下醫(yī)療機構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作[J].中華全科醫(yī)學，2012，10（11）：1800-1802.

[7] 胡月，冷明祥，黃曉光，等.對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革的思考[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（2）：42-44.

[8] 符桂林，符向陽.不同種支付方式對醫(yī)療費用的影響分析[J].衛(wèi)生軟科學，2014，28（9）：560-562.

[9] 張嵐，郭文博，李元峰，等.三種醫(yī)療保障制度對定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式現(xiàn)狀研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（4）：139-141.

[10] 王巒，荊麗梅，梁鴻，等.醫(yī)保支付方式影響醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行的機理探討[C]//中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會第十五次學術(shù)年會，2012：39-42.

[11] 姜關(guān)亮，柴萍，趙江.醫(yī)療保險基金支付方式對醫(yī)院管理的影響[J].中外健康文摘：醫(yī)藥月刊，2008：163-164.

[12] 余廉，龐玉芳，肖文璧.醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院影響的研究綜述[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2014（28）：36-39.

[13] 劉曉婷，惠文.省級公立醫(yī)院補償機制改革對醫(yī)?；鹬С龊蛡€人負擔的影響[J].公共行政評論，2015（5）：30-49.

[14] 薛綱.醫(yī)療保險制度改革后對醫(yī)院的影響及其對策[C]//第二十四屆航天醫(yī)學年會暨第七屆航天護理年會論文匯編，2008：56-58.

[15] 李曉平，余艷紅，許崇偉.大型公立醫(yī)院如何適應(yīng)新醫(yī)改下的醫(yī)保改革[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30（11）：63-64.

[16] 胡迪.重慶醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)督效能顯著[J].中國醫(yī)療保險，2014（9）：72.

[17] 陳真，秦偉，徐緒堪，等.大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測和預(yù)警模型構(gòu)建[J].江蘇商論，2014（20）：101-103.

[18] 江海林.基于信息系統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)保管理開發(fā)與建議[J].中國醫(yī)療保險，2014（5）：53-55.

[19] 邢芳，丁亞群.公立醫(yī)院成本管理問題探討[J].會計之友，2015（20）：91-93.

[20] 劉濤.醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)[J].數(shù)字技術(shù)與應(yīng)用，2012（5）：132.

[21] 聞嵐，張博見，范艷存.新《醫(yī)院會計制度》執(zhí)行現(xiàn)狀分析[J].會計之友，2015（20）：83-85.