沈琪琦 張之齡

（上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

參附注射液對膿毒癥心肌損傷患者血漿BNP和炎性因子的影響

沈琪琦 張之齡△

（上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

目的 觀察參附注射液對膿毒癥心肌損傷患者血漿腦鈉肽（BNP）及及炎性因子的影響。方法 膿毒癥患者60例隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，對照組予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用參附注射液80 mL靜滴，每日1次，療程為14 d。兩組治療前后分別進(jìn)行APACHEⅡ評分和Marshall評分，評價(jià)其臨床療效并比較28 d病死率，檢測兩組治療前后血漿腦鈉肽（BNP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。結(jié)果 兩組患者治療前APACHEⅡ評分和Marshall評分、BNP、TNF-α、IL-6含量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后兩組患者APACHEⅡ評分及Marshall評分均有下降（P＜0．05），但治療組下降更明顯（P＜0．05）。治療組和對照組的病死率分別為23．33%（7/30）和36．67%（11/30），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療后治療組血漿BNP含量下降及TNF-α、IL-6含量的降低程度均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論 參附注射液可顯著降低血漿BNP水平、抑制炎性因子TNF-α、IL-6過量表達(dá)，改善臨床癥狀，減少死亡率。

膿毒癥 參附注射液 BNP TNF-α IL-6

膿毒癥是指由于感染因素導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），常發(fā)展為膿毒癥休克、多臟器功能不全（MODS），是ICU常見的死亡原因之一。在累及的多臟器中約50%的膿毒癥患者出現(xiàn)不同程度的心肌損傷［1］和心臟功能衰竭。因此，如何干預(yù)疾病的進(jìn)展，成為研究的重點(diǎn)。參附注射液組方源自參附湯，具有回陽救逆、扶陽固脫之功效，能降低降鈣素（PCT），促進(jìn)膿毒癥多臟器功能不全患者的轉(zhuǎn)歸［2］。臨床上筆者應(yīng)用參附注射液，觀察膿毒癥心肌損傷患者治療前后APACHEⅡ評分［3］、Marshall評分［4］的變化，檢測兩組患者血漿腦鈉肽（BNP）及炎性因子的變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2013年8月至2016年3月期間急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）膿毒癥患者60例，根據(jù)入院順序編號(hào)隨機(jī)分成治療組和對照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2003年12月美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且測定BNP均高于300 pg/mL；同時(shí)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查心功能，心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［6］。治療組男性18例，女性12例；年齡36～72歲，平均51.50歲。對照組男性16例，女性14例；年齡38～74歲，平均54.50歲。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組采用抗感染及對癥支持等常規(guī)治療方案。治療組在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加予參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z51020664）80 mL，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次，兩組均治療2周。

1.3 病情評估 所有患者在治療前、治療后第14天進(jìn)行APACHEⅡ評分和Mashall評分。記錄兩組28 d病死率，同時(shí)記錄死亡患者生存時(shí)間。

1.4 血漿BNP水平、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平測定 所有患者均分別在治療前及治療后抽取靜脈血，加入抗凝試管，離心10 min，3000 r/min，留取血漿，測定采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測試劑盒進(jìn)行測定，試劑盒均購于R&D公司，均嚴(yán)格按說明書操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者28 d轉(zhuǎn)歸情況 以28 d為觀察點(diǎn)，治療組死亡7例，存活23例，死亡率23.33%；對照組死亡11例，存活19例，死亡率36.67%。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療組死亡患者的平均生存時(shí)間為16.12 d，對照組為12.30 d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ、Mashall評分比較

見表1。兩組治療前APACHEⅡ、Mashall評分無明顯差異 （P＞0．05）。治療后兩組患者的APACHEⅡ、Mashall評分值均有不同程度的下降，但治療組下降更加明顯，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、Mashall評分比較（分，）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ、Mashall評分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 APACHEⅡ Mashall治療組 治療前 18.97±1.29 14.08±2.07（n＝30） 治療后 8.93±1.77*4.37±0.93*對照組 治療前 19.45±1.82 13.97±2.10（n＝30） 治療后 13.82±2.01*△7.33±1.19*△

2.3 兩組患者治療前后BNP水平比較 見表2。兩組患者治療前BNP水平無明顯差異（P＞0．05），治療后兩組患者BNP均有不同程度下降，但參附治療組下降幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后BNP水平比較（pg/mL，）

表2 兩組患者治療前后BNP水平比較（pg/mL，）

組別 n 治療前 治療后治療組 30 1110.55±218.42 321.99±108.20*△對照組 30 1108.08±222.37 720.26±122.91*

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 見表3。兩組患者治療前TNF-α、IL-6水平無明顯差異 （P＞0．05），在治療后兩組患者TNF-α、IL-6均有下降，但治療組下降幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較（pg/mL，）

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較（pg/mL，）

組別 時(shí)間 TNF-α IL-6治療組 治療前 23.39±3.99 82.16±6.53（n＝30） 治療后 15.22±3.49*△39.05±6.39*△對照組 治療前 22.82±5.03 80.90±8.29（n＝30） 治療后 19.04±3.57*51.27±5.48*

3 討 論

膿毒癥是臨床上的急危重癥，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，其死亡率極高。其中心肌損傷是影響膿毒癥轉(zhuǎn)歸的重要因素，也是膿毒癥的早期并發(fā)癥，目前認(rèn)為是由心肌缺血、心肌細(xì)胞凋亡、微循環(huán)障礙、心肌線粒體受損、炎癥因子作用及細(xì)菌毒素等多種因素導(dǎo)致［7］。TNF-α是由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞分泌的一類重要促炎因子、首發(fā)因子，與其他多類炎性介質(zhì)有協(xié)同作用，刺激其他細(xì)胞因子如IL-6等生成，直接或間接途徑促使內(nèi)皮細(xì)胞及其他器官組織的細(xì)胞凋亡或壞死，激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)效應(yīng)、引起過度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致或加重MODS的發(fā)生、發(fā)展。而且TNF-α的血清質(zhì)量濃度與病情的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系［8］。BNP主要是由心室肌合成的神經(jīng)激素，具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管、抑制RAAS活性以及抗心肌纖維化的作用。BNP可以反映早期或者輕微心臟功能的變化，作為早期心功能損害的敏感標(biāo)志物，能夠反映心肌損傷程度的指標(biāo)［9］。而且在治療效果的評價(jià)、猝死危險(xiǎn)性和預(yù)后判斷等方面有重要價(jià)值［10］。

參附注射液主要含人參皂苷和烏頭類生物堿，具有強(qiáng)心、改善循環(huán)作用［11］。研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液可同時(shí)興奮α及β受體，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟射血分?jǐn)?shù)和冠狀動(dòng)脈血流量，改善組織缺氧［12］。參附注射液可降低血清IL-6及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，提高單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)（HLA-DR）及T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，可促進(jìn)促炎/抗炎平衡，降低膿毒癥患者全身炎癥反應(yīng)，改善膿毒癥的預(yù)后［13］。研究還發(fā)現(xiàn)，參附注射液有雙相免疫調(diào)節(jié)功能［14］。有研究發(fā)現(xiàn)［15］，參附注射液可以通過抑制肺臟中TNF-α和IL-6的表達(dá)而減輕大鼠急性肺損傷。而且還可改善創(chuàng)傷失血性休克患者的凝血功能和炎性因子水平，減少M(fèi)ODS的發(fā)生［16］?？梢酝ㄟ^抑制炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8過量表達(dá)，而改善其預(yù)后［17］。

在本研究中應(yīng)用參附注射液治療膿毒癥患者后血漿BNP水平明顯下降，提示中醫(yī)治療后心功能受損程度減低；在治療后第14天血漿炎癥因子TNF-α、IL-6明顯降低，優(yōu)于對照組，APACHEⅡ和Mashall評分也明顯降低，說明參附注射液能有效通過抑制心肌損傷，降低炎癥因子的水平，改善膿毒癥患者臨床癥狀，延長其生存時(shí)間。

綜上所述，參附注射液能夠降低BNP水平，減輕膿毒癥后的心肌損傷；降低血清促炎介質(zhì)水平，起到調(diào)節(jié)膿毒癥促炎與抗炎反應(yīng)的失平衡狀態(tài)，減輕膿毒癥全身性炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。

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A

1004-745X（2017）01-0184-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.060

2016-05-30）

△通信作者（電子郵箱：zhangzhiling1970@163.com）