王有鵬劉璐佳田春馨陶翠玲景偉超

施國善2劉志偉2譚杰軍1曲婉瑩2李志軍1△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江省哈爾濱市傳染病院，黑龍江 哈爾濱 150030）

·研究報告·

310例小兒手足口病中醫(yī)證候特征及證候演變規(guī)律的研究*

王有鵬1劉璐佳2田春馨2陶翠玲3景偉超1

施國善2劉志偉2譚杰軍1曲婉瑩2李志軍1△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江省哈爾濱市傳染病院，黑龍江 哈爾濱 150030）

目的 探討黑龍江地區(qū)小兒手足口病中醫(yī)證候特征及證候演變規(guī)律，同時對小兒手足口病不同病原的流行情況進行分析。方法 采用前瞻性橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，通過采集手足口病患兒臨床資料，跟蹤觀察患兒入院當天（基線點）、治療后第3、5、7、10天的臨床表現(xiàn)，填寫臨床觀察表，建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用證候演變概率法對手足口病患兒中醫(yī)證候在不同觀察點的證候演變規(guī)律進行系統(tǒng)分析，并進一步探討手足口病患兒不同病原的流行情況。結(jié)果 對手足口病患兒各中醫(yī)證候分布情況進行統(tǒng)計，邪犯肺衛(wèi)證192例（62.54%），顯著高于其他證候。從基線點到第3天，邪犯肺衛(wèi)證和肺胃熱熾證持續(xù)存在概率分別為67.44%、58.73%，第3~5天，邪犯肺衛(wèi)證及肺胃熱熾證發(fā)病人數(shù)仍較多，且濕熱交阻、心脾積熱兩證轉(zhuǎn)移概率較高，第5~7天，向肺胃陰傷證演變的病例逐漸增多，第7~10天，大部分患兒向愈，但仍存在向陰虛的轉(zhuǎn)移概率。納入的307例手足口病患兒病原學(xué)檢測，共測得腸道病毒通用型RNA陽性176例（57.33%）；腸道病毒71型陽性90例（29.32%）；柯薩奇病毒A16型陽性27例（8.79%）。3種病原在各中醫(yī)證候間的分布無顯著性差異，但在基線點觀察3種病原均以邪犯肺衛(wèi)證和肺胃熱熾證較為多見。結(jié)論 手足口病患兒在不同觀察點有著不同的演變規(guī)律。各證候中，邪犯肺衛(wèi)證出現(xiàn)率最高。本地區(qū)手足口病患兒中EV71和CoxA16均有感染，但其中以EV71為主。在基線點觀察3種病原均以邪犯肺衛(wèi)證和肺胃熱熾證較為多見。

手足口病 證候 證候特征 病原學(xué) 演變規(guī)律

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病?；純耗c道病毒常見病毒類型為腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型［1-2］。因有較強的傳染性并能引起流行，自2008年5月2日起，納入丙類傳染病管理。該病為全國高發(fā)傳染病之一，傳變迅速，發(fā)病范圍廣。近年來，中醫(yī)治療手足口病優(yōu)勢獨特，前景廣闊。為進一步客觀研究手足口病中醫(yī)證候特征及演變規(guī)律，筆者采用臨床流行病學(xué)研究方法，調(diào)查手足口病患兒主要證候及其不同性別、年齡、季節(jié)、病期和病程等方面的證候分布及演變規(guī)律，進一步探討本病不同病原的流行情況，以期更深入地認識疾病本質(zhì)，提高臨床辨證水平，為臨床預(yù)防和治療本病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月至2015年9月在哈爾濱市傳染病院傳染科住院及門診患者310例。其中3例患兒家長終止在醫(yī)院的治療，未能追蹤病程，故排除。實際進入統(tǒng)計分析307例，其中男性197例，女性110例；年齡3個月至9歲，平均（2.7±1.4）歲；其中男性平均（2.8±1.4）歲；女性平均（2.5±1.2）歲；病程3～20 d，平均（8.5±2.1）d。

1.2 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標準：參照衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》診斷標準［3］和《腸道病毒（EV71）感染診療指南》［4］。2）中醫(yī)辨證分型：根據(jù)《中醫(yī)兒科常見病診療指南》（2012）［5］，并參照國內(nèi)防治手足口病最新研究成果［6］及相關(guān)文獻［7-9］和著作［10-11］，結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗，首次提出輕重兩型八證論治小兒手足口病［12］。3）納入標準：（1）符合小兒手足口病診斷標準；（2）年齡在14歲以下，性別不限；（3）病歷資料完整；（4）知情同意，配合醫(yī)生調(diào)研。4）排除標準：（1）伴有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，以及精神病患兒；（2）目前有明顯的非本病之臨床癥狀和體征而影響證候確定者。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查表設(shè)計 查閱資料，對相關(guān)行業(yè)標準［3-6］、專著［10］、規(guī)范教材［11］、論文［7-9］等文獻中手足口病的證候信息進行采集，集中整理歸納，根據(jù)研究目的，確定病例觀察的項目和指標，由研究者共同協(xié)商設(shè)計出調(diào)查表的初稿，同時征詢專業(yè)臨床兒科醫(yī)師、流行病學(xué)專家及證候?qū)W專家的意見，修改調(diào)查表，最終形成正式的《手足口病中醫(yī)證候調(diào)查表》。調(diào)查表內(nèi)容包括一般人口與社會學(xué)資料、現(xiàn)癥、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果、治療方案等相關(guān)內(nèi)容。

1.3.2 臨床調(diào)查方法 采用前瞻性橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查方法。要求臨床研究人員為兒科臨床醫(yī)師，有中醫(yī)臨床工作經(jīng)驗，并由項目負責人對所有參加研究的人員進行流行病學(xué)調(diào)查、辨證分型方法及調(diào)查表正確填寫的統(tǒng)一培訓(xùn)，保證納入數(shù)據(jù)的真實性和一致性?；純喝朐汉蠡蚴状伍T診時即進行調(diào)查，要求直接收集患兒望、聞、問、切的四診資料及相關(guān)查體信息，由研究人員如實填入調(diào)查表中。中醫(yī)辨證分型要由2名研究人員確認，保證辨證的準確性。調(diào)查過程中仔細檢查有無錯漏項目，保證納入研究患兒信息的完整性。收集數(shù)據(jù)期間要求研究人員向患兒家長解釋清楚本次研究的目的，以取得家長最大程度的配合。

1.4 觀察指標 將入院當天（基線點）、治療后第3、5、7、10天作為觀察點，根據(jù)病情輕、重及出現(xiàn)頻率，將臨床各單項證候按等級積分，分別記為6分、4分、2分及0分，判定各觀察點中醫(yī)證候分型，記錄各觀察點的中醫(yī)證型分布特點并統(tǒng)計不同觀察點證候演變概率。疾病痊愈患兒則終止研究。主癥包括發(fā)熱，手、足、臀部及其他部位斑丘疹或皰疹，口腔皰疹；次癥包括咳嗽、流涕、咽紅疼痛、口渴、惡心嘔吐、煩躁、汗出、神昏、抽搐、大便秘結(jié)、舌質(zhì)、舌苔、脈象和指紋等。檢測手足口病患兒咽拭子標本中腸道病毒通用型RNA、腸道病毒71型和柯薩奇病毒A16型。

1.5 證候演變概率法 包括證候的持續(xù)存在概率和證候的轉(zhuǎn)移概率兩項指標：證候的持續(xù)存在概率指原有該證候進入下一時間點時該證候仍然存在的百分比；證候的轉(zhuǎn)移概率指原無該證候，進入下一時間點時新發(fā)生該證候的百分比。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 全部資料經(jīng)項目負責人復(fù)查合格后，由研究人員統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（）表示。以頻數(shù)、百分率做描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，若頻數(shù)有大于20%的單元格頻率，則采用Fisher精確檢驗方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手足口病各中醫(yī)證候分布情況 見表1。在307例手足口病患兒中，邪犯肺衛(wèi)證192例（62.54%）出現(xiàn)率最高，顯著高于其他證候，其次為肺胃熱熾證120例（39.08%），肺胃陰傷證116例（37.79%），而濕熱交阻及心脾積熱證出現(xiàn)率相當。

表1 手足口病各中醫(yī)證候分布

2.2 手足口病各證候分布與性別的關(guān)系 見表2。調(diào)查的307例手足口病患兒結(jié)果顯示，各證候在不同性別之間的分布，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 手足口病各證候分布與性別的關(guān)系［n（%）］

2.3 手足口病各證候在不同年齡中的出現(xiàn)率 見表3。將納入病例分成8個年齡段，統(tǒng)計分析各證候在不同年齡段的分布情況，發(fā)現(xiàn)各證型在不同年齡段間的分布均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 手足口病各證候在不同年齡中的出現(xiàn)率［n（%）］

2.4 手足口病不同時間段觀察點中醫(yī)證候演變規(guī)律見表4。將納入病例在入院當天（基線點）、治療后第3、5、7、10天作為觀察點，記錄中醫(yī)證型，統(tǒng)計不同觀察點證候演變規(guī)律。

表4 手足口病不同時間段觀察點中醫(yī)證候演變規(guī)律［n（%）］

續(xù)表

2.5 病原學(xué)檢測 納入的307例手足口病患兒病原學(xué)標本類型為咽拭子標本，共測得腸道病毒通用型RNA（EV）陽性176例，陽性率為57.33%；腸道病毒71型（EV71）陽性90例，陽性率為29.32%；柯薩奇病毒A16型（CoxA16）陽性27例，陽性率為8.79%。對病原檢測結(jié)果為陽性的病例從年齡、中醫(yī)證候分布的角度進行統(tǒng)計，結(jié)果如下。

2.5.1 手足口病不同年齡段腸道病毒檢測的分布情況見表5。將納入病例中腸道病毒檢測陽性的患兒分成8個年齡段，統(tǒng)計各病原在不同年齡段的分布情況，發(fā)現(xiàn)其在不同年齡段間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表5 手足口病不同年齡段腸道病毒檢測的分布情況［n（%）］

2.5.2 手足口病腸道病毒檢測結(jié)果與中醫(yī)證候分布情況 見表6。在基線點觀察腸道病毒通用型RNA、EV71和CoxA16 3種病原，結(jié)果顯示：在基線點觀察各病原均以邪犯肺衛(wèi)證和肺胃熱熾較為多見，EV71在不同證候間的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而病原EV和CoxA16在不同證候間的分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表6 手足口病腸道病毒檢測結(jié)果與中醫(yī)證候分布情況［n（%）］

3 討 論

手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病的報道［13］。兒童中普遍易感，且傳染性高，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［14］。本課題結(jié)合中醫(yī)辨證論治小兒手足口病的優(yōu)勢和特色，探討其動態(tài)演變規(guī)律及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果的關(guān)系，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

3.1 手足口病各中醫(yī)證候分布情況 結(jié)果顯示邪犯肺衛(wèi)證出現(xiàn)率最高，顯著高于其他證候，這與筆者提出的疫毒時邪由口鼻而入，內(nèi)侵肺脾，衛(wèi)表被遏，肺氣失宣而致發(fā)病的手足口病的病因病機相一致。

3.2 手足口病各中醫(yī)證候與性別的關(guān)系 由表2可見，不同性別之間的分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但觀察納入手足口病患兒性別發(fā)現(xiàn)，男女性別比例為1.79∶1，可見男孩患病率高于女孩。查閱相關(guān)文獻，國內(nèi)已有文獻提及類似結(jié)論［15-16］，考慮原因可能與男孩性格多動，接觸傳染源的機會較女孩多有關(guān)。

3.3 手足口病各中醫(yī)證候與年齡的關(guān)系 調(diào)查結(jié)果顯示，1～4歲年齡組為手足口病的高發(fā)年齡段，臨床考慮推薦此年齡段患兒為接種疫苗的重點對象。在此年齡段內(nèi)，以邪犯肺衛(wèi)證及肺胃熱熾證出現(xiàn)率較高。隨著年齡的增長，各證候出現(xiàn)率顯著降低?？紤]其原因為低齡兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，機體抵抗力較低，隨年齡增長，兒童自身免疫力增強，患病率降低。

3.4 手足口病不同時間段觀察點中醫(yī)證候演變規(guī)律從基線點到第3天，邪犯肺衛(wèi)證持續(xù)存在概率為67.44%，肺胃熱熾證持續(xù)存在概率為58.73%，故手足口病初期，筆者提倡以辛涼透表、清熱解毒為治療原則，改善臨床癥狀。第3～5天，邪犯肺衛(wèi)證及肺胃熱熾證發(fā)病人數(shù)仍較多，且濕熱交阻、心脾積熱兩證轉(zhuǎn)移概率較高，其與地域相關(guān)，本地區(qū)小兒多嗜食肥甘濃咸，內(nèi)熱久蘊，加之小兒脾常不足，運化不及，易于蘊生濕熱，在辨證準確的基礎(chǔ)上給予利濕化濁、清心瀉脾，可縮短患兒病程。此外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)已有部分患兒向愈。第5~7天，向肺胃陰傷證演變的病例逐漸增多，故臨床上兼顧養(yǎng)陰清肺之法，可提高療效。第7~10天，疾病末期，大部分患兒向愈，但仍存在向陰虛的轉(zhuǎn)移概率，家長應(yīng)加強防護。本病按其發(fā)病特點，可歸屬于濕溫病范疇，發(fā)病初期以邪犯肺衛(wèi)證居多，但觀察本研究的證候轉(zhuǎn)移概率，發(fā)現(xiàn)邪犯肺衛(wèi)證向肺胃熱熾證、氣營兩燔證、濕熱交阻證、心脾積熱證轉(zhuǎn)移的概率也較高，說明手足口病患兒演變規(guī)律符合衛(wèi)分向氣分轉(zhuǎn)變的規(guī)律，重者可向營分傳變，但之后并未向血分傳變，而至恢復(fù)期，小兒之體本嬌嫩，易虛易實，故更多的是出現(xiàn)轉(zhuǎn)陰而愈。

3.5 病原分布與年齡的關(guān)系 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1~4歲患兒腸道病毒陽性率較高。本地區(qū)手足口病患兒中EV71和CoxA16均有感染，其中以EV71為主。此外，有4例患兒標本同時檢出EV71和CoxA16，表明存在這兩種病毒的混合感染。有82例患兒標本EV陽性而EV71和CoxA16均為陰性，表明本地區(qū)還存在除EV71和CoxA16以外的腸道病毒感染，但究竟為何種腸道病毒有待于進一步研究。

3.6 病原分布與中醫(yī)證候的關(guān)系 在本次研究中我們對手足口病腸道病毒通用型RNA、腸道病毒71型、柯薩奇病毒A16型在不同中醫(yī)證候間的分布進行了統(tǒng)計，結(jié)果是3種病原在各中醫(yī)證候間的分布無顯著性差異，但在基線點觀察3種病原均以邪犯肺衛(wèi)證和肺胃熱熾證較為多見。

本研究分析了黑龍江地區(qū)小兒手足口病不同病原的流行情況及中醫(yī)證候分布特點和規(guī)律，為臨床預(yù)防和治療本病提供參考，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢。但本項研究存在地域局限問題，若要拓展研究結(jié)果的適用范圍，需展開南北方多中心臨床調(diào)查，對不同地域手足口病患兒進行規(guī)律性研究。

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Case Study on the Evolution Characteristics and Syndromes of 310 Children with Hand-Foot-and-Mouth Disease

WANG Youpeng，LIU Lujia，TIAN Chunxin，et al.
The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Heilongjiang，Haerbin 150001，China.

Objective：To investigate the syndrome characteristic and evolution of Hand-Foot-and-Mouth Disease（HFMD）in children at Heilongjiang area，meanwhile to analyze the prevalence of HFMD in children of different pathogens.Methods：With a prospective cross-sectional clinical epidemiology method and by collecting clinical data of patients with HFMD children，follow-up observations were made on children admitted to hospital the same day（baseline points），at the 3rd，5th，7th，10th days after the first clinical manifestation，clinical observation table was filled out to establish a database.System analysis was applied by using syndrome evolution probabilistic methods for child patients with HFMD syndromes observed at different observation points，and the prevalence of HFMD children of different pathogens was further explored.Results：The distribution statistics of Chinese medicine syndrome of patient with HFMD showed that lung evil syndrome covered 192 cases（62.54%）which was significantly higher than other syndromes.From baseline point to the first three days，the lung evil syndrome and lung and stomach heat syndrome persistent probability was 67.44%，58.73%.In the first three to five days，there were more incidences of lung evil syndrome and lung and stomach heat syndrome cases，and the transfer to cross-resistance with wet and heat，heart and spleen heat were higher in probability.In the first five to seven days，the cases with evolution to lung and stomach Yin injury gradually increased.In the first seven to ten days，most children tended to return to normal，but the probability of transfer to the deficiency still existed.In the307 cases of HFMD children included whose pathogen detection were measured，the universal enterovirus RNA positive covered 176 cases（57.33%）；enterovirus 71（EV71）positive covered 90 cases（29.32%）；coxsackie virus A16 positive covered 27 cases（8.79%）.Three pathogens had no significant difference in the distribution of TCM syndromes，but on the baseline point，in the three kinds of pathogens，evil invading lung and lung and stomach heat syndrome were more common.Conclusion：HFMD children at different observation points have different evolution.Among the various syndromes，the evil invading lung syndrome enjoys the highest occurrence rate. Children with HFMD in this region are infected with EV71 and CoxA16，but mainly with EV71.On the baseline observation point，in the three kinds of pathogens，lung evil and spleen-stomach heat are more common.

Hand-Foot-and-Mouth Disease；Syndrome；Syndrome characteristics；Etiology；Evolution

R512.5

A

1004-745X（2017）01-0042-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.012

2016-09-14）

黑龍江省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥中青年科技攻關(guān)項目（ZQG-043）

△通信作者（電子郵箱：tangtang98a26@sina.com）