■ 徐 萍姜建帥丁雄芳陳雪琴陳江飛謝浩芬趙冠菁

多科室合作取消門診輸液的實(shí)踐與思考

■ 徐 萍①姜建帥①丁雄芳①陳雪琴①陳江飛①謝浩芬①趙冠菁①

多科室合作 門診輸液 門診管理

目的：為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)降低和逐漸取消門診輸液提供方法和思路。方法：回顧寧波市第一醫(yī)院門診逐步取消輸液的管理歷程，并對實(shí)施前后門診輸液使用數(shù)據(jù)進(jìn)行對照分析。結(jié)果：醫(yī)院通過開展多科室合作輸液處方專項(xiàng)點(diǎn)評，調(diào)整藥房注射用品種配備結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)藥品精細(xì)化管理，定期分析反饋信息數(shù)據(jù)和多渠道面向社會公眾開展合理輸液宣教等措施，使2015年門診輸液比率持續(xù)下降，最終平穩(wěn)向“零輸液”過渡。結(jié)論：寧波市第一醫(yī)院多科室聯(lián)動逐步取消門診輸液的實(shí)踐成效明顯。

“過度輸液”的報(bào)告在我國屢見不鮮，輸液室中的“吊瓶森林”現(xiàn)象更是觸目驚心。2013年12月國家衛(wèi)生計(jì)生委公布的《合理用藥十大核心信息》中再次強(qiáng)調(diào)“用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則。2014年8月安徽省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》，明確提出53種門急診不需要輸液治療的常見多發(fā)疾病清單，這是全國首個(gè)明確針對靜脈輸液管理提出具體規(guī)定與實(shí)施要求的省份，具有風(fēng)向標(biāo)的導(dǎo)向作用。

寧波市第一醫(yī)院是寧波地區(qū)首批三甲醫(yī)院，門診量多年來一直位居全市前列，近年來積極以提高門急診合理使用抗菌藥物作為切入點(diǎn)，切實(shí)降低了門急診輸液的使用率[1-2]。為進(jìn)一步提高醫(yī)院管理質(zhì)量，構(gòu)建醫(yī)院安全文化，2014年12月起再次拉開輸液管控序幕，以期實(shí)現(xiàn)門診“零輸液”目標(biāo)。本文回顧總結(jié)一年多的管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考。

1 寧波市第一醫(yī)院取消門診輸液的實(shí)踐

1.1 成立專門管理小組

為確保嚴(yán)控輸液使用的管理工作能得以持續(xù)有效推進(jìn)，醫(yī)院特成立門急診合理輸液管理小組，由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、門診辦公室、院感科、院辦、監(jiān)察審計(jì)科和信息科等組成。該小組每月將定期開展門急診靜脈輸液處方檢查，調(diào)查分析門急診靜脈輸液使用比例及輸液處方構(gòu)成，并隨機(jī)抽查點(diǎn)評門急診常見病、多發(fā)病的輸液處方，必要時(shí)對重點(diǎn)品種或重點(diǎn)對象（科室和醫(yī)生）進(jìn)行專項(xiàng)跟蹤檢查。對檢查中發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，管理小組及時(shí)制定且實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，并跟蹤管理以便持續(xù)改進(jìn)。

1.2 現(xiàn)狀把握

盡管經(jīng)過近幾年嚴(yán)抓抗菌藥物合理使用，使得醫(yī)院門急診輸液合理性已有一定程度提升，但距離門診“零輸液”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)還存在較大差距。為此，醫(yī)院藥學(xué)部分別于2014年12月和2015年1月連續(xù)兩次對醫(yī)院32個(gè)臨床?？苹騿卧拈T急診輸液處方開展摸底調(diào)研（圖1），并將存在的共/個(gè)性問題以內(nèi)網(wǎng)公示等形式進(jìn)行反饋提醒各專科，希望引起重視。

1.3 擬定計(jì)劃，分階段實(shí)施在前期醫(yī)院調(diào)研的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部牽頭多次組織門急診輸液使用量較大的?？乒餐瑓⑴c討論后，最終決定分階段實(shí)施門診“零輸液”管控工作。

1.3.1 明確規(guī)定允許輸液的情況。為保障醫(yī)療安全，對于以下5種情況的患者允許輸液：①有吞咽功能障礙；②患者有嚴(yán)重吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等)；③患者出現(xiàn)病情危重且發(fā)展迅速的；④需要對癥治療藥物在組織中宜達(dá)到高濃度才能緊急處理的；⑤本院配備藥物只有靜脈給藥途徑的。

1.3.2 設(shè)計(jì)并實(shí)施填寫《門急診輸液聯(lián)系單》。2015年4月起門診醫(yī)生開具輸液電子處方時(shí)必須手工填寫《門急診輸液聯(lián)系單》，填寫信息應(yīng)完整準(zhǔn)確，同時(shí)由醫(yī)務(wù)部定期回收聯(lián)系單和核查執(zhí)行情況，并明確限制輸液開具量?？紤]到紙質(zhì)輸液聯(lián)系單會經(jīng)患者返回醫(yī)院注射室，醫(yī)院在設(shè)計(jì)《門急診輸液聯(lián)系單》時(shí)，也不失時(shí)機(jī)地留一定篇幅面向患者予以合理輸液理念的宣教。

1.3.3 調(diào)整藥房注射用品品種配備，加強(qiáng)藥品精細(xì)化管控。通過前期門急診輸液使用數(shù)據(jù)分析得出，本院輸液處方中含抗菌藥物輸液處方占比過半，并且集中在急診內(nèi)/外科、普通內(nèi)科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、泌尿外科及呼吸內(nèi)科，主要以上呼吸道感染、軟組織感染、頭部外傷和尿路感染等使用抗菌藥物輸液為多，甚至使用二聯(lián)抗菌藥物輸液；對于非抗菌藥物輸液，則以皮膚科及神經(jīng)內(nèi)科占較大比例。于是一方面調(diào)整藥房品種配備結(jié)構(gòu)，另一方面利用合理用藥軟件自定義編程設(shè)置，將需攔截的處方按照不合理程度分設(shè)為5級和8級警示，在醫(yī)生開方界面進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒攔截，從源頭上防止不合理輸液現(xiàn)象的發(fā)生。此外，通過對近幾十種門診使用的注射劑品種使用權(quán)進(jìn)行設(shè)限，在保證臨床用藥安全的前提下，切實(shí)大幅降低了門急診輸液的使用率[3]。

1.4 多渠道開展患者用藥宣教

患者盲目推崇輸液是輸液處方居高不下的一個(gè)重要原因。因此在醫(yī)院門急診各診室公共區(qū)域設(shè)置患者用藥宣教欄，且通過多媒體滾動播放相關(guān)宣教信息。此外，積極邀請當(dāng)?shù)刂髁髅襟w參與宣傳，共同營造社會合理使用輸液的良好輿論氛圍，以期讓患者充分認(rèn)識到：今天不采取行動，明天就會陷入無藥可用的局面。

內(nèi)外因素的聯(lián)合作用下，醫(yī)院最終于2015年11月在門診全面停止抗菌藥物輸液，且建立重癥門診患者快速轉(zhuǎn)急診流程。2015年12月門診平穩(wěn)向“零輸液”過渡。

2 效果

圖1 門急診各?？戚斠禾幏浇Y(jié)構(gòu)分析

經(jīng)過持續(xù)1年循序漸進(jìn)、多措并舉推進(jìn)嚴(yán)控輸液使用工作，2015年醫(yī)院門診輸液使用率與2014年同期相比呈持續(xù)下降趨勢（表1）。

3 分析與體會

構(gòu)建醫(yī)院安全文化對于保障患者安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量具有重要的意義。由于輸液治療過程存在諸多風(fēng)險(xiǎn)和不良事件[4]，在該領(lǐng)域構(gòu)建一種安全文化來規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)患糾紛顯得尤為重要[5]。醫(yī)院采用多科室合作方式，各司其職，有效聯(lián)動，逐步取消門診輸液的舉措順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的需求，切實(shí)取得了明顯成效。但是，我們不得不認(rèn)識到，門診“零輸液”成效的維持尚需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會公眾和政府監(jiān)管部門等齊抓共管，共同營造合理用藥的良好氛圍。以下幾點(diǎn)分析與體會，值得思考。輸液的管控舉措具有較高可行性，且成效明顯。每年7、8月份因氣候炎熱中暑人數(shù)劇增，且室內(nèi)外溫差懸殊，胃腸道疾病極易高發(fā)，歷來是醫(yī)院門急診的“大忙季”。對比數(shù)據(jù)后我們發(fā)現(xiàn)，2015年7月門診輸液占比已較去年同期顯著下降（7.42%→3.12%）。就2015年而言，在管控舉措的實(shí)施前、中、后期輸液數(shù)據(jù)具有明顯變化，輸液處方人次數(shù)（1月：5524→6月：2409→12月：467）及使用占比（6.16%→2.76%→0.55%）均呈持續(xù)下降態(tài)勢，而抗菌藥物輸液使用占比下降幅度則更大（59.05%→40.72%→16.70%）。

3.2 多科室聯(lián)動，為實(shí)現(xiàn)門診“零輸液”各司其職

3.1 我院輸液使用率持續(xù)下降，門診“零輸液”目標(biāo)平穩(wěn)漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)

寧波市第一醫(yī)院從2015年1月份開始，在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上正式啟動門診“零輸液”項(xiàng)目，通過定期對門急診輸液處方開展專項(xiàng)點(diǎn)評等舉措，加大靜脈輸液合理使用的監(jiān)管力度，經(jīng)表1數(shù)據(jù)可以得出，我院逐步取消門診

我院門急診合理輸液管理小組成員來自各職能科室，在輸液管控中發(fā)揮了重要作用。例如藥學(xué)部負(fù)責(zé)對門急診輸液處方合理用藥的專項(xiàng)點(diǎn)評，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對不合理輸液處方責(zé)任醫(yī)師的專業(yè)技能培訓(xùn)，必要時(shí)與監(jiān)察審計(jì)科聯(lián)合對重點(diǎn)對象（科室和醫(yī)生）進(jìn)行誡勉談話和預(yù)警，效果不佳者則采取相應(yīng)的處方權(quán)限制措施。信息科則提供輸液信息的查詢統(tǒng)計(jì)編程及不合理輸液警示信息的提醒設(shè)置。門辦和院辦則負(fù)責(zé)門診輸液流程優(yōu)化和面向社會公眾的合理輸液理念宣教。

表1 2014-2015年寧波市第一醫(yī)院門診輸液和抗菌藥物輸液使用對比

3.3 門診“零輸液”管控成效的維持任重道遠(yuǎn)

3.3.1 部分醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用以及有效控制使用輸液的能力有待提高。在我院數(shù)次開展的輸液專項(xiàng)點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)生較高頻率使用抗菌藥物如左氧氟沙星注射劑，我們建議其完全可以選用醫(yī)院配備的同類口服制劑，且不影響其生物利用度，但采納率較低，考慮也存在患者依從性不高等因素阻礙。另在非抗菌藥物輸液處方中，如何把握PPI的用藥指征及用法用量也值得關(guān)注。諸如此類問題尚有很多，建議：（1）國家應(yīng)進(jìn)一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范，加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高臨床醫(yī)生合理應(yīng)用能力。2015年底起，各省市在貫徹實(shí)施國家衛(wèi)計(jì)委制定的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》時(shí)，很多省份就已明確提出“積極倡導(dǎo)并逐步停止門診靜脈輸注抗菌藥物”。其中江蘇省甚至規(guī)定具體執(zhí)行時(shí)間和對象，這在新醫(yī)改進(jìn)程中“以藥養(yǎng)醫(yī)”怪圈尚未完全破除的當(dāng)下，也不失為一種有益的嘗試，對于遏制過度醫(yī)療應(yīng)有助力。（2）政府各級部門應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)管，如藥監(jiān)部門可以從抗菌藥物等處方藥原料、生產(chǎn)到流通和使用領(lǐng)域全程發(fā)揮監(jiān)管作用，衛(wèi)生行政部門可以結(jié)合當(dāng)?shù)氐某Ｒ姸喟l(fā)疾病種類，充分考慮季節(jié)性等特點(diǎn)，組織臨床專家擬定類似安徽省衛(wèi)計(jì)委公布的“不需輸液疾病清單”，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提升專業(yè)水平，建立行業(yè)規(guī)范。

3.3.2 公眾合理用藥意識尚薄弱，就醫(yī)過程中主動要求輸液的現(xiàn)象比較普遍。通過宣教來了解公眾的健康需求和對醫(yī)療的期望值[6]，也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院贏得更好社會效益的有效手段之一。目前輸液泛濫已不是一個(gè)單純的醫(yī)學(xué)問題，而是一個(gè)嚴(yán)峻的社會問題，所以建議持續(xù)、多渠道并結(jié)合群眾喜聞樂見的形式開展宣教。同時(shí)應(yīng)避免強(qiáng)行取消輸液等“一刀切”做法。

3.3.3 利用信息化手段加強(qiáng)門診輸液管控的開展力度存在地區(qū)差異。在輸液管控的各個(gè)環(huán)節(jié)，比如開方源頭的不合理用藥警示信息設(shè)置、輸液處方信息查詢統(tǒng)計(jì)、門診輸液管理系統(tǒng)的使用到利用多媒體視屏開展合理輸液宣教等[7]信息化需求無處不在，但目前各地各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)和資金投入?yún)⒉畈积R，急需加強(qiáng)。

4 結(jié)語

隨著國家新醫(yī)改的逐步深入，藥品零差率在全國逐漸覆蓋，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必將醫(yī)院的管理模式從以往的“以藥品為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心，以合理用藥為核心”，這也為門診實(shí)施“零輸液”管控奠定了基礎(chǔ)。但希望政府主管部門能充分發(fā)揮作用，加大投入，完善醫(yī)保支付、財(cái)政補(bǔ)貼和價(jià)格調(diào)整等多方面配套，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終真正實(shí)現(xiàn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的目標(biāo)。

[1] 徐萍,李征,戚可葉,等.加強(qiáng)抗菌藥物合理使用來降低門診輸液使用率的實(shí)踐[J].中國醫(yī)院,2012,16(6):78-80.

[2] 周科挺,徐萍,朱素燕,等.品管圈管理在減少急診輸液比率中的應(yīng)用[J].中國藥房,2014,31(12):1534-1538.

[3] 徐萍,朱素燕,陳江飛,等.利用信息技術(shù)開展合理用藥管控的探索[J].中國醫(yī)院,2013,17(8):61-63.

[4] 朱海燕.風(fēng)險(xiǎn)管理對門診輸液患者輸液安全與滿意度的影響[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015,23(20):26-28.

[5] 莊一新.多部門合作構(gòu)建醫(yī)院輸液治療安全文化[J].醫(yī)院管理論壇，2012,29(3):28-30.

[6] 王志琳,鄭愛明,仇安云.門診輸液患兒家屬期望實(shí)證調(diào)查[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2015,31(25):1878-1881.

[7] 朱超,緱文海,鄧永麗,等.利用信息化手段實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)囑輸液電子化管理[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2016,31(1):91-92.

Practice and reflections of stopping outpatient intravenous therapy by multi-departments cooperation

/ XU Ping, JIANG Jianshuai, DING Xiongfang, CHEN Xueqin, CHEN Jiangfei, XIE Haofen, ZHAO Guanjing// Chinese Hospitals. -2017,21(2):69-71

multi-departments cooperation, outpatient intravenous therapy, outpatient management

Objectives: To provide ways on reducing outpatient intravenous therapy at each level of medical institutes. Methods: The history of stopping outpatient intravenous therapy in Ningbo the 1st Hospital was reviewed and outpatient intravenous therapy data before and after stopping outpatient intravenous therapy were compared. Results: After implementing comprehensive countermeasures such as joint intravenous therapy prescription assessment, injection drug adjustment, drug refine management, regularly analysis and feedback data and health education, outpatient intravenous therapy continuously decreased and smoothly achieved zero outpatient intravenous therapy. Conclusions: It has got significant ef ectiveness on stopping outpatient intravenous therapy by multi-departments cooperation.

Author’s address：Ningbo the 1st Hospital, No.59, Liuting Street, Ningbo, 315010, Zhejiang Province, PRC

2016-06-06](責(zé)任編輯 張曉輝)

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研資金項(xiàng)目（2013ZYC-A70）

①寧波市第一醫(yī)院，315010 浙江省寧波市柳汀街59號

姜建帥：寧波市第一醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師

E-mail：jiangjianshuai@126.com