唐秀鳳 李曉曦 劉仁慧

（首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069）

·薪火傳承·

數(shù)據(jù)挖掘李世增教授治療胸痹的用藥規(guī)律研究*

唐秀鳳 李曉曦 劉仁慧△

（首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069）

李世增教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師，在治療胸痹時(shí)重視心、肺與血脈的關(guān)系，以益肺養(yǎng)心、通陽化瘀為基本治則，取得較好療效。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法，應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，分析李世增教授治療胸痹的用藥經(jīng)驗(yàn)。共收集李世增教授治療胸痹的首診病案189例，應(yīng)用頻數(shù)分析、熵層次聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法，確定處方中各種藥物的使用頻次，藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，演化得到新處方11個(gè)，以挖掘李世增教授對胸痹的證治經(jīng)驗(yàn)。

李世增 胸痹 數(shù)據(jù)挖掘

李世增教授為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，擅長治療內(nèi)科雜病，尤其是心肺及脾胃系疾病的治療［1］，其基于“心主血脈”“肺朝百脈”的理論，重視心肺與血脈的關(guān)系，以益肺養(yǎng)心、通陽化瘀為基本治則，以加味生脈散合瓜蔞薤白湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療，取得較好療效。本研究應(yīng)用中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與中國科學(xué)院自動(dòng)化研究所聯(lián)合開發(fā)的“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”軟件［2-3］，總結(jié)分析李世增教授治療胸痹的方劑用藥規(guī)律特點(diǎn)，為挖掘總結(jié)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)提供借鑒［4-5］?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 處方來源 2012年1月至2015年12月期間，李世增教授親自接診的患者中診斷為胸痹的首診處方，

共計(jì)189張。

1.2 處方的錄入與核對 將上述處方的方劑錄入“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”?？紤]錄入過程中可能出現(xiàn)的人為失誤，在完成錄入后，由雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核。

1.3 數(shù)據(jù)分析 通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”中“數(shù)據(jù)分析”模塊中“方劑分析”功能，進(jìn)行組方規(guī)律分析［6-7］。在

“中醫(yī)疾病”項(xiàng)中輸入“胸痹”，提取出治療胸痹的189

首方劑；將所有方劑中每味藥物的出現(xiàn)頻次從大到小進(jìn)行排序；“規(guī)則分析”分析所得組合的規(guī)則［8］；選擇“新方分析”功能，進(jìn)行聚類分析［9］，并“提取組合”以展示新組方［10-11］。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻次分析 見表1~表2。189首治療胸痹的方劑中共包含中藥105味，按藥物使用頻次從高到低進(jìn)行排序，使用頻次在20以上的藥物有 42味。按中藥功效進(jìn)行分類，有補(bǔ)虛藥23味，化痰止咳平喘藥13味，理氣藥12味，清熱藥、解表藥及安神藥各8味，活血藥6味等，提示對胸痹用藥的集中性。

表1 胸痹方劑中頻次20次以上的藥物統(tǒng)計(jì)

表2 藥物分類及處方統(tǒng)計(jì)

2.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合分析 見表3。以改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，按照相關(guān)系數(shù)與懲罰系數(shù)的約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3~5味藥的核心組合，共計(jì)48個(gè)。

表3 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的治療胸痹的核心組合

2.3 基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方分析 見表4~表5。通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法，有11個(gè)核心組合，并進(jìn)一步聚類，得到11個(gè)新處方。

表4 用于新方聚類的核心組合

表5 基于熵層次聚類的治療胸痹的新處方

3 討 論

結(jié)合李世增教授的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)及頻次為核心的顯性經(jīng)驗(yàn)分析，總結(jié)出李世增教授治療胸痹常用的藥物包括甘草、丹參、麥冬、半夏、五味子、瓜蔞、薤白、三七、絲瓜絡(luò)、陳皮、郁金、枳殼、太子參、延胡索等，這些藥物分別具有益氣養(yǎng)陰、理氣化痰通陽、活血通絡(luò)等功效，其中太子參、麥冬、五味子、丹參、半夏、瓜蔞、薤白、三七、生甘草是李老常用治療胸痹的基礎(chǔ)方——加味生脈散合瓜蔞薤白半夏湯，合而養(yǎng)心益肺，通陽化瘀，顯示出其治療胸痹用藥的集中性。

進(jìn)一步分析李世增教授所用藥物的性味歸經(jīng)。結(jié)果顯示溫性藥物占40.24%，平性藥物占26.28%，涼性（微寒）占18.70%，寒性藥物占14.78%，其所用藥物以溫平為主。符合李老臨證對胸痹的辨識——以氣、陽不足為主，部分患者見陰虛之象。藥味統(tǒng)計(jì)以苦、甘、辛為主，其中苦味占36.68%，甘味34.78%，辛味19.24%。歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)以歸心肺、脾胃、肝經(jīng)為主，其中歸肺經(jīng)占24.80%，胃經(jīng)16.91%，脾經(jīng)14.84%，肝經(jīng)14.58%，心經(jīng)14.47%。性味歸經(jīng)相合，符合李老對胸痹的病機(jī)認(rèn)識。

胸痹的主要病機(jī)為心脈痹阻，病位主要在心，“心主血脈”，心脈痹阻的根本原因在于心氣不足，推動(dòng)血脈無力；而“肺朝百脈”，肺具有助心行血之功能，肺氣不足，亦影響心氣及血脈。故李老對于本病的治療采取的基本治則為益肺養(yǎng)心、通陽化瘀，組方為加味生脈散和瓜蔞薤白半夏湯。加味生脈散即為生脈散合丹參、三七，并根據(jù)患者正虛之偏倚，多將峻補(bǔ)之人參易以他參，如以氣虛為主者，多用黨參、生黃芪類；若患者雖氣虛，但有內(nèi)熱，不宜溫補(bǔ)，多以太子參易之，如氣陰兩虛，多以北沙參、太子參合用?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用生脈飲治療冠心病及心肌梗死，觀察其具有強(qiáng)心，改善周圍血液循環(huán)等作用，并調(diào)節(jié)和促進(jìn)機(jī)體活動(dòng)能力，增強(qiáng)新陳代謝的功能［12-13］。心主血脈，瘀血阻滯，心脈不通，方發(fā)心痛，故活血化瘀之法在胸痹治療中，亦為必選之藥，李老必用丹參，常合用三七、絲瓜絡(luò)。另年老之人，心中陰陽俱不足，治療宜陰陽雙補(bǔ)，以陽生陰長，故以阿膠珠、枸杞子、黃精等滋養(yǎng)心腎之陰；淫羊藿、桂枝類溫通心腎之陽。本病多并兼肝腎陰虛、肝陽上亢之高血壓病，或兼肝郁、肝火之證，多用天麻、鉤藤、蒺藜，或菊花、白芍、夏枯草以平肝息風(fēng)，疏肝清肝；心主神志，若心神失養(yǎng)，兼心悸、眠差者，可以酸棗仁、柏子仁、合歡皮、首烏藤、茯苓類滋養(yǎng)心肝陰血，健脾養(yǎng)心安神。

喻昌曰“胸中陽氣如離照當(dāng)空，設(shè)地氣一上，則窒塞有加”，故胸痹之證，總由諸多原因而最終傷及胸陽，而致陽氣不能用事。治法上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有“心病食薤”的記載；《金匱要略》則以宣痹通陽為主，創(chuàng)瓜蔞薤白白酒湯諸方。李世增教授治療胸痹，常用瓜蔞伍薤白以宣通胸中陽氣而通心痹；若兼痰濁瘀阻者，合半夏而成瓜蔞薤白半夏湯，常伍用紫蘇梗以調(diào)暢胸中之氣機(jī)以助宣通心陽?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞薤白合用主要有擴(kuò)張血管，抗缺氧，抑制心臟，保護(hù)缺血心肌，抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善脂質(zhì)代謝及環(huán)核苷酸代謝平衡等作用，對冠心病心絞痛的作用明顯［14-15］。

運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法中的復(fù)雜系統(tǒng)的熵方法，進(jìn)行以關(guān)聯(lián)為核心的隱性經(jīng)驗(yàn)分析，得到李老治療胸痹的新方核心組合11個(gè)，新處方重在隱性經(jīng)驗(yàn)分析，結(jié)合頻次分析為核心的顯性經(jīng)驗(yàn)分析，及李老治療胸痹的基本立法處方，可得出以下結(jié)論。1）方1、2、9，標(biāo)本并治，兼顧心肝：五味子伍白芍養(yǎng)心斂陰、氣陰雙補(bǔ)，麥冬合白芍重在養(yǎng)陰、益陰斂陰。丹參合三七活血通心絡(luò)，而柴胡合夏枯草疏肝清肝，氣血兼顧。李老認(rèn)為，胸痹之發(fā)病與肝之疏泄失調(diào)而導(dǎo)致的氣血運(yùn)行不暢有密切的關(guān)系，臨床相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)情緒失常，當(dāng)以疏肝清肝調(diào)肝以治之，并注重補(bǔ)肝體以助肝用。2）方8、10、11，以黨參為君藥：臣以北沙參或太子參益肺養(yǎng)心、氣陰雙補(bǔ)，或以桂枝益氣通絡(luò)，并宣發(fā)肺氣以助“肺朝百脈”之功。佐以菊花合夏枯草以清肝調(diào)肝，或連翹合雞血藤清心通絡(luò)，或川芎、雞血藤及雞內(nèi)金活血通絡(luò)，兼以消食。3）方3、4、6、7，重在化痰通絡(luò)：主藥以薤白、瓜蔞合半夏化痰理氣、宣通胸陽，或以絲瓜絡(luò)（方7加路路通）合陳皮理氣化痰、通心肺脈絡(luò)，或以川貝母并用清肺化痰。佐以女貞子，或合用菟絲子補(bǔ)肝腎，益腎水以養(yǎng)心陰；方7另佐以荊防以宣通肺氣，加強(qiáng)通絡(luò)之力；方4伍黃芩以加強(qiáng)清肺之功，延胡索活血行氣止痛。臨床胸痹患者，若感束外邪，首先犯肺致肺氣不宣，痰濁內(nèi)生，影響肺絡(luò)通暢，心脈瘀阻往往加重，故應(yīng)用荊防、川浙貝等心肺并治，方能奏效。4）方5，注重養(yǎng)心神：首烏藤配伍合歡皮以養(yǎng)心安神，合茯苓加強(qiáng)安神之功，并可健脾利水濕；黃精合連翹清心養(yǎng)陰，心神不寧者多有內(nèi)熱擾心，清補(bǔ)并用可助安神。綜上諸方，符合李世增教授對胸痹心痛的認(rèn)識：本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，心脈瘀阻不通為標(biāo)，瘀之產(chǎn)生于實(shí)，無外乎寒、熱、氣、血、痰、食、濕等，而尤宜氣血為要，故治療重視調(diào)暢氣血，兼顧清心、通陽、化痰、消食、利水濕等；而瘀之產(chǎn)生得根本，在于氣陰不足，補(bǔ)氣重在心肺，養(yǎng)陰當(dāng)以心陰為主，兼顧肝腎。

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R249.8

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1004-745X（2017）01-0058-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.017

2016-08-23）

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程二室一站建設(shè)項(xiàng)目（2012-SZ-C-42）；北京市屬高等學(xué)校高層次人才引進(jìn)與培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（CIT&TCD201504097）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)和中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題（2016B-ZY002）

△通信作者（電子郵箱：liurenhui995@163.com）