潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

悟透寒熱說(shuō)辨證
——醫(yī)案連載（七）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

面癱；多汗；口瘡；肌肉僵硬；頭暈；偏頭痛；手足心發(fā)熱

病案22面肌痙攣術(shù)后口眼歪斜 頭痛多汗案

鐘某，女，56歲。

2014年7月29日初診：右側(cè)面肌痙攣手術(shù)后20天，面部仍然歪斜，左張右弛，感覺(jué)虛弱，頭痛頭暈，汗特別多，睡眠不好，容易餓，現(xiàn)在右側(cè)面部麻木，活動(dòng)受限。脈細(xì)緩，舌極淺淡，胖，齒痕，苔白膩。溫陽(yáng)益氣湯加減：黃芪50 g,紅參15 g,麻黃6 g,白附子 10 g,干姜 10 g,細(xì)辛 3 g,桂枝 10 g,炒白術(shù)30 g,當(dāng)歸 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,川芎 30 g,白僵蠶10 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,枳實(shí)10 g,炙甘草10 g。

8月8日：好轉(zhuǎn)。上方加減：黃芪50 g,紅參15 g,麻黃 6 g,白附子 10 g,干姜 10 g,細(xì)辛 3 g,紅花10 g,炒白術(shù)30 g,當(dāng)歸15 g,白芍30 g,川芎30 g,白僵蠶 10 g,黃連 3 g,吳茱萸 6 g,枳實(shí) 10 g,炙甘草10 g。

8月15日：右側(cè)面部弛緩尚未完全恢復(fù)，感覺(jué)好多了，吃藥后食欲不是很好。睡眠好些，晚上尿頻減少。上方加減：黃芪30 g,紅參10 g,麻黃6 g,白附子10 g,干姜 10 g,細(xì)辛3 g,紅花10 g,炒白術(shù) 20 g,當(dāng)歸 15 g,白芍 20 g,川芎 20 g,白僵蠶 10 g,青蒿10 g,厚樸 10 g,山楂 10 g,甘草 6 g。

8月22日：面部基本恢復(fù)，晚上尿頻從5～6次減少到2次左右。清早喉中有粘痰。上方加減：炙黃芪 30 g,紅參 10 g,附子 15 g,砂仁 6 g,干姜 10 g,細(xì)辛 3 g,桂枝 10 g,炒白術(shù) 30 g,當(dāng)歸 15 g,川芎 20 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,枳實(shí)10 g,竹茹10 g,紅花10 g,甘草 6 g。

按：面肌痙攣手術(shù)后20天仍無(wú)恢復(fù)跡象，問(wèn)題在哪里呢？應(yīng)當(dāng)還是內(nèi)環(huán)境的問(wèn)題。從病人感覺(jué)虛弱無(wú)力，出汗特多，面部麻木，結(jié)合舌象脈象看，寒濕蘊(yùn)阻于內(nèi)，是一個(gè)陰盛于下，陽(yáng)虛不能溫煦面部血絡(luò)的格局，陰盛陽(yáng)虛，重要的顯然是先要溫陽(yáng)去化散寒濕。待寒濕化散，陽(yáng)旺則氣充，能奔騰向上溫煦面部血脈，歪斜即有可能復(fù)正。服藥20來(lái)天，歪斜的面部就基本恢復(fù)。

面癱口眼歪斜一般認(rèn)為是風(fēng)中于面，瘀血痰濁阻滯面部血絡(luò)，氣血不通，不能隨意運(yùn)動(dòng)。對(duì)病的認(rèn)識(shí)不錯(cuò)，但治療的著眼點(diǎn)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)偏差。通常會(huì)用疏風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀法治療，大多能收到很好療效，但如果不注意病人內(nèi)環(huán)境的具體情況，有時(shí)未必療效明顯。當(dāng)寒濕偏盛，陽(yáng)虛不能溫煦血脈時(shí)，活血化瘀往往不能推動(dòng)郁阻血脈的痰濁瘀血，這是推動(dòng)力弱，不能有效推蕩郁阻的病邪，需要溫陽(yáng)化氣，溫暖的環(huán)境有助于氣血運(yùn)行，旺盛的陽(yáng)氣才具有鼓蕩推動(dòng)的作用，激發(fā)人體的正能量就成為治療的關(guān)鍵。

病案23面癱先左后右 口瘡 雙足冷痛案

朱某某，男，53歲。

2015年5月29日初診：去年開始左側(cè)面癱，治療一個(gè)多月好轉(zhuǎn)，之后右側(cè)又發(fā)，至今還未恢復(fù)正常，口眼仍有少許歪斜。近幾天晚上睡覺(jué)冷得腳痛，有點(diǎn)上火，口里起泡。脈沉細(xì)緩，舌極淺淡，胖，潤(rùn)，齒痕，苔薄白。擬溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪50 g,紅參10 g,麻黃 6 g,附 子 10 g,砂仁 6 g,獨(dú)活 15 g,干姜10 g,細(xì)辛 3 g,桂枝 10 g,炒白術(shù) 30 g,當(dāng)歸 15 g,川芎15 g,黃連 3 g,吳茱萸 6 g,枳實(shí) 10 g,炙甘草 10 g。

6月5日：感覺(jué)效果很好，怕冷減輕，面部覺(jué)得松緩了些，脖子兩側(cè)抽筋的感覺(jué)消失，雙下頜關(guān)節(jié)還有點(diǎn)僵硬，左腳底有根筋痛。繼上方加減：炙黃芪50 g,紅參 10 g,麻黃 6 g,附子 12 g,砂仁 10 g,獨(dú)活15 g,干姜 10 g,細(xì)辛 3 g,桂枝 10 g,炒白術(shù) 30 g,當(dāng)歸 15 g,川芎 15 g,黃連 3 g,吳茱萸 6 g,枳實(shí) 10 g,炙甘草10 g。

6月16日：面頰活動(dòng)基本自如，精神好轉(zhuǎn)，有勁了，口里的皰疹消失，但腳上一條筋痛還沒(méi)全好，頭汗較多。繼上方加減：炙黃芪50 g,紅參10 g,麻黃6 g,白附子 15 g,砂仁 10 g,獨(dú)活 15 g,黃柏 15 g,細(xì)辛5 g,桂枝10 g,炒白術(shù) 30 g,當(dāng)歸 30 g,川芎 30 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,僵蠶 12 g,炙甘草1 g。

按：初看起來(lái)，這個(gè)病人體質(zhì)有點(diǎn)奇怪，面癱發(fā)了左側(cè)，好轉(zhuǎn)后再在右側(cè)又來(lái)一次，而這次至少半年了還未痊愈。第一次一個(gè)月治愈，第二次為什么就如此不順呢？結(jié)合其他癥狀，晚上睡覺(jué)腳冷得痛，口里又發(fā)口瘡。病人說(shuō)自己寒熱不清。聽到很多醫(yī)生也說(shuō)病人這種情況是“寒熱不清”。有什么不清的？不過(guò)就是一個(gè)陰盛格陽(yáng)出現(xiàn)的寒熱錯(cuò)雜問(wèn)題。

陰盛格陽(yáng)臨床辨證解說(shuō)人體陰陽(yáng)偏盛達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一種 “格拒”的狀態(tài)，就是一方過(guò)度強(qiáng)盛，會(huì)產(chǎn)生一種欺侮、排斥的力量，拒絕另一方與它協(xié)調(diào)和諧，并把它欺凌到其他地方。中醫(yī)把這種現(xiàn)象叫作“格”，就是格拒，就是逼迫，不讓被欺侮的一方待在正常的位置。臨床常見(jiàn)到的主要是陰盛格陽(yáng)，表現(xiàn)的癥狀就是寒熱錯(cuò)雜，寒熱的癥狀同時(shí)見(jiàn)到。通?？梢?jiàn)的是上熱下寒，外熱里寒。從人體內(nèi)環(huán)境的陰陽(yáng)來(lái)認(rèn)識(shí)，就是陰盛于下，格陽(yáng)于上，所以上熱下寒；陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外，所以四肢體表熱而里寒很重。

寒有寒氣、寒痰、寒濁、寒濕等不同類型，它們的共同特性是重著趨下，所以總是在下、在內(nèi)，很少出現(xiàn)上寒下熱那種情形。陰寒容易積聚，不容易化散，如果人體陽(yáng)氣不是很旺盛的話，通常陰寒會(huì)越積越重，同時(shí)，人體陽(yáng)氣就會(huì)越來(lái)越虛。當(dāng)陰寒強(qiáng)盛到足夠嚴(yán)重時(shí)，就會(huì)對(duì)陽(yáng)氣產(chǎn)生排斥。陽(yáng)氣清輕，易于上浮，被格拒到人體上部，形成陰盛于下，陽(yáng)浮于上的格局。單從陽(yáng)氣來(lái)說(shuō)，就叫做虛陽(yáng)上浮。浮動(dòng)在上的虛陽(yáng)，或者叫浮陽(yáng)，已經(jīng)不是正常的那種陽(yáng)氣了，它可能形成一類新的致亂根源，聚集在口舌能引起生瘡，干擾神明可引起失眠，匯聚在咽喉會(huì)引起咽痛、咽癢、咳嗽。所以對(duì)這些病證要審察清楚，如果沒(méi)有陰虛的癥狀，而反有陽(yáng)虛寒盛的表現(xiàn)，那就不是虛火上炎、陰虛火旺引起，而是由虛陽(yáng)上浮導(dǎo)致。分清虛火還是浮陽(yáng)非常重要，因?yàn)橹委熒辖^對(duì)相反，一個(gè)要寒涼滋陰，一個(gè)要溫陽(yáng)散寒，辨錯(cuò)了不僅沒(méi)有療效，還可能加重病情。

寒熱錯(cuò)雜反映出來(lái)的陰陽(yáng)格拒、陰盛格陽(yáng)，并不是像有的教科書上所寫的那樣，只是在病情嚴(yán)重時(shí)，產(chǎn)生陰陽(yáng)紊亂的危證時(shí)才出現(xiàn)，而是在很多病情看起來(lái)并不嚴(yán)重的情況下，就可能出現(xiàn)的陰陽(yáng)不協(xié)調(diào)表現(xiàn)。別把它看得太嚴(yán)重，好像生死攸關(guān)似的，很多情況下就是一些常見(jiàn)癥狀而已。

回頭再看這個(gè)病人的情形，晚上睡覺(jué)腳冷得痛，再加上特征性的脈象舌象，絕對(duì)就是陰寒內(nèi)盛、陰盛陽(yáng)虛的證候，而口里生瘡起皰，再有陰盛于下的前提，顯然只能是浮陽(yáng)在上惹的禍。這時(shí)口眼歪斜、口瘡、面頰僵硬、頸側(cè)如抽筋樣都無(wú)須專門針對(duì)用藥，只要溫散在下的陰寒，下潛在上的浮陽(yáng)，這些問(wèn)題都會(huì)自然緩解。因此，幾次的診治，均用溫陽(yáng)建中法組方，并不在意那些其他的癥狀。服藥后陽(yáng)氣漸復(fù)，癥狀緩解，病情很快減輕。

病案24面頰關(guān)節(jié)緊張肌肉僵硬案

鄧某某，男，42歲。

2013年10月14日初診：全身感覺(jué)肌肉僵硬10多年，鍛煉活動(dòng)后好些，現(xiàn)在左面頰肌肉關(guān)節(jié)仍感覺(jué)僵硬緊張，活動(dòng)不靈活。以前頭面左熱右冷，現(xiàn)在好轉(zhuǎn)；喜歡喝酒，每天1斤左右；近年來(lái)才開始吃中藥治療，看過(guò)好幾個(gè)中醫(yī)都沒(méi)有什么效果。脈沉細(xì)滑，舌淺淡微紫，苔少。溫陽(yáng)建中湯加減：炙芪50 g,參須 10 g,麻黃 6 g,附子 10 g,干姜 10 g,細(xì)辛3 g,桂枝 10 g,川芎 30 g,炒白術(shù) 30 g,當(dāng)歸 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,黃連 3 g,吳茱萸 6 g,枳實(shí) 15 g,甘草 10 g。

10月28日：藥后感覺(jué)好些，有些松動(dòng)，現(xiàn)有些鼻干。上方加減：炙芪50 g,參須10 g,麻黃6 g,附子10 g,干姜 10 g,細(xì)辛 3 g,桂枝 10 g,辛夷 5 g,川芎30 g,炒白術(shù) 30 g,當(dāng)歸 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,黃連 3 g,吳茱萸 6 g,枳實(shí) 15 g,甘草 10 g。

11月25日：晚上口干上火，身體靈活些了。上方加減：炙芪 50 g,參須10 g,麻黃6 g,附子 10 g,干姜 10 g,細(xì)辛 3 g,桂枝 10 g,丹參 15 g,桃仁 15 g,川芎30 g,炒白術(shù) 30 g,當(dāng)歸 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,黃連3 g,吳茱萸6 g,枳實(shí) 15 g,甘草10 g。

12月9日：感覺(jué)好蠻多了，原方繼續(xù)服。

其后大略1個(gè)月或2-3月就診一次，服藥后緩解不少，但嗜酒習(xí)慣不改，治愈希望渺茫，期間治療略。至2015年1月21就診時(shí)，右側(cè)面頰仍有一塊硬，牽扯痛。處散劑常服：黃芪80 g,紅參20 g,田七50 g,麻黃20 g,白附子30 g,白芥子50 g,干姜50 g,細(xì)辛15 g,全蝎15 g,僵蠶30 g,桃仁30 g,川芎80 g,當(dāng)歸 30 g,黃連 15 g,山楂 30 g。

按：這個(gè)病人治療難度很大，一是病情奇怪、頑固，前后已經(jīng)差不多治療了兩年，仍然只有改善癥狀、控制發(fā)展的療效，不過(guò)病人覺(jué)得還滿意，認(rèn)為“總算找到治療有效的法子了”。二是病人的生活習(xí)慣無(wú)法改變，不聽勸告，嗜酒如命，每天要喝1斤以上高度白酒。有兩次我生氣了，說(shuō)酒不減量我不治了，你另請(qǐng)高明，但隔不多久他又來(lái)就診。

這個(gè)病人辨證似乎不是很難，肌肉僵硬，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，顯然是寒滯經(jīng)脈引起。四肢軀干活動(dòng)可以大強(qiáng)度活動(dòng)，但面頰就不好這樣鍛煉了，所以就診的主要原因在這里。脈象舌象也說(shuō)明寒濁內(nèi)凝。治療以溫陽(yáng)建中扶助陽(yáng)氣，溫通經(jīng)絡(luò)為大法。將近兩年的治療，基本上都是守此治法，稍作加減變通，能緩解癥狀，但始終未能治愈，估計(jì)和他嗜酒如命的陋習(xí)有關(guān)。

晚上口干解析：有一個(gè)癥狀值得一說(shuō)，有些病人往往會(huì)訴晚上醒來(lái)感覺(jué)特別口干口苦，如這個(gè)病人治療期間就有過(guò)早上起來(lái)喉干舌苦。這個(gè)癥狀可能根本就與主訴的疾病無(wú)關(guān)，醫(yī)生一定要了解清楚是一種什么狀態(tài)。晚上口特干很容易讓人認(rèn)為是陰虛津液損傷，但它必然和其他陰虛、津液損傷的證候同時(shí)存在。如果是傷津引起，多半會(huì)需要飲水解渴。若沒(méi)有相應(yīng)的陰虛津傷癥狀，這個(gè)口干就會(huì)另有原因，多問(wèn)一下病人就能解惑。假如病人并不需要飲用較多的水，只要一點(diǎn)水濕潤(rùn)口腔就行的話，很可能是病人睡覺(jué)打鼾引起。打鼾時(shí)鼻子基本不通氣，呼吸全從口腔出入，帶走了口腔里的水分引起特難受的口干。這時(shí)只要一點(diǎn)水濕潤(rùn)口腔，問(wèn)題就解決了?；蛘哂蒙嘧釉诳诶飻噭?dòng)幾下，待口里分泌出一些唾液濕潤(rùn)一下，問(wèn)題也可解決。問(wèn)清楚這一點(diǎn)，就不至于把打鼾引起的口干當(dāng)津液損傷來(lái)治療了。

病案25頭暈 偏頭痛 冬時(shí)肢冷 夏日手足心發(fā)燙案

楊某某，女，58歲。

2013年3月22日初診：頸椎病，頭暈，冬天手腳冰涼，夏天手腳心發(fā)燙，左側(cè)偏頭痛，左側(cè)肢體痛。脈微細(xì)，舌淺淡胖嫩，苔少。四逆湯加減：黃芪50 g,紅參 10 g,附子 10 g,砂仁 15 g,干姜 10 g,細(xì)辛 3 g,桃仁 10 g,桂枝 10 g,當(dāng)歸 15 g,麻黃 3 g,白術(shù) 30 g,川芎 30 g,白芍 20 g,通草 6 g,甘草 10 g。

3月29日：頸痛好些，背痛，左坐骨神經(jīng)痛，頭暈好些，有口干口苦。改獨(dú)活寄生湯加減：黃芪50 g,紅參 10 g,附子 10 g,羌活 12 g,干姜 10 g,細(xì)辛 3 g,桃仁 10 g,黃連 4 g,獨(dú)活 10 g,秦艽 12 g,防風(fēng) 12 g,川芎20 g,當(dāng)歸12 g,桂枝10 g,茯苓30 g,杜仲10 g,牛膝 30 g,甘草 10 g。

4月19日：脖子痛好了很多，腿痛好轉(zhuǎn)。手臂和腿內(nèi)有一條筋痛，偏頭痛昨發(fā)，口苦。當(dāng)歸四逆湯加味：黃芪 50 g,紅參 10 g,附子 10 g,干姜 10 g,細(xì)辛5 g,桃仁 10 g,桂枝 10 g,當(dāng)歸 20 g,麻黃 3 g,黃連3 g,白術(shù) 30 g,川芎 30 g,蜈蚣 3 g,白芍 30 g,通草6 g,甘草 10 g。

按：病人頸椎病頭暈，左側(cè)偏頭痛，左側(cè)坐骨神經(jīng)痛，辨證為陰盛陽(yáng)虛，治療從四逆湯溫陽(yáng)通脈著手，已有很多相似病例，不再多說(shuō)，單說(shuō)病人的手足心問(wèn)題。

冬天手足冰涼，夏天手足心發(fā)燙辨 病人冬天手腳冰涼，夏天手足心發(fā)燙，手足冰涼診為陽(yáng)虛好理解，如何看夏天的手足心發(fā)燙才是問(wèn)題。五心發(fā)熱常是陰虛內(nèi)熱的代表癥，和陰盛陽(yáng)虛截然相對(duì)。但這個(gè)癥狀我認(rèn)為是陰盛陽(yáng)虛所致，并非陰虛內(nèi)熱?？蓮膬蓚€(gè)方面理解：其一是這個(gè)癥狀和陰寒內(nèi)盛的舌象脈象同見(jiàn)，不可能是陰虛的見(jiàn)證；冬天陰寒內(nèi)盛，不可能一到夏天陰寒就自行消退而反變成陰虛。這兩點(diǎn)是反證法，真正的病理關(guān)鍵是陽(yáng)虛的異常表現(xiàn)。其二就是冬天自然界寒氣本來(lái)很重，手足冰涼是人體陽(yáng)虛，不能溫煦四肢；夏天手足心發(fā)燙是由于陰盛于內(nèi)，本能地格拒陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣不能安居于內(nèi)而浮越于外，再因自然界夏天環(huán)境陽(yáng)氣旺盛之助，浮動(dòng)于外的陽(yáng)氣匯聚于手足，這就引起發(fā)燙的感覺(jué)。辨清這個(gè)癥狀的寒熱陰陽(yáng)特性，一定要結(jié)合病人整體表現(xiàn)，從內(nèi)環(huán)境的寒熱來(lái)確定手足心發(fā)燙的特點(diǎn)。當(dāng)然，還可了解病人，如果還有心胸?zé)岬母杏X(jué)，就可能構(gòu)成陰虛的“五心煩熱”。本例沒(méi)有心胸?zé)幔粯?gòu)成陰虛內(nèi)熱，因而不宜把手足心發(fā)燙判為陰虛所致。

（未完待續(xù)）

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differentiation Through Completely Understanding Chills and Fever Theory

Serialized Medical Records(VII)PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

facial paralysis;hyperhidrosis;aphtha;muscle stiffness;dizziness;migraine;feverishness in palms and soles

R249

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.02.013

2016-11-25

潘遠(yuǎn)根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論、臨床和文獻(xiàn)研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。

本文引用：潘遠(yuǎn)根.悟透寒熱說(shuō)辨證（七）[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（2）：163-165.