李嵩巖 李 良 鄭 燕

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

基于心率變異性影響的附藶救心湯治療慢性心功能不全的療效觀察及預(yù)后分析*

李嵩巖 李 良 鄭 燕

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

目的 觀察附藶救心湯治療慢性心功能不全的臨床療效，基于對心率變異性影響，判斷其對預(yù)后改善情況。方法 104例患者按隨機數(shù)字表法分為治療組54例和對照組50例。治療組采用附藶救心湯合并西醫(yī)常規(guī)治療，對照組采用單純西醫(yī)常規(guī)治療，治療療程8周。觀察兩組治療前后主要癥狀積分、療效指數(shù)、B型鈉尿肽（BNP）及心率變異性等指標。結(jié)果 治療后各組癥狀總積分較治療前均明顯降低（均P＜0.05），且治療組癥狀總積分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組療效指數(shù)亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組總有效率88.89%優(yōu)于對照組的72.00%（P＜0.05）。治療后各組BNP較治療前明顯減少（均P＜0.05）。兩組治療前心率變異性3個指標SDNN-24 h、SDANN-24 h、RMSSD比較差別不大 （P＞0.05）。兩組治療后與治療前比較均改善 （均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論 附藶救心湯治療慢性心功能不全療效確切，并可改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，在臨床癥狀緩解、預(yù)后改善方面療效優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療。

慢性心功能不全 心率變異性 附藶救心湯

心率變異性（HRV）是指竇性心律在一定時間內(nèi)周期性變化的現(xiàn)象，是指逐次心跳間期之間微小的差異，檢測HRV可以明確交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系，了解其對心血管調(diào)節(jié)功能，可以評估慢性心功能不全患者并發(fā)室性心動過速和心室顫動等惡性心律失常的可能性，了解疾病預(yù)后情況。近年來，筆者應(yīng)用附藶救心湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療54例慢性心功能不全病例，并與單純西藥常規(guī)治療50例對照觀察，通過評估其對HRV影響分析疾病預(yù)后情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：參照《實用內(nèi)科學(xué)》［1］、2012年歐洲心衰指南制定。有基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病的病史、癥狀及體征；呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等癥狀；左心室增大、左心室收縮末期容量增加及左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%；B型鈉尿肽（BNP）＞300 pg/mL；符合中醫(yī)陽虛水瘀交阻證的診斷標準；年齡18～85歲的患者。2）排除標準：對本藥過敏者；精神疾病患者；合并有嚴重肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；凡不符合納入標準、未按規(guī)定服藥、無法判定療效或資料不全等影響療效和安全性判斷者。

1.2 臨床資料 選取2013年1月至2015年5月上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科門診、病房慢性心功能不全患者104例，隨機分為治療組54例和對照組50例。治療組54例，男性28例，女性26例；年齡（71.4±8.12）歲；對照組50例，男性26例，女性24例；年齡（70.7± 7.98）歲。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組根據(jù)2012年歐洲心衰指南采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加予附藶救心湯：淡附片10 g，葶藶子20 g，黃芪30 g，桃仁10 g，丹參30 g，澤瀉10 g，制大黃6 g。每日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服。兩組均治療8周。

1.4 觀察指標 1）臨床癥狀（呼吸困難、神疲乏力、肢體水腫、胸悶頭暈、心悸不適、小便量少）［2］、BNP、心率變異性指標，通過血漿、24 h動態(tài)心電圖檢測，治療前后各檢測1次。2）SDNN-24 h：24 h全部正常竇性心搏間期（NN）的標準差，參考值（141±39）ms。3）SDANN-24 h：24 h全程按5 min分成連續(xù)的時間段，先計算每5分鐘的NN間期平均值，再計算所有平均值的標準差，參考值（127±35）ms。4）RMSSD：全程相鄰NN間期之差的均方根值，參考值（37±15）ms。

1.5 療效標準 療效指數(shù)＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：原有癥狀、陽性體征基本消失，總積分減少≥90%。顯效：原有癥狀、體征大部分消失或明顯減輕，總積分減少≥70%且＜90%。有效：原有癥狀、體征較治療前減輕，總積分減少在≥30%且＜70%。無效：原有癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，總積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，滿足正態(tài)性及方差齊性時，采用t檢驗、方差分析進行比較，不滿足正態(tài)性或方差齊性時，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后主要癥狀積分及療效指數(shù)比較

見表1。治療后各組癥狀總積分較治療前均明顯降低（均P＜0.05），且治療組癥狀總積分優(yōu)于對照組 （P＜ 0.05）。治療組療效指數(shù)亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后主要癥狀總積分及療效指數(shù)比較（）

表1 兩組治療前后主要癥狀總積分及療效指數(shù)比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

n 癥狀總積分（分）治療前治療組 54 12.92±1.70 3.94±1.49*△69.50±12.38△組別 治療后 療效指數(shù)對照組 7.38±1.62*43.53±12.24 50 13.07±1.57

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。結(jié)果示，治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后BNP水平比較 見表3。治療后各組B型鈉尿肽較治療前明顯減少（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后BNP水平比較（pg/mL，）

表3 兩組治療前后BNP水平比較（pg/mL，）

與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 54 1642±1732 524±737*對照組 50 1724±1697 579±756*

2.4 兩組治療前后HRV指標比較 見表4。兩組HRV指標治療后與治療前比較均改善 （均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后HRV指標比較（）

表4 兩組治療前后HRV指標比較（）

組別 時間 RMSSD（ms）SDNN-24 h（ms）SDANN-24 h（ms）治療組 治療前 23.21±10.34（n＝54）治療后 49.76±12.48*△對照組 治療前 22.79±9.52 78.44±33.97 58.35±21.04 110.57±39.25*△98.34±19.61*△77.95±35.09 59.23±19.23（n＝50）治療后 36.38±11.06*95.22±37.21*81.19±20.17*

3 討 論

HRV是指逐次心跳間期之間的微小差異，是評估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的定量性和獨立評價指標［3］，它反映了個體神經(jīng)體液因素對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)影響，即迷走神經(jīng)活性與交感神經(jīng)活性及之間的協(xié)調(diào)平衡關(guān)系，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域無創(chuàng)傷評估自主神經(jīng)活動較新的方法之一［4］。心臟竇房結(jié)內(nèi)的迷走神經(jīng)在數(shù)量上明顯多于交感神經(jīng)，所以竇房結(jié)細胞產(chǎn)生的迷走神經(jīng)興奮作用要明顯快于對交感神經(jīng)的影響，迷走神經(jīng)功能正常，個體HVR會變大，迷走神經(jīng)受到抑制損害，HRV會變?。?］，交感神經(jīng)過度興奮與器質(zhì)性心臟病、心功能不全的發(fā)生關(guān)系密切，它可一定程度抑制迷走神經(jīng)功能。HRV檢測尤其是SDNN-24h在評估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能中具有重要作用，對器質(zhì)性心臟病、心功能不全患者的預(yù)后有重要意義［6］，有研究顯示［7-8］，HRV指標數(shù)值越高，患者惡性心律失常誘發(fā)的心源性猝死發(fā)生率越低。因此，通過HRV評估慢性心功能不全患者的預(yù)后顯得尤為重要［9］。

中醫(yī)學(xué)認為慢性心功能不全的基本病因病機為各種器質(zhì)性心臟病久病體虛、年老體衰，氣虛運化無力，痰飲、水濕、瘀血交阻，進一步損傷陽氣，心氣不足，心陽不振，水瘀內(nèi)停，而成“喘病”“胸痹”“痰飲”之疾，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心功能不全的神經(jīng)內(nèi)分泌機制 （心功能不全-神經(jīng)內(nèi)分泌激活-心室重構(gòu)-心功能不全加重）雖分屬不同的理論體系，但在一定程度上有異曲同工之妙［10］。因此，慢性心功能不全中醫(yī)治療應(yīng)以補氣溫陽、活血祛瘀利水為主［11］。慢性心功能不全使器質(zhì)性心臟病患者的生活質(zhì)量明顯下降［12］，并發(fā)惡性心律失常、心源性猝死發(fā)生率明顯提高。因此，如何改善慢性心功能不全患者生活質(zhì)量、延長生存時間、減少并發(fā)惡性心律失常、心源性猝死發(fā)生幾率，成為心血管臨床研究日益嚴峻的問題。

本研究以HRV為著眼點，運用經(jīng)驗方附藶救心湯（淡附片、葶藶子、黃芪、桃仁、丹參、澤瀉、制大黃）治療慢性心功能不全，在評估慢性心功能不全患者臨床癥狀改善情況同時，明確附藶救心湯對慢性心功能不全患者HRV的影響，現(xiàn)代藥理研究表明，淡附片有清除氧自由基，改善微循環(huán)，提高腎灌流量，增加心肌收縮力作用；黃芪可抑制磷酸二酯酶及其激活劑調(diào)節(jié)蛋白的活性，減少Camp分解，增加Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)Ca2+釋放，加強心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)，產(chǎn)生強心作用［13］；葶藶子具有強心利尿作用［14］；丹參對重要臟器缺血再灌注損傷有保護作用，減輕氧自由基的脂質(zhì)過氧化，有效清除氧自由基，防止細胞缺血再灌注期的鈣超載，保護細胞膜，抗凝擴張血管，改善微循環(huán)［15］。澤瀉、制大黃等可利尿通便消腫，明顯減輕心臟負荷，有利于改善心功能。

本研究表明附藶救心湯可明顯改善慢性心功能不全患者臨床癥狀，療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，亦證實附藶救心湯可明顯提升慢性心功能不全患者HRV，維持迷走神經(jīng)功能，抑制交感神經(jīng)過度興奮，減少惡性心律失常、心源性猝死發(fā)生幾率，改善患者預(yù)后。

［1］ 陳灝珠．實用內(nèi)科學(xué)［M］．12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1361-1390．

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：29-31，68-85．

［3］ Francesco B，Mafia Grazia B，Emanuele G，et al．Linear and nonlinear heart rate variability indexes in clinical practice［J］．Comput Math Methods Med，2012：219080．

［4］ 寧來軒．冠心病無癥狀心肌缺血患者心率變異性分析［J］．中國實用醫(yī)藥，2011，6（7）：51-52．

［5］ 劉向陽，范文茂，李愛華，等．冠心病患者心率變異性與踝臂指數(shù)的相關(guān)性研究［J］．海南醫(yī)學(xué)，2012，23（9）：13-14．

［6］ Perkiomaki JS，Hamekoski S，Junttila MJ，et al．Predictors of longterm risk for heart failure hospitalization after acute myocardial infarction［J］．Ann Noninvasive Electrocardiol，2010，l5（3）：250-258．

［7］ 楊琦，吳尚勤，姚青海．急性ST段抬高型心肌梗死患者跨壁復(fù)極離散度變化及與室性心律失常的關(guān)系［J］．天津醫(yī)藥，2011，39（2）：130-132．

［8］ 李沽芳，萬繼榮，方志松，等．113例急性心肌梗死心率變異性與惡性心律失常相關(guān)性的研究［J］．心肺血管病雜志，2012，3l（3）：28l-283．

［9］ 李嵩巖，李良．204例氣質(zhì)性心臟病后室性早搏患者不同中醫(yī)證型心率變異性分析［J］．中國中醫(yī)急癥，2014，23（11）：2005-2007．

［10］劉莉，樊蓉，劉定輝．細胞黏附因子與心力衰竭關(guān)系的相關(guān)研究進展［J］．中醫(yī)藥信息，2007，24（2）：11．

［11］王虹，朱貴明，范海斌，等．步長冠心舒通治療冠心病心血瘀阻型心功能不全的臨床觀察［J］．湖南中醫(yī)雜志，2014，30（8）：43-45．

［12］詹紅，TSE Hung-fat，曹晶茗，等．不同左心室射血分數(shù)老年充血性心力衰竭患者藥物治療的臨床研究 ［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（4）：210-215．

［13］龐敏，楊秀煒．中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭31例療效分析［J］．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2005，19（2）：167．

［14］王利霞．中醫(yī)對慢性充血性心力衰竭的認識及治療進展［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（7）：814-816．

［15］李丹萍，陳強，易莉，等．益氣活血法對充血性心力衰竭患者療效和心功能的影響［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（6）：552．

Efficacy Observation and Prognosis Analysis of Fuli Jiuxin Decoction on Chronic Cardiac Insufficiency on the Basis of Heart Rate Variability

LI Songyan，LI Liang，ZHENG Yan.
TCM Hospital of Jiading District，Shanghai City，Shanghai 201800，China.

Objective：To investigate the clinical efficacy of Fuli Jiuxin decoction in chronic cardiac insufficiency and to determine the improvement in the prognosis on the basis heart rate variability.Methods：The patients with chronic cardiac insufficiency were randomly divided into the treatment and the control group.The treatment group was given Fuli Jiuxin decoction and conventional therapy of western medicine.The control group was given conventional therapy of western medicine.The treatment course was 8 weeks.Before and after the treatment，the assessment score of major symptoms，efficacy index，b-type natriuretic peptide（BNP）and heart rate variability were investigated.Results：The assessment score of major symptoms in both groups were significantly decreased after the treatment（P＜0.05）and the score in the treatment group was better than that in the control group（P＜0.05）.The efficacy index in the treatment group was better than that in the control group（P＜0.05）.The total effective rate was 88.89%in the treatment group，which was better than 72.00%in the control group（P＜0.05）.The BNP level in both groups were significantly decreased after the treatment（all P＜0.05）.There were no statistically significant differences on heart rate variability SDNN-24 h，SDANN-24 h，RMSSD indexes between the two groups before the treatment（P＞0.05）.The heart rate variability SDNN-24 h，SDANN-24 h，RMSSD indexes in both groups were significantly improved after the treatment（all P＜0.05）and the improvement in the treatment group were better than that in the control group（all P＜0.05）.Conclusion：Fuli Jiuxin decoction has a good therapeutic effect on chronic cardiac insufficiency，relieves clinical symptoms，and improves life quality and the prognosis of the patients.It is superior to simple western medicine treatment on improving the prognosis.

Chronic cardiac insufficiency；Heart rate variability；Fuli Jiuxin decoction

R541.6+1

A

1004-745X（2017）01-0124-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.039

2016-05-04）

上海市衛(wèi)生局三年行動計劃“杏林新星”基金項目