石志宜，司曼麗，顧 平

（南京醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 南京 210029）

不同膳食模式在妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

石志宜，司曼麗，顧 平

（南京醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 南京 210029）

闡述了不同膳食模式在妊娠期糖尿病中應(yīng)用的研究進展。包括低血糖指數(shù)膳食模式、低碳水化合物膳食模式、地中海膳食模式、終止高血壓膳食模式等；分別介紹了不同膳食模式的起源、特點、對妊娠期糖尿病血糖控制、妊娠結(jié)局的改善，為膳食預(yù)防及控制妊娠期糖尿病提供了新方向。提出今后應(yīng)進一步分析不同膳食模式在妊娠期糖尿病應(yīng)用的效果，國外膳食模式的本土化，探索更具有特異性的膳食模式，為開發(fā)和實現(xiàn)有效的妊娠期糖尿病營養(yǎng)干預(yù)計劃提供有價值的參考信息。

妊娠期糖尿病；膳食模式；營養(yǎng)

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是糖尿病的一種特殊類型，是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，屬于孕婦常見的并發(fā)癥[1]。與糖耐量正常孕婦相比，妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險增加7倍，并且子代發(fā)生肥胖、代謝性疾病風(fēng)險明顯上升[2]。隨著高齡產(chǎn)婦增多及生活水平和膳食結(jié)構(gòu)改變，妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年增加，各國報道的妊娠期糖尿病發(fā)病率約為1%～14%。營養(yǎng)干預(yù)治療是妊娠期糖尿病治療的基礎(chǔ)，美國糖尿病協(xié)會 （American Diabetes Association，ADA）建議妊娠期糖尿病患者在進行營養(yǎng)治療時，應(yīng)根據(jù)個人的膳食特點、血糖控制目標等制定個性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)多關(guān)注某一種或幾種營養(yǎng)或食物的作用，然而個體食用的營養(yǎng)素不是孤立的，而是在食用多種食物的同時也攝入了許多營養(yǎng)素，食物之間、營養(yǎng)素之間、營養(yǎng)素與食物之間存在交互作用或共線性[4]，研究單一的營養(yǎng)素與食物并不能解釋多種營養(yǎng)素之間復(fù)雜的相互作用。因此，整體的膳食模式更能夠反映食物對疾病的影響。目前膳食模式在妊娠期糖尿病中的應(yīng)用以及對妊娠期糖尿病患者糖代謝、妊娠結(jié)局的影響仍不明確，本文就常見的幾種膳食模式的特點以及在妊娠期糖尿病中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，為我國開展膳食預(yù)防妊娠期糖尿病發(fā)生及開發(fā)和實現(xiàn)有效的妊娠期糖尿病膳食營養(yǎng)干預(yù)計劃工作提供有價值的參考信息。

1 低血糖指數(shù)膳食模式（low glycemic index diet，LGI）

1.1 低血糖指數(shù)膳食模式的特點 1981年，Jenkins[5]首次提出血糖指數(shù)（glycemic index,GI）這一概念。血糖指數(shù)是指進食恒量的食物 （含50 g碳水化合物）后，2～3 h內(nèi)的血糖曲線下面積相比空腹時的增幅除以進食50 g葡萄糖后的相應(yīng)增幅，用于解釋同類食物引起不同血糖反應(yīng)的現(xiàn)象，是衡量食物引起人體餐后血糖反應(yīng)的有效指標[6]。通常定義血糖指數(shù)≤55為低血糖指數(shù)食物，>56～<70為中血糖指數(shù)食物，≥70為高血糖指數(shù)食物。不同種類食物的血糖指數(shù)值不同，同種食物由于物理特性、烹調(diào)和加工方法以及所含營養(yǎng)素、膳食纖維不同，其血糖指數(shù)值也會有所差異。常見的低血糖指數(shù) （low glycemic index,LGI）食物有：紫米粥、糯米、黃豆、燕麥、干小麥粉等。這些食物碳水化合物吸收速度比較慢、可降低食欲、增加飽腹感，減少餐后腸道激素和胰島素的分泌，抑制血液中游離脂肪酸水平，使餐后血糖高峰值和胰島素水平降低，外周組織對葡萄糖的攝取利用率增加，有效地改善胰島素抵抗和控制血糖[7]。

1.2 低血糖指數(shù)膳食模式對妊娠期糖尿病的影響

不同的研究者觀察了低血糖指數(shù)膳食模式對妊娠期糖尿病患者的血糖干預(yù)效果，干預(yù)組和對照組的實際飲食血糖指數(shù)值分別約為50、60，研究表明，干預(yù)組餐后血糖水平低于對照組[8-9]。2013年，Cochrane系統(tǒng)綜述顯示低血糖指數(shù)膳食模式（血糖指數(shù)≤55）相對于血糖指數(shù)≥55膳食，對妊娠期糖尿病相關(guān)不良妊娠結(jié)局沒有明顯改善作用，低血糖指數(shù)膳食模式對妊娠期糖尿病影響尚不明確[10]。2016年，Wei等[11]系統(tǒng)評價了低血糖指數(shù)膳食對妊娠期糖尿病患者妊娠不良結(jié)局影響，研究結(jié)果與Cochrane結(jié)果一致，但該研究對低血糖指數(shù)膳食模式中膳食纖維進一步分析，亞組分析低血糖指數(shù)膳食模式中添加膳食纖維可降低巨大兒及剖宮產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局，且對超重或肥胖的妊娠期糖尿病患者血糖控制作用更明顯。學(xué)者指出，低血糖指數(shù)膳食模式對妊娠不良結(jié)局無明顯改善作用可能是由于干預(yù)時間相對較短，提出應(yīng)在孕早期即對具有妊娠期糖尿病高危因素的孕婦進行膳食指導(dǎo)，以觀察長期干預(yù)效果[12]。國內(nèi)關(guān)于低血糖指數(shù)膳食模式干預(yù)尚處于起步階段，國內(nèi)葉春花[13]、楊曉琴[14]對妊娠期糖尿病患者進行低血糖指數(shù)膳食教育，干預(yù)組空腹血糖及胰島素用量明顯降低，但研究干預(yù)及隨訪時間相對較短，缺乏長期干預(yù)效果評價，且研究未對妊娠期糖尿病患者膳食血糖指數(shù)值進行準確的評估，結(jié)論有待進一步的驗證。目前，低血糖指數(shù)膳食模式在妊娠期糖尿病患者中應(yīng)用效果不明確，對妊娠期糖尿病患者干預(yù)具體血糖指數(shù)值尚未達成共識，需進一步嚴格設(shè)計，標準化評估低血糖指數(shù)膳食模式血糖指數(shù)值與纖維的攝入，并建議依據(jù)孕期不同階段進行合理化的膳食指導(dǎo)，以達到預(yù)防及控制妊娠期糖尿病相關(guān)妊娠不良結(jié)局[15]。

2 低碳水化合物膳食模式 （low-carbohydrate dietary,LCD）

2.1 低碳水化合物膳食模式的特點 碳水化合物是三大營養(yǎng)元素之一，是糖的主要來源。關(guān)于妊娠期糖尿病患者每日碳水化合物的攝入量以及占總能量的比例爭議較多。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（The American College of Obstetricians and Gynecologists）和內(nèi)分泌學(xué)會（the Endocrine Society）推薦妊娠期糖尿病患者應(yīng)限制碳水化合物的量[16]，而美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association ADA）提出放寬對妊娠期糖尿病患者碳水化合物的限制，提倡高復(fù)雜的碳水化合物膳食可能會更好地改善妊娠期糖尿病患者血糖，預(yù)防胰島素抵抗及巨大兒的發(fā)生[17]。

2.2 低碳水化合物膳食模式對妊娠期糖尿病的影響 低碳水化合物膳食模式起初源于對文獻的二次分析和非隨機化的描述性研究，早期研究認為，低碳水化合物膳食模式 （碳水化合物的量小于日常熱量攝入總量的40%）對妊娠期糖尿病患者血糖控制效果較好，胰島素治療需要，餐后血糖、剖宮產(chǎn)率明顯降低[18]。而后續(xù)開展的一系列隨機對照研究結(jié)論卻不支持低碳水化合物膳食模式，系統(tǒng)綜述分析顯示：低碳水化合物膳食模式在降低剖宮產(chǎn)率、胰島素使用以及巨大兒發(fā)生率方面沒有改善作用，基于新的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論，2007年ADA收回關(guān)于妊娠期糖尿病患者飲食中碳水化合物的限制[19]。后期美國研究機構(gòu)（Nurses’Health StudyⅡ）對 21 411名孕婦進行為期10年膳食模式調(diào)查，計算3種低碳水化合物膳食得分（總低碳水化合物膳食/動物性低碳水化合物膳食/植物性低碳水化合物膳食），得分越高表示蛋白質(zhì)和脂肪含量越高，碳水化合物量越低，對低碳水化合物膳食模式的依從性越好，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以動物脂肪和蛋白為主的低碳水化合物膳食模式可增加妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險，而以植物性脂肪和蛋白為主的低碳水化合物膳食模式對妊娠期糖尿病具有保護作用[20]。這提示當碳水化合物含量較少，蛋白質(zhì)攝入量相對固定時，增加膳食脂肪含量，特別是飽和脂肪酸量超出妊娠期需要量時，可明顯加重胰島素抵抗，導(dǎo)致一系列的母嬰并發(fā)癥。最新的研究表明復(fù)合碳水化合物低脂飲食 （60%碳水化合物/25%脂肪/15%蛋白）與低碳水化合物高脂飲食（40%碳水化合物/45%脂肪/15%蛋白）相比，接受前者膳食模式指導(dǎo)的妊娠期糖尿病患者空腹血糖、巨大兒，子代肥胖趨勢明顯降低[21]。目前對于低碳水化合物膳食模式已不提倡，長期低碳水化合物膳食模式會造成蛋白質(zhì)，脂肪的攝入增加，反而不利于孕期體質(zhì)量和血糖的控制[22]。對于妊娠期糖尿病患者多數(shù)研究推薦碳水化合物應(yīng)占總能量的50%～60%[23]，但具體碳水化合物的成分和量仍不明確，需開展相關(guān)隨機對照試驗或薈萃分析，以確定最有效的碳水化合物膳食模式。

3 地中海膳食模式（mediterranean diet,MED）

3.1 地中海膳食模式的特點 是地中海地區(qū)居民所特有的膳食模式，以西班牙、意大利等地區(qū)為代表。20世紀60年代Ancel Keys首次提出，該膳食模式富含豐富的蔬菜、水果、全谷食物、堅果等植物性食物，提倡適量攝入魚類、禽類制品，少量攝入紅肉、加工肉、甜食及乳制品，餐間適量飲用紅酒。要求對食物簡單加工，避免微量元素和抗氧化成分的損失。突出特點是含豐富的抗氧化物、多酚、膳食纖維、鎂以及較高的不飽和脂肪酸:飽和脂肪酸，其中單不飽和脂肪酸脂肪占總能量最多為35%，飽和脂肪酸只占7%～8%。地中海膳食模式可預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生、減輕胰島素抵抗和β細胞功能障礙。而對妊娠期糖尿病的影響尚不明確。

3.2 地中海膳食模式對妊娠期糖尿病的影響 地中海膳食模式在妊娠期糖尿病中的應(yīng)用是通過地中海膳食模式得分指數(shù)評價個體的飲食特點來體現(xiàn)，并通過分值分析該膳食模式與妊娠期糖尿病的相關(guān)性。其分值范圍為0～8分，得分越高表明依從性越好。Karamanos等[24]評估了10個地中海國家1 076名孕婦的地中海膳食模式得分指數(shù)，校正年齡、BMI、糖尿病家族史、孕期增重、總能量攝入后發(fā)現(xiàn)對地中海膳食模式依從性較好的孕婦，妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險越低。美國護士研究協(xié)會通過大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，地中海膳食模式可將妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險降低24%[25]。研究者對妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后進行為期3年的地中海膳食模式膳食干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該膳食模式可明顯改善及控制產(chǎn)后體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、空腹血漿胰島素、低密度脂蛋白及甘油三脂水平，且產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生率降低35%[26]。上述研究表明該膳食模式可起到預(yù)防妊娠期糖尿病的作用，但對妊娠期糖尿病患者孕期的干預(yù)研究未見有報道，地中海膳食模式作為國外公認的“金字塔”膳食模式對妊娠期糖尿病血糖控制及妊娠結(jié)局的影響仍不明確，有待進一步的臨床驗證。目前尚沒有研究將地中海膳食模式應(yīng)用于我國的妊娠期糖尿病患者，這可能與地區(qū)飲食差異有關(guān)。

4 終止高血壓膳食模式 （dietary approaches to stop hypertension,DASH）

4.1 終止高血壓膳食模式的特點 1997年，美國提出終止高血壓膳食 （dietary approaches to stop hypertension,DASH）又稱終止高血壓膳食模式，最初用于預(yù)防及控制高血壓[27]。終止高血壓膳食模式提倡攝入豐富蔬菜、水果、全麥食品、低脂乳制品、低飽和脂肪、膽固醇以及低鈉（2 400 mg/d）食品。終止高血壓膳食不僅用于高血壓人群，而且在糖尿病以及代謝綜合征人群中也有研究[28-29]。

4.2 終止高血壓膳食模式對妊娠期糖尿病的影響終止高血壓膳食模式也可通過DASH指數(shù)得分來評估妊娠期糖尿病患者飲食特點?；仡櫺哉{(diào)查研究表明依從性較好的終止高血壓膳食模式飲食可降低71%的妊娠期糖尿病發(fā)病風(fēng)險（OR=0.29）[25]。近年來有學(xué)者對妊娠期糖尿病患者采取終止高血壓膳食模式進行干預(yù)，4周后測量其結(jié)局指標，結(jié)果表明相比于普通飲食（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪占總能量比分別為 40%～55%、10%～20%、25%～30%）， 終止高血壓膳食模式不僅減少妊娠期糖尿病患者胰島素的使用，改善血糖、脂質(zhì)代謝紊亂，而且降低母親剖宮產(chǎn)率和減輕了新生兒體質(zhì)量[30-32]?？梢娊K止高血壓膳食模式不僅對妊娠期糖尿病的預(yù)防有明顯效果，而且能夠改善妊娠期糖尿病患者的血糖代謝和不良妊娠結(jié)局。但終止高血壓膳食模式要求對飲食限制嚴格，研究發(fā)現(xiàn)患者依從性較差，可能與妊娠期糖尿病患者擔(dān)心長時期的飲食限制可能導(dǎo)致胎兒生長受限等其他不良妊娠結(jié)局，因此絕大多數(shù)干預(yù)均控制在4周以內(nèi)，且樣本量較小，代表性和推廣性欠佳，長期干預(yù)效果無法評估。建議后續(xù)研究可依據(jù)終止高血壓膳食模式組成特點及孕婦情況綜合考慮，達到既能控制血糖，避免產(chǎn)生酮癥酸中毒和低血糖，又能滿足孕婦自身代謝及保證胎兒生長發(fā)育的需求。

5 其他膳食模式

其他膳食模式還包括的能量限制膳食（energyrestricted diet）、富含纖維素膳食（fiber-enriched diet）等。ADA推薦肥胖的妊娠期糖尿病患者應(yīng)限制熱量和脂肪的攝入（平均總能量減少30%）以改善母體糖代謝，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。系統(tǒng)評價顯示，熱量限制膳食不僅可降低妊娠期糖尿病患者空腹及餐后血糖水平，而且減輕新生兒體質(zhì)量，改善不良妊娠結(jié)局[33]。纖維素是一種植物來源的多糖，可延遲糖及脂類的吸收，增加胰島素的敏感性、降低腸道消化酶的活性，激活糖原的合成，從而降低空腹及餐后血糖，控制脂類代謝紊亂[34]。研究建議妊娠期糖尿病患者每1 000 kcal能量補充12～28 g食物纖維，或每天供給40 g左右，提倡食用粗雜糧類為主，新鮮蔬菜及適量水果，建議勿用果汁代替[35]。

6 展望

以上幾種膳食模式作為妊娠期糖尿病患者的膳食治療方案，對控制糖代謝、減少胰島素的使用、降低不良妊娠結(jié)局及產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生等均有不同程度的改善作用。低血糖指數(shù)與低碳水化合物膳食模式分別從不同的角度限制妊娠期糖尿病患者對碳水化合物吸收：低血糖指數(shù)膳食模式通過控制食物血糖指數(shù)，降低餐后引起升血糖反應(yīng)，低碳水化合物膳食模式則直接限制碳水化合物的量來控制餐后血糖。地中海膳食模式與DASH作為其他領(lǐng)域的健康膳食模式，對妊娠期糖尿病患者血糖控制及妊娠結(jié)局具有一定的改善作用。但不同膳食模式對妊娠期糖尿病的影響仍存在許多問題值得深入探討：（1）低血糖指數(shù)膳食模式目前已廣泛應(yīng)用于糖尿病患者，但在妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用尚不成熟，樣本量小，干預(yù)時間短，血糖指數(shù)值缺乏統(tǒng)一性，且血糖指數(shù)值受多種因素的影響，因此需要更嚴格的設(shè)計，控制相關(guān)混雜因素，擴大樣本量，延長干預(yù)時間，探索適用于妊娠期糖尿病患者的血糖指數(shù)值以及長期干預(yù)效果。（2）對于低碳水化合物膳食模式，臨床實踐中絕大多數(shù)僅僅局限于碳水化合物的總攝入量及供能百分比，而對碳水化合物的具體類型缺少關(guān)注。今后需明確碳水化合物的構(gòu)成成分如植物性/動物性碳水化合物分別對妊娠期糖尿病的影響；更高比例的、成分更復(fù)雜的碳水化合物值得進一步的探索。（3）地中海膳食模式及終止高血壓膳食模式作為國外及其他領(lǐng)域的膳食模式是否適用于我國的妊娠期糖尿病患者仍有待進一步的分析，后續(xù)研究可以聚焦這2種膳食模式的本土化，依據(jù)膳食模式特點形成適合于國內(nèi)妊娠期糖尿病患者的膳食干預(yù)方案，并進行個性化的干預(yù)和指導(dǎo)。

綜上所述，合理的膳食模式對妊娠期糖尿病的預(yù)防和治療具有重要的作用，需進一步探索與妊娠期糖尿病相關(guān)的膳食模式特點，為開發(fā)和實現(xiàn)有效的、個性化的妊娠期糖尿病營養(yǎng)干預(yù)計劃提供有價值的信息。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.040

2016-09-27

石志宜（1993-），女，河南洛陽人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

顧 平（1966-），女，江蘇興化人，碩士，碩士研究生導(dǎo)師，副教授。