徐蕾+于文廣

【摘 要】目的：探討社區(qū)醫(yī)師健康教育和關節(jié)功能鍛煉干預，對強直性脊柱炎患者脊柱活動功能和生活質量的影響。方法：將72例強直性脊柱炎患者隨機分為治療組和對照組，每組36例。對照組應用雙氯芬酸鈉緩釋片、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和仙靈骨葆治療；治療組在對照組藥物治療基礎上，接受社區(qū)醫(yī)師健康教育和關節(jié)功能鍛煉干預。2組均治療干預6個月。比較治療前后2組觀察指標變化情況。結果：治療后，治療組枕墻距、指地距和胸廓活動度、抑郁自評量表和焦慮自評量表標準分值均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結論：社區(qū)醫(yī)師對強直性脊柱炎患者進行健康教育和關節(jié)功能鍛煉干預，能改善脊柱和胸廓的活動度，減緩畸形發(fā)生；減輕抑郁和焦慮狀態(tài)，提高生活質量。

【關鍵詞】 脊柱炎，強直性；健康教育；關節(jié)功能鍛煉；社區(qū)醫(yī)師；干預強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種侵犯脊柱、骶髂和髖等關節(jié)的慢性中樞性、進行性炎癥疾病。青壯年男性多發(fā)，病情經數(shù)月或數(shù)年發(fā)展，脊柱關節(jié)逐漸出現(xiàn)活動障礙、強直而殘疾，并伴有恐懼、焦慮和抑郁等心理變化。筆者對

36例AS患者應用藥物治療的同時，由社區(qū)醫(yī)師進行健康教育和關節(jié)功能鍛煉干預，觀察對患者脊柱、胸廓活動功能和生活質量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年3月至2015年12月在海陽市第三人民醫(yī)院就診的肝腎虧虛、陰血不足、寒濕阻絡的AS患者72例，按就醫(yī)順序采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組36例。治療組男33例，女3例；年齡17～37歲，平均（25.12±

6.63）歲；病程1～10年，平均（3.91±1.80）年。

對照組男32例，女4例；年齡18～37歲，平均（25.62±6.82）歲；病程1～11年，平均（3.81±1.72）年。

2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 按照美國風濕病學會（ACR）修訂的紐約標準進行診斷[1]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②同意接受社區(qū)干預。

1.4 排除標準 ①腰部勞動強度大者；②久坐者；③晚期脊柱強直者。

2 方 法

2.1 治療及干預方法 對照組應用雙氯芬酸鈉緩釋片[國藥集團致君（深圳）坪山制藥有限公司，國藥準字H10970209]，每晚飯后服用0.1 g；柳氮磺吡啶腸溶片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020557），每日2次，每次1.0 g；甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022674），每周1次，每次10 mg；仙靈骨葆膠囊[國藥集團同濟堂（貴州）制藥有限公司，國藥準字Z20025337]，每日2次，每次1.5 g。連續(xù)治療6個月。治療組在對照組藥物治療基礎上，在社區(qū)全程接受社區(qū)醫(yī)師的健康教育和關節(jié)功能鍛煉干預；社區(qū)干預要求患者每周1次到社區(qū)衛(wèi)生站接受社區(qū)醫(yī)師的干預或社區(qū)醫(yī)師每周1次到患者家里進行隨訪干預，內容包括對患者進行健康教育，關節(jié)功能鍛煉指導，督促和鼓勵患者進行治療鍛煉等，并建立疾病檔案；治療干預6個月。

2.2 干預內容

2.2.1 健康教育 講解AS的發(fā)生、發(fā)展、治療和預后，讓患者了解AS病情發(fā)展緩慢，治療時間長，藥物對胃腸道和肝腎功能有影響，講明定時檢測藥物副作應和及時處理的重要性。鼓勵患者臥床休息取仰臥位，睡硬板床。避免感冒、勞累、外傷、受涼受潮和不良情緒刺激。社區(qū)醫(yī)師經常與患者溝通，細心解答患者提出的問題，掌握患者的心理活動，及時進行教育疏導。每周給予1次心理支持，提高心理素質。鼓勵患者保持樂觀精神，解除思想負擔，樹立長期治療信心。與患者家屬溝通，督促家屬幫助患者樹立與疾病抗爭的信心，積極配合治療，提高遵醫(yī)率。采用抑郁自評量表（SDS）[2]和焦慮自評量表（SAS）[2]評分，> 50分者應用氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥有限公司，批準文號H20130126），每日早晨及中午各1片。

2.2.2 功能鍛煉 根據(jù)病情制定鍛煉計劃，堅持每日早、中、晚各1次功能鍛煉。①頸椎鍛煉。左右轉動頭部20次；頸部先盡量前屈，然后盡量后

仰，重復20次；頭部盡量向右肩靠，再盡量向左肩靠，重復20次。②胸廓鍛煉。做深呼吸氣運動20次；擴胸運動，向前平舉雙臂，然后雙臂水平向后打開呈180°，復原，重復20次。③胸腰椎鍛煉。底板運動：仰臥在底板上，屈膝，雙足著地，盡量抬高臀部，堅持5 s，然后慢慢放下，重復20次。體側運動：雙腳分開同肩寬，左手掐腰，右上肢向上盡量伸直，掌心向內，軀干盡量向左側彎，復原，重復20次，左側同。體轉運動：雙腳分開同肩寬，兩上肢屈肘平端于胸前，向右后轉體2次，再向左后轉體2次，動作要有彈性，重復20次。④胯部鍛煉。雙腳分開同肩寬，雙手掐腰，胯部向右、向左旋轉各20次。

2.3 觀察指標

2.3.1 脊柱、胸廓活動指標 觀察2組治療前后枕墻距、指地距和胸廓活動度[3]的變化。

2.3.2 心理狀態(tài)指標 采用SDS和SAS標準評分，2組患者治療前后按填寫說明要求自行填寫，由心理測評師完成測評，觀察2組治療前后分值

變化。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 2組治療前后脊柱、胸廓活動指標比較 治療后，治療組枕墻距、指地距和胸廓活動度優(yōu)于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組治療前后SDS、SAS標準分比較 治療后，治療組SDS、SAS標準分優(yōu)于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

4 討 論

AS隨著病情進展，椎間韌帶鈣化，椎旁肌肉疼痛，脊柱和胸廓活動度逐漸減小，女性患者易累及外周關節(jié)[4]，患者并存在著焦慮、抑郁、恐懼等心理問題[5]，其發(fā)生原因多方面，筆者認為：①本病的確診對患者產生較大心理應激反應，出現(xiàn)緊張、害怕、心神不定、情緒低落等。②本病發(fā)展呈持續(xù)性，逐漸累及脊柱及髖關節(jié)，導致脊柱強直而活動受限，尤其在夜間脊柱關節(jié)疼痛較重，難以忍受，給患者帶來較大的心理負擔。③本病病程長，見效慢，長期用藥，患者對治療產生疑慮，經濟條件差的還擔憂治療費用問題。④本病多發(fā)于青少年，疾病對患者理想產生影響，對未來失去信心，成婚年齡的患者對婚姻產生憂慮。⑤疾病導致患者在社會活動、工作、交際和就業(yè)中受到一定限制，產生自卑感等。這眾多因素超出患者心理應激承受力，發(fā)生情緒反應，出現(xiàn)焦慮、孤獨、失望和悲觀等，甚至有的自暴自棄。

緩解臨床癥狀，減緩病情進展，減輕致殘程度，改善生活質量是治療AS的目的；非藥物和藥物聯(lián)合治療是目前最佳方法，對患者進行宣教是非藥物治療的必要部分，教育對患者整體健康、積極性和功能狀態(tài)有良好影響，并降低常規(guī)治療費用[6]。檢索國內外數(shù)據(jù)庫提示，甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶治療AS均有較好的臨床緩解率[7]。中醫(yī)藥療法多種多樣，副作用小，療效確切[8]，仙靈骨葆膠囊由淫羊藿、續(xù)斷、補骨脂、地黃、丹參等組成，具有溫陽壯骨、通絡止痛作用，其機制與抗炎鎮(zhèn)痛以及減少脊柱骨丟失等有關[9]。運動療法能恢復或改善關節(jié)功能障礙，多項研究證實，在藥物控制病情基礎上，運動療法在AS關節(jié)功能影響中起到至關重要作用[10]，并具有調節(jié)免疫，消除關節(jié)炎癥，延緩病程進展等作用[11]。魏艷林等[12]報道，運動療法聯(lián)合重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白治療AS較單獨應用該藥物治療，在活動度和患者生活質量方面均有顯著療效，對脊柱活動度和胸廓活動度及機體功能改善更顯著。

在評價AS病情指標中，C-反應蛋白和紅細胞沉降率是較理想的評價病情活動度的指標[13]。而測量枕墻距、指地距和胸廓活動度能使患者和醫(yī)師比較簡潔、直觀地觀察脊柱關節(jié)的活動情況。SDS、SAS使用簡便，能有效評定患者焦慮和抑郁的主觀感受。

臨床醫(yī)師日常工作繁忙，對患者進行干預治療較少，社區(qū)醫(yī)師與管轄社區(qū)的服務對象接觸機會多，有條件進行干預，讓患者了解疾病知識，提高認知行為，樹立良好心態(tài)，指導關節(jié)功能鍛煉，并進行督促和監(jiān)督。結果表明，社區(qū)干預能有效改善脊柱活動度，減緩強直發(fā)生，改善患者抑郁、焦慮等，提高生活質量。尤其對早期患者，合理功能鍛煉對防止病情發(fā)展和減輕脊柱畸形有重要作用[14]。

筆者的體會是：①社區(qū)醫(yī)師服務于社區(qū)，與患者接觸機會多，關系融洽，易交流，方便對患者進行指導、隨訪、觀察；患者在社區(qū)就醫(yī)便利，有問題能得到及時解決。②健康教育，心理治療是第一位[15]。健康教育可使患者采取積極、樂觀、合作的態(tài)度，增強治療信心，積極配合醫(yī)師進行藥物治療和關節(jié)功能鍛煉，用健康方式生活，對治療成功和爭取良好預后具有重要作用。對AS患者進行心理干預，解除患者焦慮、恐懼心理，使患者保持樂觀心態(tài)，樹立面對現(xiàn)實的勇氣，可對治療產生積極的影響。③建立良好的醫(yī)患關系和家庭成員的關懷照顧。社區(qū)醫(yī)師經常與患者進行溝通，取得患者信任，建立良好的醫(yī)患關系，能提高患者治療的依從性。經常與患者家屬聯(lián)系和溝通，取得家屬理解、支持與配合，增強家屬與患者共同抗病的信心，發(fā)揮家屬的引導和督促作用。④鼓勵患者培養(yǎng)自己的興趣與愛好，多參加病情允許和體力許可的工作和活動，建立良好的人際關系，提高自己的存在感和生活樂趣，有助于抗爭疾病。⑤脊柱和髖關節(jié)的活動鍛煉要作為長期的運動項目，強度以關節(jié)活動度盡量接近正常為宜，時間和內容適合自己為宜，不同肌群和肌腱的活動對緩解肌肉痙攣，改善脊柱活動度有重要作用。日常要注意坐、立、臥姿勢，休息用硬板床和低枕，仰臥位，避免長時間彎腰勞動和身體過度負重、受風寒及創(chuàng)傷，對防止AS進展和脊柱強直有重要作用。

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收稿日期：2016-08-04；修回日期：2016-09-26