姚志敏，申太忠，任建偉，郭學(xué)娜，高 艷，劉世華，康志敏，佟小強(qiáng)(.中國醫(yī)科大學(xué)附屬北京航空總醫(yī)院介入中心，.腎內(nèi)科，北京 000；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 00034)

·臨床研究·

經(jīng)橈動脈行自體動靜脈內(nèi)瘺功能不良的介入治療

姚志敏1，申太忠1，任建偉2，郭學(xué)娜2，高 艷2，劉世華2，康志敏2，佟小強(qiáng)3*
(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬北京航空總醫(yī)院介入中心，2.腎內(nèi)科，北京 100012；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

目的 探討經(jīng)橈動脈行自體動靜脈瘺(AVF)腔內(nèi)成形和(或)溶栓治療的可行性。方法 于因AVF狹窄或血栓閉塞而需行介入治療的患者中，選取經(jīng)橈動脈入路介入治療的8例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 首次造影證實(shí)6例患者為AVF重度狹窄，即刻行腔內(nèi)球囊成形術(shù)，術(shù)后狹窄程度改善；對2例急性血栓形成患者行動脈內(nèi)溶栓治療，次日復(fù)查造影示血栓溶解，其中1例溶栓后造影顯示吻合口附近靜脈狹窄嚴(yán)重，行PTA治療，另1例狹窄程度較輕者未進(jìn)一步PTA治療。對8例患者隨訪2～13個月，其中7例可正常行AVF透析，1例單純PTA治療患者2個月后再次行PTA治療，4個月后因AVF功能不良而改行頸內(nèi)靜脈插管透析。結(jié)論 經(jīng)橈動脈行AVF功能不良的介入治療有一定的可行性。

自體動靜脈內(nèi)瘺；血管成形術(shù)；經(jīng)橈動脈介入治療

隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步和普及，越來越多的終末期腎病患者依靠血液透析維持生存。目前最為理想的血液透析通路仍為自體動靜脈瘺(arteriovenous fistula， AVF)[1]。AVF血栓形成和狹窄是內(nèi)瘺功能不良的常見原因[2]，AVF出現(xiàn)血栓事件的概率每年約為25%[1]，約64%的AVF存在狹窄[3]。近年來，通過動脈溶栓和球囊擴(kuò)張腔內(nèi)成形技術(shù)對AVF血栓及狹窄進(jìn)行治療的研究報道[4-6]逐漸增多，介入治療的微創(chuàng)性、可重復(fù)性和短期內(nèi)即可恢復(fù)透析的便捷性給內(nèi)瘺功能不良患者帶來了除外科重建以外的選擇。而經(jīng)橈動脈入路的AVF介入治療鮮見報道，本研究旨在對我院經(jīng)橈動脈入路行內(nèi)瘺介入治療的病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月—2016年2月在我院因AVF狹窄或血栓閉塞而行介入治療的患者中，選取經(jīng)橈動脈入路介入治療的8例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男7例，女1例，年齡36～80歲，中位年齡72歲，造瘺時間為3～24個月，中位時間6個月，患者一般情況見表1。所有患者均為頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合建立的AVF，臨床表現(xiàn)為靜脈側(cè)震顫減輕或消失，透析血流量下降，低于200 ml/min，不能滿足有效透析。超聲提示造瘺處狹窄或血栓形成。

1.2 儀器與方法 所有經(jīng)橈動脈入路患者術(shù)前行艾倫試驗(yàn)為陰性。所有經(jīng)橈動脈入路治療的患者滿足吻合口遠(yuǎn)端可觸及橈動脈搏動，同時橈動脈可選擇的穿刺點(diǎn)距吻合口距離滿足鞘管穩(wěn)定置入(>1.5 cm)，對不能滿足條件的患者行其他入路治療。需要溶栓的患者，需固定鞘管，防止溶栓過程中鞘管脫出。

采用GE LCV+ 800 mA DSA機(jī)。術(shù)中以Codis 5F微穿鞘穿刺橈動脈遠(yuǎn)端，鞘管進(jìn)入少許后透視下“冒煙”，調(diào)整鞘管遠(yuǎn)端置入到吻合口水平或近心端少許，造影范圍包括部分近端動脈、吻合口處及回流靜脈全程。對新鮮血栓行術(shù)中導(dǎo)絲碎栓，并給予25萬U尿激酶緩慢推注，血栓部分溶解并恢復(fù)血流后，留置鞘管給予尿激酶及肝素序貫泵入，尿激酶2萬U/h，肝素1 000 U/h，各12 h，第二天復(fù)查造影，溶栓過程中檢測凝血功能。

對造影證實(shí)為管腔嚴(yán)重狹窄或血栓溶解后仍可見管腔嚴(yán)重狹窄的患者，行PTA治療。經(jīng)5F鞘管引入0.014 inch導(dǎo)絲通過狹窄處，并用直徑為3～5 mm、長度為2 cm的冠狀動脈后擴(kuò)球囊擴(kuò)張狹窄處。對于較硬病變，可根據(jù)擴(kuò)張時形態(tài)適度增加壓力(部分后擴(kuò)球囊爆破壓可達(dá)24個大氣壓)，持續(xù)時間為60 s，擴(kuò)張不滿意可重復(fù)2～3次并適當(dāng)延長擴(kuò)張時間。治療結(jié)束后拔出鞘管，壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)6 h，術(shù)后給予低分子肝素皮下注射3天。

2 結(jié)果

首次造影證實(shí)6例患者為AVF重度狹窄，狹窄部位為吻合口近端靜脈，其中2例伴動脈狹窄，另2例為血栓形成。6例狹窄患者即刻行腔內(nèi)球囊成形術(shù)，術(shù)后狹窄程度改善，震顫明顯增強(qiáng)(圖1、2)。對2例急性血栓形成者行動脈內(nèi)溶栓治療，次日復(fù)查造影示血栓溶解，其中1例溶栓后造影顯示吻合口附近靜脈狹窄嚴(yán)重，行PTA治療，另1例狹窄程度較輕者未進(jìn)一步PTA治療(圖3)，所有患者1～3日內(nèi)恢復(fù)AVF透析。部分患者在球囊擴(kuò)張時有明顯痛感，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

對8例患者隨訪2～13個月，行PTA治療的患者中1例術(shù)后2個月出現(xiàn)血流量下降不能維持有效透析，造影示管腔再次狹窄、行PTA治療，4個月后因透析血流量不足而改行頸內(nèi)靜脈插管透析治療。其他7例患者預(yù)后良好，透析流量均能滿足需求，見表1。所有患者穿刺側(cè)橈動脈未出現(xiàn)閉塞。

表1 8例內(nèi)瘺功能不良患者臨床資料

圖1 編號7患者，男，79歲，腎衰竭，造瘺后6個月出現(xiàn)透析流量不足，不能滿足透析要求 A.造影示自體動靜脈內(nèi)瘺動脈側(cè)及靜脈側(cè)均可見狹窄； B.球囊擴(kuò)張后管腔狹窄減輕 圖2 編號8患者，男，74歲，腎衰竭，造瘺后24個月出現(xiàn)透析中血流量不足，不能滿足透析要求 A.造影示內(nèi)瘺靜脈側(cè)狹窄； B.擴(kuò)張后狹窄管腔恢復(fù) 圖3 編號6患者，男，36歲，腎衰竭，造瘺后12個月突然出現(xiàn)內(nèi)瘺搏動消失，超聲示內(nèi)瘺血栓形成 A.導(dǎo)絲碎栓后仍可見靜脈內(nèi)充盈缺損，為殘余血栓； B.溶栓24 h后，血栓完全消失

3 討論

本組8例患者共行介入治療9次，溶栓及即刻PTA全部成功，隨訪2～13個月，1例患者2次PTA仍不能保證足夠透析流量而放棄AVF透析外，余7例患者均取得了較好的療效。AVF功能不良多見于血栓形成和管腔狹窄，其腔內(nèi)介入治療技術(shù)有動脈溶栓、PTA及支架植入等。導(dǎo)絲碎栓及動脈接觸溶栓是介入治療的優(yōu)勢，研究[7]報道其對于閉塞1周以內(nèi)的內(nèi)瘺血栓均能取得良好效果。動靜脈內(nèi)瘺狹窄多發(fā)生于內(nèi)瘺附近靜脈側(cè)及穿刺處[8]，靜脈側(cè)狹窄伴隨內(nèi)膜過度增生，病變往往堅(jiān)硬而易于回縮，不同于動脈斑塊狹窄，支架植入因其通暢率低[9]且費(fèi)用更為昂貴，重復(fù)性較差，應(yīng)用并不多，而球囊擴(kuò)張重復(fù)性較好，費(fèi)用較支架低廉，患者易接受。

本組8例患者隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)橈動脈穿刺處閉塞，隨著經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入技術(shù)的大量開展，橈動脈入路的手術(shù)數(shù)量增加明顯，研究[10]報道橈動脈術(shù)后閉塞率為2%～10%。其影響因素有橈動脈內(nèi)徑和鞘管不匹配、術(shù)前肝素用量、術(shù)后壓迫時間及術(shù)后壓迫力度等[11]。本組患者未出現(xiàn)橈動脈閉塞病例一方面因病例數(shù)較少，另一方面，筆者采取5F微穿鞘組，在穿刺成功后如金屬直頭導(dǎo)絲難以進(jìn)入，則換用0.018 inch超滑導(dǎo)絲，減少對穿刺處血管內(nèi)膜的損傷。術(shù)后壓迫時間控制在6 h，壓迫力度為橈動脈不滲血、同時保證橈動脈穿刺遠(yuǎn)端搏動可觸及為準(zhǔn)。另外筆者具有橈動脈入路行腦血管造影的經(jīng)驗(yàn)，橈動脈穿刺相對較為熟練，避免了多次反復(fù)穿刺損傷血管。

經(jīng)橈動脈入路行AVF介入治療存在以下優(yōu)勢：①經(jīng)橈動脈入路，造影和介入治療可同一入路完成。股動脈入路因距離原因難以完成PTA，而靜脈入路治療方便但造影有其局限性，如有時需壓力帶阻斷動脈血流再行造影，術(shù)后壓迫有形成血栓的風(fēng)險。②橈動脈入路PTA治療便捷，肱動脈入路的缺點(diǎn)是當(dāng)AVF角度較為陡直時，微導(dǎo)絲及球囊通過瘺口轉(zhuǎn)折存在一定難度，個別病例導(dǎo)絲不能通過狹窄段[12]，增加手術(shù)難度和時間。而且經(jīng)肱動脈入路穿刺，導(dǎo)絲和鞘管有時進(jìn)入尺動脈而不是橈動脈，此時需放入導(dǎo)絲后適度撤回鞘管調(diào)整，再次進(jìn)入橈動脈內(nèi)，對于部分橈尺動脈分叉部位靠近肘部的患者置入鞘管存在一定難度。③橈動脈穿刺點(diǎn)術(shù)后用壓迫器即可，壓迫時間只需6 h，而且壓迫點(diǎn)在遠(yuǎn)端，術(shù)后即刻可以透析。肱動脈穿刺點(diǎn)壓迫時間較長，且壓迫過程中不便透析。④肱動脈穿刺入路出現(xiàn)局部血腫概率較高，有研究[13-14]報道發(fā)生率達(dá)12.6%～16.9%,同時還可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷，而橈動脈穿刺出現(xiàn)局部血腫及神經(jīng)損傷的情況較罕見。

本組病例均為重度狹窄或血栓閉塞，狹窄程度達(dá)90%以上。PTA后，狹窄程度改善，隨訪透析流量，5例可達(dá)到250 ml/min以上，2例流量較低為心功能不能耐受，透析效果尚滿意。理想的PTA術(shù)后狹窄殘余應(yīng)<30%[15]，但對于AVF，PTA術(shù)后殘存狹窄明顯，但可滿足臨床日常透析需求。對于部分高齡體弱透析患者，因心功能較差而不能長時間耐受較大的透析血流，也是有學(xué)者[16]把透析患者能接受的最低血流量定為200 ml/min的原因之一。故筆者認(rèn)為AVF行PTA治療，臨床有效即可，不必過度追求管腔形態(tài)改善。

本組病例使用后擴(kuò)球囊直徑最大為5 mm，動脈側(cè)及吻合口部位使用球囊直徑最大為3.5 mm，所有PTA術(shù)中未出現(xiàn)狹窄，最大使用壓力為22大氣壓,與Nikolic等[17]的研究報道相仿。冠狀動脈后擴(kuò)球囊通過性較好，部分型號爆破壓可達(dá)24個大氣壓，因而未出現(xiàn)因病變硬而不能擴(kuò)張情況，缺點(diǎn)是該球囊長度偏短，對于>2 cm的病變，需更換位置擴(kuò)張，在狹窄處易滑脫，體表予以手法固定有一定輔助作用。

總之，與外科手術(shù)相比，PTA治療雖然遠(yuǎn)期療效尚存在一定的差距，費(fèi)用也稍高，但PTA即時效果良好，重復(fù)性好。隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，如切割球囊、藥物球囊的逐步成熟，其遠(yuǎn)期療效將會逐步提高。介入治療在透析通道領(lǐng)域的應(yīng)用有良好前景，而經(jīng)橈動脈途徑的介入治療也將發(fā)揮重要的作用。

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Transradial intraluminal treatment of dysfunctional arteriovenous fistula in hemodialysis patients

YAOZhimin1,SHENTaizhong1,RENJianwei2,GUOXuena2,GAOYan2,LIUShihua2,KANGZhimin2,TONGXiaoqiang3*
(1.InterventionalCenter, 2.DepartmentofNephrology,theAviationGeneralHospitalofChinaMedicalUniversity,Beijing100012,China； 3.DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Objective To explore the feasibility of angioplasty and/or thrombolysis of dysfunctional arteriovenous fistula (AVF) in hemodialysis patients via transradial approach. Methods Totally 8 hemodialysis patients with dysfunctional AVF due to narrow or thrombosis occlusion were salvaged by transradial intraluminal treatment. The data were retrospectively analyzed. Results Six cases were confirmed severe stenosis for the first angiography, and immediate transradial artery angioplasty (PTA) were performed, and then the stenosis were relieved obviously after PTA. The other 2 patients with acute thrombus were treated with transarterial thrombolysis, and the thrombus was dissolved next day demonstrated by angiography, one patient was treated by PTA because of stenosed lumen, another patient was without intervention. Eight patients were followed up for 2—13 months. The blood flow of AVF was sufficient for hemodialysis in 7 patients, and 1 case was treated again with PTA after 2 months, and had to change access to central venous catheter after 4 months because of insufficient blood flow. Conclusion Transradial approach for the intraluminal treatment of dysfunctional AVF is feasible.

Arteriovenous fistula； Angioplasty； Transradial interventional therapy

姚志敏(1977—)，男，山西交城人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：介入放射學(xué)。E-mail: yzmzh1977@sina.com

佟小強(qiáng)，北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，100034。E-mail: txq_1125@163.com

2016-06-06

2016-11-26

10.13929/j.1672-8475.201606006

R816; R459.5

A

1672-8475(2017)02-0065-04