俞 婷 曹永清

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

拖線墊棉療法治療低位復(fù)雜性肛瘺的臨床觀察*

俞 婷 曹永清△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

目的 觀察拖線墊棉療法在治療低位復(fù)雜性肛瘺中療效和安全性指標(biāo)。方法 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院手術(shù)患者60名，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各30名。治療組予拖線墊棉療法，對照組予直接切開引流術(shù)，從療效評價(jià)指標(biāo)、安全性評價(jià)指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)及制作病例觀察表等方面來進(jìn)行對比分析，客觀評價(jià)該療法的有效性和安全性。結(jié)果 1）術(shù)后疼痛：兩組之間手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后第1、10、14天時(shí)疼痛情況相當(dāng)（P＞0.05），第7天時(shí)治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。2）術(shù)后滲出物：兩組之間手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后第1天時(shí)滲出物情況相當(dāng)（P＞0.05），第7、10、14天時(shí)治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。3）肛門功能評估：兩組之間術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)及創(chuàng)面愈合后6月的肛門功能評估情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：兩組之間在總住院費(fèi)用、住院天數(shù)及治愈時(shí)間上治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 拖線墊棉療法治療低位復(fù)雜性肛瘺在術(shù)后疼痛、術(shù)后滲出物量、總住院費(fèi)用、住院天數(shù)及治愈時(shí)間方面優(yōu)于切開法。拖線墊棉療法治療低位復(fù)雜性肛瘺具有有效、安全的優(yōu)勢，是臨床上值得推薦使用的一種手術(shù)方法。

肛瘺 拖線 墊棉

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1-2］中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合低位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡在18～65歲之間的患者，男女不限；3）完成知情同意及相關(guān)告知。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有2個(gè)內(nèi)口，或內(nèi)口高于齒線的復(fù)雜性肛瘺；2）原有肛門部手術(shù)或外傷史；3）患有急慢性腹瀉或肛周濕疹等肛周皮膚病者；4）伴有精神病、糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血機(jī)能障礙、孕婦、直腸陰道瘺以及因特異性感染（如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等）或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺。

1.2 臨床資料 選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院2014年至2015年間肛腸科住院手術(shù)患者60例，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)、對照的臨床實(shí)驗(yàn)方法，將患者分為治療組和對照組兩組，各30例。其中治療組男性29例，女性 1例；年齡18～63歲，平均（35.13± 10.70）歲；肛瘺病程4～19個(gè)月，平均（7.82±1.97）個(gè)月。對照組男性27例，女性3例；年齡20～53歲，平均（32.80±7.86）歲；肛瘺病程5～18個(gè)月，平均（7.47±1.75）個(gè)月。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 手術(shù)方案：1）治療組探明瘺管走行后，適當(dāng)切開外口，刮勺搔刮瘺管內(nèi)壞死組織，用球頭銀絲引入10股絲線于管道內(nèi)，絲線兩端打結(jié)，呈圓環(huán)狀，絲線在管道內(nèi)的長度以小于5 cm為宜，若瘺管較長較深，可進(jìn)行分段拖線，絲線保持松弛狀態(tài)。2）對照組該術(shù)式是依靠肉芽填充來治療肛瘺的經(jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式。探針自外口探入內(nèi)口后，沿瘺管走形將瘺管管道逐層切開，搔刮瘺管壁的壞死組織，敞開引流。術(shù)后處理：1）治療組術(shù)后第1天開始熏洗換藥，早晚各1次，大約10～14 d后，管腔內(nèi)沒有明顯的膿性分泌物溢出時(shí)，可采用將絲線拆除，并配合墊棉壓迫使空腔閉合。2）對照組術(shù)后第1天開始熏洗換藥，早晚各1次，依靠肉芽慢慢填充至創(chuàng)面閉合。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1、7天、10及術(shù)后第14天進(jìn)行術(shù)后癥狀、體征評分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后疼痛評分：1）將視覺模擬量表（VAS）評分0～2分記為0分；2）將VAS評分3～5分記為1分；3）將VAS評分6～8分記為2分；4）將VAS評分＞8分記為3分。術(shù)后滲出評分：1）無滲出記0分；2）少量，未浸透一塊紗布記1分；3）中量，浸透一塊紗布記2分；4）大量，浸透二塊紗布或以上記3分。公共衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，包括住院天數(shù)、總住院費(fèi)用和治愈時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)管理，首先將收集來的病情資料輸入Microsoft Excel 2003工作表，進(jìn)行初步整理。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)過程中對計(jì)數(shù)資料采用行×列表χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分情況 見表1。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，所有的時(shí)間變量均不符合正態(tài)分布，故采用秩和檢驗(yàn)分析兩組之間的差異性。手術(shù)當(dāng)天（D0）、術(shù)后第1（D1）、10（D10）、14天（D14）平均疼痛評分經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后第7天時(shí)平均疼痛評分經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較（）

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較（）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 n治療組對照組D0 1.63±0.89 1.67±0.92 D1 D7 1.63±0.76 1.63±0.49△△1.73±0.87 2.20±0.66 D10 D14 1.20±0.55 0.50±0.51 2.20±0.66 0.53±0.51

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛變化趨勢情況 見圖1。對照組在手術(shù)當(dāng)天疼痛開始呈明顯的上升趨勢，至第3個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后第7天）達(dá)最高峰，然后開始下降；而治療組疼痛相對而言較為平緩，從手術(shù)當(dāng)天開始至第3個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后第7天）疼痛較對照組較輕且較為平穩(wěn)，術(shù)后第7天開始疼痛逐漸下降。

圖1 疼痛總體變化趨勢圖

2.3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)滲出評分情況 見表2。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，所有的時(shí)間變量均有P＜0.05，不符合正態(tài)分布，故采用秩和檢驗(yàn)分析兩組之間的差異性。手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后第1天平均滲出評分經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。第7、10、14天平均滲出評分經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)滲出物評分比較（）

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)滲出物評分比較（）

組別n治療組對照組D0 1.80±0.55 1.77±0.43 D1 D7 1.63±0.61 1.10±0.31△△1.60±0.50 1.47±0.51 D10 D14 1.00±0.00△△1.00±0.00△△1.33±0.48 1.30±0.47

2.4 兩組患者術(shù)后滲出物變化情況 見圖2。隨著術(shù)后時(shí)間的推移，治療組和對照組術(shù)后的滲出物一直呈下降趨勢，與對照組相比，治療組滲出物的下降更為迅速，在術(shù)后1～7 d這段時(shí)間尤為明顯，術(shù)后7～10 d下降相對開始平緩，10～14 d之后的變化無明顯差異。

2.5 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)肛門功能評估分情況

見表3。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，所有的時(shí)間變量均不符合正態(tài)分布，故采用秩和檢驗(yàn)分析兩組之間的差異性。兩組之間術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)及創(chuàng)面愈合后6個(gè)月的肛門功能評估情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 滲出物變化趨勢圖

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)肛門功能評估分比較（分，）

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)肛門功能評估分比較（分，）

組別 n 創(chuàng)面愈合時(shí) 創(chuàng)面愈合后6個(gè)月治療組 0.33±0.66 0.20±0.41對照組 0.57±0.82 0.37±0.56

2.6 兩組患者術(shù)后肛門功能評估分變化趨勢情況

見圖3。愈合時(shí)至愈合后6個(gè)月，治療組和對照組患者的肛門功能評估分呈下降趨勢且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

圖3 術(shù)后肛門功能評估分變化趨勢圖

2.7 住院總費(fèi)用情況 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，可以認(rèn)為住院費(fèi)用符合正態(tài)分布，故采用t檢驗(yàn)分析兩組之間的差異性是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組對象住院費(fèi)用經(jīng)t檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.030，P＜0.05），治療組均值小于對照組均值，可以認(rèn)為治療組優(yōu)于對照組。

2.8 住院天數(shù)情況 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，可以認(rèn)為住院天數(shù)符合正態(tài)分布，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)（P＜0.05），可以認(rèn)為方差不齊，故采用t’檢驗(yàn)分析兩組之間的差異性是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組對象住院天數(shù)經(jīng)t’檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t’=-2.939，P＜0.05），在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基礎(chǔ)上，治療組均值小于對照組均值，可以認(rèn)為治療組優(yōu)于對照組。

2.9 治愈時(shí)間情況 治愈時(shí)間為連續(xù)型定量變量，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，治愈時(shí)間不符合正態(tài)分布，故采用秩和檢驗(yàn)分析兩組之間的差異性。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），可以認(rèn)為治療組優(yōu)于對照組。

3 討 論

何謂肛瘺（漏），中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道，又稱痔漏。有肛癰病史，病灶有外口、管道、內(nèi)口可征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺是肛管直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常通道［3］。在臨床上該病是極其常見的一種肛腸疾病，且復(fù)發(fā)率很高，在我國其發(fā)病率約占肛門直腸疾病的1.67%～3.60%，國外為8%～25%［3］。肛瘺一般都是不能自愈的，盡管現(xiàn)階段肛瘺的治療方式層出不窮，但手術(shù)仍然是治療肛瘺的根本方法。由于肛瘺瘺管的復(fù)雜性、以及發(fā)病部位的特殊性，大大增加了肛瘺的治療難度，對肛腸科醫(yī)師來說，無疑都是一種挑戰(zhàn)。為了能夠徹底治愈肛瘺，降低其復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量，肛腸科所有醫(yī)師也是在不斷探索之中。在 “十一五”期間，復(fù)雜性肛瘺被列為肛腸科常見病進(jìn)行重點(diǎn)研究。

近些年臨床所采用的常見手術(shù)方式主要分兩大類：括約肌切斷手術(shù)以及括約肌保存手術(shù)，但由于臨床上的肛瘺有的極其復(fù)雜，因此在選擇手術(shù)的過程中，各種手術(shù)方式常常互相結(jié)合使用?？茖W(xué)的選擇術(shù)式至關(guān)重要，在解決肛瘺這個(gè)疾病，維護(hù)好肛門的正常功能、形態(tài)的同時(shí)，減少術(shù)后疼痛、滲出物，縮短療程是肛瘺治療的一個(gè)焦點(diǎn)問題。

拖線墊棉療法屬于括約肌保存手術(shù)其中之一，因其不切開皮膚，也不會(huì)切除過多的肌肉組織，最大限度地避免了肛門功能的損傷，且在術(shù)后的疼痛和滲出方面會(huì)有很大的優(yōu)勢，是在臨床中值得推薦的一種手術(shù)方式。術(shù)中準(zhǔn)確查找內(nèi)口及潛行分支，適當(dāng)修剪內(nèi)外口，搔刮瘺管內(nèi)壞死組織，內(nèi)外口用絲線充分引流，合理掌握好拖線的拆除時(shí)間，在10~14 d左右，前提是壞死組織及分泌物基本干凈的情況下，拖線拆除后使用墊棉坐壓壓迫空腔，拆線后第1天建議沙袋坐壓6 h左右，后續(xù)視創(chuàng)面的愈合情況決定坐壓時(shí)間的減少程度［4］。

綜上所述，該療法在很好地解決肛瘺的根治與保護(hù)肛門功能之間的矛盾［5］。同時(shí)，術(shù)后能夠明顯減輕疼痛，減少滲出物。在臨床經(jīng)濟(jì)效益方面，拖線墊棉療法不僅在住院天數(shù)上明顯少于傳統(tǒng)方法，而且在住院總費(fèi)用上也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法。

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A Clinical Study on the Effect of Thread-dragging and Pad-pressure Therapy in the Treatment of Lowcomplex Anal Fistula

YU Ting，CAO Yongqing.
Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China.

Objective：To observe the effect of thread-dragging and pad-pressure therapy in the treatment of low-complex anal fistula and safety of the therapy.Methods：With random and controlled clinical trials，60 hospitalized patients who met the inclusive criteria were selected and randomly distributed to the treatment group and the control group.The treatment group which has 30 patients used thread-dragging and pad pressure therapy，meanwhile，the control group which has 30 patients used incision method.The outcome assessments indexes，the safety evaluation，health economics indexes and observation table were comparatively analyzed in order to objectively evaluate the efficacy and safety of the therapy.Results：1）About the pain score after surgery：the scores on the day of surgery，and 1st，10th，14thday showed no statistical difference between the two groups，but the treatment group was better than the control group on the 7thday（P＜0.05）.2）About the exudation score after surgery：the scores on the day of surgery，and the scores on the 1st day showed no statistical difference between the two groups，but the treatment group was better than the control group on the 7th，10th，14thday（P＜0.05）.3）About the anal functional assessment score：the scores on wound healing time after surgery and in 6 months after wound healing all showed no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.4）About the health economic indicators：the treatment group was better than the control group on the costs and the days in hospital and the treatment group was also better than the control group on the cure time（P＜0.05）.Conclusion：The therapy of thread-dragging and pad-pressure in the treatment of low-complex anal fistula is better than incision method in terms of pain，exudation，the costs and the days in hospital and the cure time after surgery.All in all，the therapy of thread-dragging and pad-pressure in the treatment of low-complex anal fistula is effective and safe.It is a surgical method which is worthy of recommendation.

Anal fistula；Thread-dragging；Pad pressure therapy

R266

B

1004-745X（2017）01-0132-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.042

2016-07-15）

上海市市級醫(yī)院適宜技術(shù)項(xiàng)目（SHDC12014239）；隧道

式拖線墊棉療法治療復(fù)雜性肛瘺推廣應(yīng)用研究（SHDC12014239）

△通信作者（電子郵箱：136304975@qq.com）