徐雪蕾，劉瑋楠，馬玉芬

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 a.基本外科一病房；b.護理部，北京 100730）

腹腔鏡胰腺手術患者消化功能恢復的預見性護理

徐雪蕾a，劉瑋楠a，馬玉芬b

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 a.基本外科一病房；b.護理部，北京 100730）

對82例行腹腔鏡胰腺手術患者給予預見性護理，宣教時除了告知術后并發(fā)癥知識，還側重腸道功能準備、恢復以及心理健康教育，降低手術應激；術前評估患者腸道功能狀況，為制定護理干預提供依據(jù)；給予縮短禁食時間、及早拔除胃管和尿管、腹部按摩等促進消化道功能恢復的預見性護理，注重疼痛管理，高血糖預防護理等。82例患者術后腸道功能恢復時間、開始進食水時間、住院時間均較以往有所縮短；無1例患者術后出現(xiàn)因腸道功能無法恢復，而致腹部脹痛無法忍受；術后血糖控制有效率達86%；無患者出現(xiàn)出入量失衡及電解質紊亂。

腹腔鏡手術；胰腺手術；消化功能障礙；預見性護理

胰腺手術將破壞胰腺分泌功能的平衡。外分泌功能破壞致消化酶缺乏，內分沁功能異常導致術后高血糖，高血糖可抑制胃腸動力[1]，均可嚴重影響消化功能的恢復。腹腔鏡手術具有切口小、恢復快、瘢痕小等優(yōu)點，已在臨床應用中得到證實[2]，術中CO2氣腹的影響，會使患者術后出現(xiàn)胃腸脹氣，蠕動減弱，導致傷口疼痛、惡心、嘔吐等不良反應。腹部手術后由于損傷、機械刺激、麻醉等因素的影響，使腸功能受到一定的抑制，導致術后早期出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸麻痹等[3]。針對術后胃腸動力障礙出現(xiàn)的腹部脹氣、脹痛，及因術后胰腺外分泌功能損傷，致消化酶分泌不足，引起的消化功能紊亂，而影響患者的康復進程問題，采取針對性護理措施，以保證患者快速康復。2015年5月—2016年7月，我院收治行腹腔鏡胰腺手術患者82例，實行預見性護理，患者消化功能恢復較好，現(xiàn)將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 82例胰腺疾病行腹腔鏡胰腺手術患者，男 29 例，女 53 例，年齡 19～73（50.60±13.53）歲，其中胰腺癌患者22例，胰腺內分泌腫瘤35例，胰腺囊腺瘤13例，胰腺囊腫5例，胰腺實性假乳頭狀瘤3例，胰腺導管內乳頭狀瘤4例；手術方式：行腹腔鏡胰體尾或加脾切除術患者53例，行腹腔鏡胰島素瘤摘除術患者26例，行腹腔鏡胰十二指腸切除術患者2例，行保留幽門胰十二指腸切除術患者1例。

1.2 治療與轉歸 82例行腹腔鏡胰腺手術患者，通過實施預見性護理，術前減少禁食時間、評估患者腸道功能的基礎狀況，制定針對性的防治措施；術后定時評估，對于可能出現(xiàn)影響腸道功能紊亂的因素，采取針對性預防措施，給予指導協(xié)助腸道功能恢復的措施，并及時給予藥物治療。本組術后4例患者術后疼痛評分在3分以上；無1例患者術后出現(xiàn)因腸道功能無法恢復，而致腹部脹痛無法忍受；3例患者進食后出現(xiàn)腹瀉癥狀，2例患者出現(xiàn)進食后腹脹癥狀；術后血糖控制有效率達86%；無患者出現(xiàn)出入量失衡及電解質紊亂。82例患者術后腸道功能恢復時間為（32.90±5.64）h，術后開始進食水時間為（3.82±0.93）d，住院時間為（19.10±3.83）d，均較以往有所縮短。

2 預見性護理

2.1 術前宣教 腹部手術后消化道功能障礙發(fā)病與患者精神緊張、情緒不穩(wěn)定以及自主神經功能紊亂有密切關系[1]。改變過去只重視宣教術后并發(fā)癥等知識的做法，增加腸道功能準備及恢復方面的知識宣教及心理健康宣教。術前向患者講解疾病的相關知識；指導患者術前1 d飲食方案及腸道準備；向患者講解麻醉方式、手術體位、手術方式、傷口部位，重點講解腹腔鏡手術與開腹手術的區(qū)別及優(yōu)勢；講解術后可能出現(xiàn)的正?；虍惓Ｇ闆r，以及腸道功能恢復的影響因素，如何面對及相關處理方式和其效果，增強患者配合度；與患者進行有效溝通，緩解其緊張、焦慮情緒，降低手術應激反應。

2.2 術前胃腸功能評估 過去忽視對基礎腸道功能的評估，現(xiàn)在給予重視，為護理計劃的制定提供依據(jù)。術前評估每日進食食物量及種類、大便規(guī)律、是否易出現(xiàn)便秘或腹瀉、是否服用緩瀉藥物等，針對患者基礎消化道功能狀況，主導患者參與共同制定針對性護理計劃。

2.3 腸功能恢復的預見性護理 重視患者腸道功能的恢復，以往對患者術前1 d禁食，且僅針對癥狀進行護理，現(xiàn)在改為縮短禁食時間，避免長時間禁食造成消化道功能及電解質紊亂；先評估腸道功能、活動耐量、每日腸道恢復狀況，及早給予促進腸道功能恢復的健康指導及藥物治療。對于胰島素瘤患者，術前1 d告知患者及家屬，按時進食，定時定量加餐，16：00遵醫(yī)囑按時給予甘油110 mL藥物灌腸進行腸道準備；對于其他患者，術前1 d給予腸道準備，口服和爽2袋清潔腸道，當天給予半流食及腸內營養(yǎng)液口服，禁食、禁水6 h。

為促進胃腸功能恢復，給予本組患者早拔除胃管、尿管（術后第1天晨拔管），拔管后均恢復順利，未重新置管。適當行腹部按摩，以臍為中心，順時針按摩，動作輕柔，每次15 min，1次/2 h。早晚溫水泡腳2次，水溫40～45℃，每次15～20 min。 術后第 2天晨評估患者仍未腸道排氣，遵醫(yī)囑給予甘油110 mL灌腸，2次/d，刺激腸道蠕動，降低腹腔內壓，以促進排氣。制定個體化護理計劃，根據(jù)個人體質及特點，安排活動時間及量。協(xié)助患者下地洗漱、活動，活動量以患者不感到疲勞為宜，下地活動1次/3 h，活動前給予充分止痛措施，防止患者因懼怕疼痛而不愿活動。本組患者術后未出現(xiàn)因腸道功能未恢復導致的腹脹、腹痛癥狀，排氣時間和進食時間明顯縮短。

2.4 預見性疼痛的護理 在臨床工作中降低術后患者的痛苦，減少并發(fā)癥，提高患者術后的舒適度，已經引起人們的高度重視，特別是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療能使患者舒適已達成共識[4-5]。改變過去患者盡量忍受疼痛或患者主訴疼痛后，再給予藥物止痛的做法。術前評估患者對疼痛的敏感程度或痛閾，正?；颊咝g后2 d內給予常規(guī)每天2次藥物止痛，尤其是活動前；對于疼痛敏感者，術后定時給予不同藥物止痛，可增加至每天3～4次，時間可延長至術后第4天或第5天，尤其是活動前可遵醫(yī)囑給予特耐（注射用帕瑞昔布鈉）或者曲馬多止痛。對本組患者進行疼痛數(shù)字評分，1次/3 h。本組4例術后疼痛評分>3分，其余疼痛評分≤3分。做到術后無痛化管理，增進患者的舒適。本組患者術后充分止痛下，均可積極配合活動。

2.5 消化功能紊亂預防護理 胰腺手術患者，外分泌功能受損致消化酶分泌不足，極易引起消化功能紊亂。術后腸功能異常，給患者帶來嚴重不適感，影響患者康復進程。改變本科過去只是患者主訴不適后，才給予對癥治療，采取預見、評估、指導、藥物干預等措施，避免或減少患者的腸道功能紊亂。預防護理措施包括：患者開始進食后，評估腸道功能，2次/d，評估有無腹脹、腹瀉、反酸、噯氣、呃逆等癥狀。給予飲食宣教，根據(jù)恢復狀況及評估結果，每日制定飲食計劃，隨時調整。進食原則為少量多餐、少油膩、避免刺激性食物。患者開始進食流食時，由于禁食一段時間，部分患者出現(xiàn)腸道菌群失調，可能出現(xiàn)輕微腹瀉癥狀，預見性及早給予腸道益生菌調節(jié)?；颊哌M食半流食，指導進食益生菌類酸奶，根據(jù)評估結果，對于消化道功能恢復差者餐前給予嗎丁啉或加斯清等促進胃排空，協(xié)調十二指腸蠕動。遵醫(yī)囑在患者進食時給予胰酶隨餐口服，補充外源性消化酶。指導患者進食后適量活動30 min，以促進食物的消化與吸收。本組3例患者術后出現(xiàn)輕微腹瀉，2例出現(xiàn)腹脹，予以積極的癥狀治療后以緩解;余患者在出現(xiàn)消化道功能紊亂前給予預見性應對措施,均未發(fā)生消化功能異常。

2.6 血糖代謝紊亂的預見性護理 術后胰腺功能損傷，內分泌功能受損，胰島素、胰高血糖素及胰多肽的水平改變及功能異常，造成以高血糖為主的血糖代謝紊亂。術后高血糖抑制胃腸動力，使消化道功能恢復時間延長。大量液體復蘇及腹部大手術易致腹腔內高壓，腹腔內高壓造成腹腔內器官血流減少，而胃腸道對缺血最為敏感，導致胃腸道缺血性變化[6]。由于術后血糖、出入量及電解質對腸道功能紊亂有一定的影響，針對患者術后的恢復狀況，給予不同的輸液速度，更加嚴格控制出入量的變化，防治腹腔內高壓的發(fā)生；定時監(jiān)測電解質的變化，確保水電解質平衡，防止因內環(huán)境的不穩(wěn)定，而致消化道功能異常的發(fā)生。本組患者術后通過外源性胰島素持續(xù)靜脈泵入，嚴格控制血糖在正常范圍內，術后血糖控制有效率可達86%。

[1]王錫山.腹部手術后不容忽視的問題-消化道功能障礙[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(5):509-511.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.05.029.

[2]蘭曉娥.耳穴按摩促進婦科腹腔鏡術后患者肛門排氣效果觀察[J].護理學雜志,2008,23（4）：50-51.DOI:1001-4152(2008)04-0050-02.

[3]徐 靜.促進腹部手術后腸蠕動恢復的研究進展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(7):103-105.DOI:1672-2353(2009)07-0103-04.

[4]楊 毅,邱海波.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的進步：從改善患者舒適度到器官功能保護[J].中華內科雜志,2011,50（10）：809-811.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2011.10.001.

[5]江志偉,黎介壽.快速康復外科-優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志,2012,15（1）：12-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.01.005.

[6]宋慧芳,宋愛麗,楊俊紅,等.腹內壓的變化對腸道氧合及功能的影響[J].醫(yī)學與哲學,2011,32（10）：39-40.DOI:1002-0772(2011)10-0039-02.

[本文編輯：陳伶俐]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.060

2016-10-18

徐雪蕾（1980-），女，山東萊陽人，本科學歷，主管護師。

馬玉芬（1964-），女，北京人，本科學歷，副主任護師，外科總護士長。E-mail：yumafen@163.com