朱心瑋 招少楓何 懷 張涵君

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

·臨床觀察·

針刺療法治療腦卒中后頑固性呃逆的臨床觀察*

朱心瑋 招少楓△何 懷 張涵君

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

目的 分析針刺療法治療腦卒中后頑固性呃逆的價(jià)值。方法 53例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組29例，對(duì)照組24例。治療組予針刺療法，對(duì)照組予巴氯芬口服治療。兩組均以7 d為1療程。結(jié)果 治療組總有效率為86.21%和對(duì)照組總有效率87.50%差別不大（P＞0.05）。治療組在治療前后，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)無明顯變化（P＞0.05）。對(duì)照組經(jīng)治療后，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明顯增高（P＜0.05）。結(jié)論 針刺療法治療腦卒中后頑固性呃逆與巴氯芬療效相似，且不影響患者吞咽功能。

頑固性呃逆 腦卒中 針刺療法 吞咽障礙

頑固性呃逆系指膈肌持續(xù)痙攣超過48 h而未停止者。本病多見于腦卒中患者［1］，尤其當(dāng)損傷累及延髓內(nèi)背側(cè)或外側(cè)［2］時(shí)更容易出現(xiàn)。頑固性呃逆可使患者生活質(zhì)量大幅下降：一方面由于夜間迷走神經(jīng)興奮性提高，導(dǎo)致夜間呃逆加重，輕者影響患者睡眠，重者引起晝夜節(jié)律顛倒［3］；另一方面因腦卒中患者長(zhǎng)期處于臥床狀態(tài)，胃排空能力不及常人，反復(fù)呃逆容易誘發(fā)胃內(nèi)容物返流［4］，增加吸入性肺炎的發(fā)生率。此外，持續(xù)不解的呃逆還有可能誘發(fā)腦血管痙攣，加重腦部缺血缺氧［5］。目前臨床上針對(duì)腦卒中后頑固性呃逆的治療，仍以藥物治療為主，大多應(yīng)用肌松劑、抗膽堿類藥、止吐藥、多巴胺受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等［6］藥物，其中以巴氯芬的使用更為普遍。然而，藥物治療盡管療效確切，卻也帶來了諸多不利因素。例如藥物的毒副作用、對(duì)肝腎等器官的代謝負(fù)擔(dān)等。為此，筆者所在的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)希望能夠通過物理治療的手段來改變這一現(xiàn)狀?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織 （WHO）的Monica方案對(duì)腦卒中的定義。呃逆的診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中呃逆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述腦卒中及呃逆診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者合并有吞咽功能障礙；患者知情同意，愿意接受相關(guān)治療。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：因胸腹腔手術(shù)所致膈肌痙攣者；因胃腸道疾病引起呃逆者；合并有嚴(yán)重的心、肺、腎等重要器官功能障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2014年1月至2016年5月期間蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的住院患者共計(jì)53例，分為治療組29例，對(duì)照組24例。

1.3 治療方法 治療組采用針刺療法，主穴取內(nèi)關(guān)、攢竹、足三里、太沖、中脘［7］；配穴取痰涎壅盛者加豐隆；肝氣橫逆者加期門；胃陰不足者加三陰交；中陽不振者加關(guān)元灸法［8］?；颊呷?cè)臥位進(jìn)針，足三里予平補(bǔ)平瀉法，太沖、內(nèi)關(guān)、攢竹、中脘皆用瀉法，進(jìn)針完畢后連接電針，選用高頻連續(xù)波，治療時(shí)間為20 min，每日1次，以7 d為1療程。對(duì)照組予巴氯芬5 mg口服或鼻飼，每日3次，亦以7 d為1療程。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者均由專人24 h陪護(hù)，記錄其在治療期間每日呃逆的發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。所有患者在治療前后均由同一名醫(yī)生進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，評(píng)價(jià)患者的吞咽功能。方法如下：囑患者咽下30 mL溫開水。1級(jí)：能1次咽下，無嗆咳。2級(jí)：分2次以上咽下，無嗆咳。3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳。4級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳。5級(jí)：頻繁嗆咳，無法咽下。2）呃逆的療效標(biāo)準(zhǔn)參照 《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：呃逆停止，隨訪2周無復(fù)發(fā)。顯效：呃逆基本停止，伴隨癥狀明顯減輕，偶有間斷發(fā)作。有效：呃逆及伴隨癥狀減輕，仍有間斷發(fā)作。無效：呃逆及伴隨癥狀無明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示，兩組總有效率差別不大（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 見表2。結(jié)果示，治療組在治療前后，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)無明顯變化（P＞0.05）。對(duì)照組經(jīng)治療后，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明顯增高（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n）

3 討 論

現(xiàn)代研究認(rèn)為呃逆反射具有獨(dú)立的反射弧，其反射中樞主要位于腦干，參與該反射的神經(jīng)遞質(zhì)主要為γ-氨基丁酸和多巴胺。巴氯芬作為γ-氨基丁酸的衍生物，可以通過刺激相關(guān)受體，有效地抑制興奮性遞質(zhì)的釋放，從而起到治療呃逆的效果［9］。然而，巴氯芬對(duì)骨骼肌的松弛作用，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致咀嚼肌、頰肌、咽肌等吞咽相關(guān)肌群出現(xiàn)乏力，進(jìn)而使患者在口腔期、咽期、食管期等各期吞咽功能均受到影響。從表2可以看到，對(duì)照組經(jīng)口服巴氯芬治療1周后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明顯升高，表明患者的吞咽功能已受到影響。相關(guān)流行病學(xué)結(jié)果顯示，腦干卒中的患者吞咽障礙的發(fā)生率為67%，遠(yuǎn)高于腦卒中患者的平均吞咽障礙發(fā)生率（約為40%~50%）?？梢姡P者在治療腦卒中后頑固性呃逆的過程中，同時(shí)兼顧患者吞咽功能十分必要。

中醫(yī)學(xué)將呃逆的發(fā)生歸結(jié)于胃失和降、氣逆動(dòng)膈［10］。朱丹溪在《格致余論》中指出“呃，病氣逆也”。呃逆病位雖然在膈，但發(fā)病的關(guān)鍵卻在于胃，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“胃為氣逆，為噦”。但凡腦卒中患者，大多素體陰陽失和、臟腑功能失調(diào)，驟遇外邪引動(dòng)，則肝陽暴漲、氣血逆亂、夾風(fēng)夾痰、上沖頭目［11］。五行之中木能克土，肝木太盛必然克伐脾土，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾失健運(yùn)、胃失和降，胃氣不降，反而上逆動(dòng)膈，即可引起呃逆。中醫(yī)治病講究逆其證候而治，針對(duì)頑固性呃逆肝胃不和的病機(jī)，筆者以抑木扶土［12］為主要治療原則。內(nèi)關(guān)系手厥陰心包經(jīng)經(jīng)穴，與手少陽三焦經(jīng)相表里，可疏理三焦氣機(jī)，治療包括呃逆在內(nèi)的胃腑病證。同時(shí)該穴也是治療中風(fēng)的要穴之一；足三里為胃之下合穴，且亦屬足陽明胃經(jīng)，具有健脾和胃、降逆止呃的功效；中脘為胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，善治脾胃病證［13］；太沖為足厥陰肝經(jīng)之俞穴，可以平息橫逆之肝氣、使肝胃氣機(jī)和順；攢竹屬足太陽膀胱經(jīng)，該經(jīng)循行至頭頂絡(luò)腦。針刺攢竹穴不但可以調(diào)節(jié)氣機(jī)，使上逆之胃氣得以下降，同時(shí)還可以兼顧腦功能的恢復(fù)［14］。取上述5穴作為主穴，再根據(jù)每位患者不同的證候特點(diǎn)隨證配穴，最終達(dá)到條暢氣機(jī)、緩解呃逆的目的。

從表1結(jié)果中可以看到，使用針刺療法治療腦卒中后頑固性呃逆可以取得與經(jīng)典藥物巴氯芬相類似的療效。但由于兩者作用機(jī)理上的差異，針刺療法不會(huì)對(duì)吞咽肌群產(chǎn)生影響，避免因肌肉松弛加重患者吞咽障礙的程度［15］。此外，運(yùn)用針刺療法還能減輕患者的服藥負(fù)擔(dān)，降低肝腎等重要臟器的代謝壓力。

［1］ 杜和平，沈波，陳飛文．重型顱腦損傷患者頑固性呃逆的治療觀察［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（1）：84-95．

［2］ 張曉霞，鄭倩茹，趙凌．針刺治療中風(fēng)后呃逆的穴位配伍［J］.四川中醫(yī)，2013，31（7）：172-174．

［3］ 楊潔，蔡文棟．針灸治療腦卒中后頑固性呃逆仍例［J］．陜西中醫(yī)，2015，36（3）：359-360．

［4］ 蔡少娜．針刺聯(lián)合謂胃承氣場(chǎng)合福皮竹茹湯治療頑固性呃逆隨機(jī)平行對(duì)照研究［J］．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29（6）：148-149．

［5］ 陳志高，伍少敏，方忠堅(jiān)，等.平衡針法聯(lián)合旋覆代赭湯加減治療腦卒中后頑固性呃逆的療效觀察［J］．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（10）：64-66．

［6］ 魏俊杰.腦卒中后呃逆臨床研究進(jìn)展［J］.人民軍醫(yī)，2015，58（5）：579-581.

［7］ 陳桂霞.丁香柿蒂湯配合針刺治療腦卒中后呃逆臨床體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18（9）：1512.

［8］ 趙娟，王繼紅．針灸治療頑固性呃逆選穴規(guī)律研究［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（9）：154-156．

［9］ 黃方，方放，張瑗，等．巴氯芬抬療高齡老人胃管相關(guān)性呃逆的臨床研究［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27（10）：876-878.

［10］周星婭．針?biāo)幉⒂弥委燁B固性呃逆1例［J］.吉林中醫(yī)藥，2013，8（33）：848.

［11］陳秋帆.符文探針刺治療呃逆經(jīng)騷［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9（3）：58-60．

［12］陳玉其，尹真禎，杜月蓉，等.“疏肝健脾”針灸療法治療頑固性呃逆療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（7）：1503-1505.

［13］劉銘惠，牛虹月．針刺配合耳穴治療腦卒中后呃逆44例臨床觀察［J］．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27（2）：259．

［14］張志艷，連學(xué)雷．按壓攢竹穴治療中樞性頑固性呃逆28例分析［J］.中醫(yī)臨床研究，2014，6（29）：40-42．

［15］姜淑芳．穴位注射膈俞穴治療呃逆68例［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（5）：565．

The Value of Acupuncture Therapy in the Treatment of Post-stroke Intractable Hiccup

ZHU Xinwei，ZHAO Shaofeng，He Huai，et al.
The First Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu，Suzhou 215006，China.

Objective：To analysis the value of acupuncture therapy in the treatment of post-stroke intractable hiccup.Methods：53 cases of patients were randomly divided into the treatment group with 29 cases and the control group with 24 cases.The treatment group received acupuncture therapy while the control group received oral baclofen treatment.Both of them took seven days as a course.Results：The total effective rate of the treatment group was 86.21%，which of the control group was 87.50%，the difference between the groups was not statistically significant（P＞0.05）.In the treatment group，there was no significant change in the level of the drinking water test（P＞0.05）.In the control group，the level of the drinking water test was significantly higher after treatment（P＜0.05）.Conclusion：Acupuncture therapy in the treatment of post-stroke intractable hiccup gains similar effect with baclofen，without affecting swallowing function of the patients，which is worthy of clinical popularization.

Intractable hiccup；Cerebral apoplexy；Acupuncture；Dysphagia

R246

B

1004-745X（2017）01-0098-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.030

2016-06-23）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81601966）；江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)基金（BL2014047）

△通信作者（電子郵箱：zhaosf@suda.edu.cn）