陳大舜，周德生

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,湖南 長沙410007)

·臨證擷華·

臨床醫(yī)論及醫(yī)案之一
——消渴病

陳大舜1，2，周德生2

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,湖南 長沙410007)

消渴病;消渴候；渴病候；渴利候；《諸病源候論》；《醫(yī)學(xué)心悟》

縱觀中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史，早在秦漢時期，中醫(yī)四大經(jīng)典著作就為中醫(yī)學(xué)奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)及指導(dǎo)臨床的實(shí)用價(jià)值。之后，經(jīng)歷代醫(yī)家千百年的傳承、發(fā)展、充實(shí)、提高，逐漸完善成熟,形成了今天與西醫(yī)學(xué)完全不同的具有中華民族特點(diǎn)特色的現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)，與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)并立于世界醫(yī)學(xué)之林。然而我們也認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)術(shù)界，對四大經(jīng)典著作以外的歷代醫(yī)家的醫(yī)學(xué)論著學(xué)習(xí)的還不夠，繼承的也不夠，為此，我們在這方面做了一些努力,因范圍太廣,我們將先從內(nèi)科單個病證入手,節(jié)選歷代名醫(yī)有代表性的醫(yī)論,并結(jié)合臨床實(shí)際，配以相對應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)案加以佐證,拋磚引玉,以供同道參考。

1 《諸病源候論·消渴病諸候》

（1）消渴候：夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石諸丸散，積經(jīng)年歲，石勢結(jié)于腎中,使人下焦虛熱；及至年衰，血?dú)鉁p少，不復(fù)能制于石，石勢獨(dú)盛，則腎為之燥，故引水而不小便也。其病變多發(fā)癰疽，此坐熱氣留于經(jīng)絡(luò)，不引血?dú)?，壅澀故成癰膿；診其脈數(shù)大者生，細(xì)小浮者死；又沉小者生，實(shí)牢大者死。有病口甘者，名為何？何以得之？此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入于口，藏于胃,脾為之行其精氣,溢在脾令人口甘，此肥美之所發(fā),此人必?cái)?shù)食甘美而多肥,令人內(nèi)熱,甘者令人滿，故其氣上溢，為消渴厥陰之病。消渴重，心中疼，饑而不欲食，甚則欲吐蛔；（2）渴病候：五臟六腑皆有津液，若臟腑因虛實(shí)而生熱者，熱氣在內(nèi)，則津液竭少故渴也。夫渴數(shù)飲，其人必眩，背寒而嘔者，因利虛故也；診其脈，心脈滑甚為善渴。其久病變發(fā)癰疽,或成水矣；（3）渴利候：渴利者，隨飲小便故也。由少時服乳石，石熱甚，時房事過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，燥則渴;腎虛又不得傳制水液故隨飲小便。以其病變，多發(fā)癰疽；以其內(nèi)熱，小便利故也，小便利則津液竭，津液竭則經(jīng)絡(luò)澀，經(jīng)絡(luò)澀則榮衛(wèi)不行，榮衛(wèi)不行則由熱氣留滯，故成癰疽。

釋義：《諸病源候論》共50卷,凡67門,1 739論,是中醫(yī)病源學(xué)的專著，全書但論病源，不載方藥，是由隋代人巢元方等奉詔編纂的。所論消渴病，是指“渴不止，小便多”為主要癥狀的一類疾病，共8種證候。本論只節(jié)選了其中的三種主要證候：即消渴候、渴病候、渴利候。它們的區(qū)別是：若“渴不止，小便多”同時并見者，為消渴候；以渴為主者，為渴病候；隨飲隨溲者，為渴利候。（另5種證候是：大渴后虛乏候、渴利后損候、渴利后發(fā)瘡候、內(nèi)消候、強(qiáng)中候）它們的病因是多方面的，或因“少服五石諸丸散”（“五石”指五種礦物類藥,有鐘乳石、赤石脂、紫石英、白石英、硫磺等,因古代魏晉南北朝時期有崇尚服石的不良風(fēng)氣），“石勢”的熱力，結(jié)于腎中，使人下焦虛熱；或因“數(shù)食甘美而多肥”;或因“房事過度”;或因“年衰血?dú)鉁p少”等。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為主，標(biāo)實(shí)以燥熱為篤。古人服石多生燥熱，加之年輕時房事過度，耗傷陰津，年老時氣血陰陽俱虛，故生消渴病。對照今人，雖不服石，但每多嗜好煙酒，吃火鍋、麻辣燙、燒烤、煙熏食品等，吃多了也會生燥熱，傷陰津，再加上其他多種因素，故亦易生消渴病。消渴每多兼變癥，本醫(yī)論中提到癰疽，口甘（脾之內(nèi)熱，即脾癉引起），厥陰?。ㄆ浔憩F(xiàn)為“消渴重，心中疼,饑而不欲食，甚則欲吐蛔”同《傷寒論》厥陰?。?，另有眩、背寒而嘔、水腫或水飲等。由于消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故其脈以數(shù)大而無力為脈證相應(yīng),為順;相反，細(xì)小浮脈為陰損及陽，虛陽外越之象，為逆，預(yù)后不好。倘若消渴日久，已成津氣兩傷之證,則以沉小無力為對應(yīng)之脈,較相反的實(shí)牢大脈預(yù)后為好。綜觀消渴病的主要臨床表現(xiàn)“渴不止，小便多”及其他兼變癥，與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對接,糖尿病、尿崩癥等均可歸屬于中醫(yī)消渴病的范疇。有人把西醫(yī)學(xué)的糖尿病與中醫(yī)學(xué)的消渴病劃等號或謂“相當(dāng)于”均是欠妥的。

2 《醫(yī)學(xué)心悟·三消》

渴而多飲為上消，消渴善饑為中消,口渴小水如膏者為下消。三消之癥,皆燥熱結(jié)聚也。大法，治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃,兼治其腎,生地黃八物湯主之;治下消者,宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺,地黃湯生脈散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必專執(zhí)本經(jīng)而滋其化源則病易痊矣。

釋義：《醫(yī)學(xué)心悟》為清代人程國彭（字鐘齡）所著，全書共6卷。三消之證，雖有上消、中消、下消之分，其實(shí)不外陰津虧耗，燥熱結(jié)聚而已。病變側(cè)重于肺、胃、腎三臟腑，但又互相影響,終致肺燥、胃熱、腎虛同時存在，當(dāng)然有主次之別。程氏基于臟腑生克制化的相互關(guān)系,對三消證的治療,養(yǎng)陰與瀉熱并用,既執(zhí)本經(jīng)本臟腑為主,又滋其化源為輔。如治上消本應(yīng)清肺熱、潤肺燥為主，為什么還需要“兼清其胃”呢？因胃屬土，肺屬金，土生金,清胃即可“滋其化源”,使胃火不得傷肺,用二冬湯主之。方中有天冬、麥冬、天花粉、人參等潤其肺，又有黃芩、知母、荷葉，肺胃雙清。治中消本應(yīng)清胃熱、養(yǎng)胃陰為主,為什么還需要“兼治其腎”呢？滋腎可使腎中相火不得攻其胃，用生地黃八物湯主之。方中既有黃連、黃芩、知母、麥冬、淮山、荷葉等清胃熱、養(yǎng)胃陰，又有生地、黃柏、丹皮滋腎陰，瀉相火，因火生土,亦為“滋其化源”。治下消本應(yīng)滋腎，理所當(dāng)然，為什么還需要“兼補(bǔ)其肺”呢?因肺屬金,腎屬水,金生水,子虛補(bǔ)母,“滋其化源”,用地黃湯生脈散并主之。很顯然，地黃湯滋腎陰，生脈散補(bǔ)肺陰，“滋上源以生水也”。

3 消渴病案例

鐘某某,女,13歲。因多飲多尿9月余，于2009年10月26日來我院門診?；颊咴?009年2月6日至11日因多飲多尿在某省級西醫(yī)院住院治療6天，診斷為中樞性尿崩癥。長期服用激素類藥醋酸去氨加壓素片，每片0.1 mg,以每次0.1 mg,每日2次開始，加至每次0.2 mg,每日3次，病情穩(wěn)定后，以每次0.1 mg,每日2次維持?？淘\：患者雖每天服用西藥維持量2片，但飲水量近3月有增加趨勢，從1 000～2 000 mL增加到3 000～4 000mL以上,嚴(yán)重時需加大劑量至每天6片才能控制飲水量在1 000 mL左右。尿量隨飲水量的多少而增減，一般白天10余次，可多達(dá)20次左右，夜晚6、7次，只要飲水，就要小便，尿色淡黃或清，飲食正常，大便也正常，有時咽痛，喜喝溫水，面頰稍紅，精神狀態(tài)尚可，去年月經(jīng)初潮，量少，現(xiàn)已停經(jīng)半年，舌苔薄白質(zhì)稍紅，脈象細(xì)弦略數(shù)。中醫(yī)診斷：消渴病下消證。辨證：先天不足,氣陰兩傷,腎虛不固,膀胱失約。治法：益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)腎固脬。 方藥：太子參20 g，黃芪20 g，生地黃 15 g，熟地黃 15 g，天冬 10 g，麥冬 10 g，石斛 15 g，女貞子20 g，枸杞子 20 g，金櫻子 20 g，芡實(shí) 20 g，桑螵蛸20 g，丹參10 g。14劑，每日1劑，煎服2次。2009年11月8日二診：藥后咽喉疼痛已止，多飲多尿癥狀有改善,但每天飲水量仍在2 000mL以上，白天小便10次左右，夜晚仍有5、6次，月經(jīng)仍未至，遂于上方中加重黃芪用量至30 g，另加桃仁10 g，紅花10 g，又開14劑,企盼月經(jīng)能至。2009年11月22日三診:多飲多尿癥狀有明顯改善,每天飲水量在1 000 mL左右，小便次數(shù)也隨之減少，但月經(jīng)仍未來。病情已穩(wěn)定，決定將西藥用量減半，每天只服1片。上方未作更改,只將芡實(shí)用量增加至30 g，再開14劑。2009年12月6日四診：病情穩(wěn)定，西藥用量雖減半但療效未減,在征得患者同意后,決定將西藥再次減半,每天服1/2片,中藥開了21劑。因患者月事仍未見，遂將中藥方減去桃仁、紅花、丹參，加用中成藥大黃庶蟲蟲丸每次6 g,bid,緩中補(bǔ)虛、活血通經(jīng)，以觀后效。2010年1月10日五診：病情依然穩(wěn)定，飲水量與小便次數(shù)基本正常，余無不適。惟月經(jīng)仍未來潮，細(xì)問之，患者并未服用中成藥大黃庶蟲蟲丸，因?qū)ε浞街械?種蟲類藥有顧忌。鑒于消渴病情穩(wěn)定向好，決定將西藥減少至最小量1/4片,湯藥照前方再開21劑,并囑其長期服用此方,或可改做丸藥,或可改為顆粒劑，或可改為超微粉。月事留待以后再議。

按：本案屬典型的消渴病下消證渴利候，渴尿并見，隨飲隨溲，病位在腎，腎虛氣陰兩傷。究其原因，并無明顯的飲食因素及其他后天因素，只能責(zé)之于先天不足。方藥以滋腎陰補(bǔ)腎氣為主，參芪地黃湯合生脈散、水陸二仙丹加減。方中的太子參、麥冬，加上天冬、石斛，既可滋腎陰，又可兼補(bǔ)肺陰，達(dá)到金生水，滋其化源之效。這里要強(qiáng)調(diào)的是,中醫(yī)所說的消渴病,是以臨床突出的癥狀為主要命名依據(jù),只要“渴不止，小便多”并見，就可診斷為消渴病。因此現(xiàn)今的糖尿病、尿崩癥等，均可屬消渴病的范疇。亦有少數(shù)患者熱盛腎燥，可能發(fā)生以渴為主，“引水而不小便也”,此屬消渴病中的“渴病候”，有可能發(fā)生變癥，如水腫、痰飲、眩暈、癰疽等。

（未完待續(xù)）

（本文編輯 李路丹）

Clinical Symposium on Medical Topics and One Case of Medical Records:Diabetes

CHEN Dashun1,2,ZHOU Desheng2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Chen Dashun National Famous Traditional Chinese Medicine Experts Inheritance Studio,Changsha,Hunan 410007,China)

diabetes;symptoms of drinking and urine;symptoms of thirsty;symptoms of diuresis;Various Pathogenic Designate Theory;Medical Insights

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.02.012

2016-11-20

國家中醫(yī)藥管理局“2014年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”資助項(xiàng)目。

陳大舜，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究，E-mail:dashunchen@126.com。

本文引用：陳大舜，周德生.臨床醫(yī)論及醫(yī)案之一——消渴病[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（2）：160-162.