唐樹眉

摘要：目的 探討16例小兒膽總管囊腫的聲像圖表現及超聲診斷膽總管囊腫的臨床應用價值。方法 對16例患兒行超聲檢查觀察肝臟實質、膽囊、肝內以及肝外管道系統(tǒng)內有無異?；芈暋⒐艿罃U張與梗阻等情況，隨后進行追蹤與隨訪并分析臨床應用價值。結果 16例患兒經超聲檢查診斷為膽總管囊腫并經手術證實15例。結論 超聲檢查對診斷小兒膽總管囊腫有重要臨床應用價值，具有無創(chuàng)、簡便、可重復性好等優(yōu)點，是臨床醫(yī)師常用的首選檢查方法。

關鍵詞：超聲診斷；小兒；膽總管囊腫；臨床應用價值

小兒膽總管囊腫又稱先天性膽總管囊性擴張癥，指肝內及肝外膽管的囊狀擴張，是嬰幼兒及兒童較常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，它是由于先天性膽管發(fā)育不良，膽管壁局部薄弱導致，可無臨床癥狀或有陶土樣大便、黃疸、腹痛、腹部包塊及發(fā)熱等癥狀。因此，及早發(fā)現和及時正確的診斷與臨床治療對本病的預后具有重要價值。本文采集經超聲診斷并大部分經手術證實為膽總管囊腫的患兒16例，整理其臨床資料，以分析總結超聲檢查在診斷小兒膽總管囊腫中的重要臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組16小兒為我院2011年5月～2016年6月臨床擬診為膽總管囊腫，行超聲檢查確診或疑為膽總管囊腫，后經手術、病理證實15例，1例患兒膽總管小囊腫自行消失。其中男4例，女11例；年齡1 d～6歲，平均年齡2歲；16例患兒因外院檢查發(fā)現包塊、孕期產檢疑為膽總管囊腫或嘔吐、腹痛、黃疸及腹部包塊來就診。16例患兒均行超聲檢查，其中6例同時進行CT檢查，2例行MRI檢查。

1.2儀器與檢查方法 儀器選用GE Logic 9型及東芝納米17型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣式低頻探頭及線陣式高頻探頭，中心頻率3.5～10.0 MHz?；純撼暀z查前禁食4～8 h，急診患兒未禁食。對于哭鬧患兒鎮(zhèn)靜熟睡后取仰臥位，先于上腹部劍突下縱橫切掃查觀察肝左葉，再沿右肋下、右肋間旋轉探頭做各種方向的掃查，以能清晰顯示肝內實質回聲、管道系統(tǒng)及肝外膽管系統(tǒng)為宜，觀察肝臟形態(tài)、大小、膽囊形態(tài)及充盈排空情況、肝內實質回聲有無包塊、肝動靜脈、門脈、肝內外膽道系統(tǒng)有無擴張及擴張情況，并加用彩色多普勒檢測第一、第二肝門區(qū)門靜脈及肝動靜脈血流情況；發(fā)現囊性包塊時重點掃查包塊情況，仔細觀察包塊與肝內外膽道有無相通的關聯，觀察囊性包塊的大小、形態(tài)、邊界、張力、內部回聲及囊壁厚度并分別測量記錄。

2 結果

本組16例超聲診斷為膽總管囊腫的患兒其診斷結果均經手術及病理證實15例，診斷符合率約為94%。其主要聲像圖表現為右上腹囊性包塊，大者直徑10 cm，小者大小3 cm×2 cm。超聲可見多數囊腫與肝內外膽管系統(tǒng)相連，膽總管可見不同程度的擴張，大部分肝內膽管未見擴張，囊腫內透聲好，囊壁薄而光滑；2例囊腫內可見均質沉淀，1例伴有泥沙樣結石，3例伴膽汁淤積；1例巨大囊腫位于右側腹，上端緊鄰肝門，囊內局部液區(qū)透聲差，見密集細密光點及不規(guī)則絮狀回聲，因患兒伴腹膜炎，腹肌緊張，囊腫與肝內膽道系統(tǒng)關系未能清楚顯示，參考本院外科醫(yī)師經驗首先考慮診斷腸系膜囊腫并感染可能性大，不除外膽總管囊腫并感染，急診行手術剖腹探查發(fā)現包塊為膽總管囊腫并感染穿孔而確診。

3 討論

膽總管囊腫又稱為先天性膽總管囊腫，可發(fā)生于肝內、外膽管的任一部分，絕大多數發(fā)生在膽總管上部和中部。病因、發(fā)病機制及分型[1-2]：大多數學者認為該病因與先天性胰膽管某段發(fā)育異常、膽總管遠端梗阻及肝外膽管和胰腺發(fā)育異常有關。少數新生兒期肝炎和膽道閉鎖，因膽道纖維瘢痕形成，瘢痕攣縮繼而肝外膽管阻塞，導致肝外膽管阻塞性擴張，形成膽總管囊腫。臨床分5型：①膽總管囊狀擴張，占86%。②膽總管憩室樣膨出。③膽總管遠端擴張。④合并肝內膽管擴張。⑤僅肝內膽管囊狀或柱狀擴張，即Caroli病。病理改變[1]：大多數囊腫內壁已經失去正常粘膜及上皮組織，囊腫段膽管壁薄弱，有時可見到散在的斑片狀粘膜潰瘍，這是部分膽總管囊腫感染穿孔的病理基礎。由于膽總管囊腫形成導致膽胰共同通路延長，過多的膽汁儲留及胰液返流，反復刺激、侵蝕管壁粘膜造成膽管壁進一步變薄弱，導致穿孔；炎癥的反復發(fā)作還會造成肝臟及胰腺功能甚至組織結構損害。本病患兒臨床癥狀主要表現為腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐、腹肌緊張、腹部壓痛及黃疸，大的囊腫可觸及腹部包塊，小的囊腫平時無臨床癥狀，繼發(fā)感染時，可出現發(fā)熱、黃疸、腹痛癥狀，亦可繼發(fā)膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎。此外，有文獻報道膽總管囊腫常并發(fā)膽囊與肝內膽管結石，膽管炎，膽汁淤積以及癌變可能。

膽總管囊腫的超聲表現較為直觀，其聲像圖特征表現多樣，但多表現為右上腹門靜脈前方囊性包塊，變換探頭多角度掃查，可探及囊腫與膽總管或肝內膽管相通，囊腫可呈圓形、橢圓形、梭形或彎曲管狀，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，囊腫可大可小，大到十余厘米，小到二三厘米；嬰幼兒多為較大囊腫，張力高，囊壁薄，后方回聲多增強，囊內液體一般透聲好，透聲差者可見沉淀、泥沙樣結石，可隨體位改變而移動。呈管狀擴張的膽總管末端常常有膽泥團堵塞，呈低回聲，此時不要誤認為是膽道或胰頭部腫瘤。膽總管囊腫或梗阻合并肝門區(qū)膽管不同程度擴張時可見肝內正常時難以顯示的細小管狀無回聲清晰顯現，常見的擴張管道為左、右肝管，肝總管，膽囊管，失狀部膽管，與膽總管囊腫相通。膽總管囊腫繼發(fā)感染時可表現為胰腺增大、主胰管擴張、膽汁透聲差、膽囊壁增厚、粗糙。囊腫穿孔時可見肝門區(qū)不規(guī)則液性暗區(qū)，與周圍組織關系固定，加壓探頭不改變即為粘連征象與包裹性積液形成。膽總管破裂口較大時囊腫可變小甚或消失，此時超聲檢查可探及肝門區(qū)及腹腔內積液，膽總管擴張及膽管壁水腫增厚。膽總管囊腫不一定都位于肝門部，本組一例巨大膽總管囊腫向右側腹及下腹部延伸，張力高，擠壓周圍臟器，僅上端與肝門部緊貼，掃查時未能清晰顯示囊腫與肝內外膽管有無相通的特征性關系，診斷首先考慮了腸系膜囊腫并感染，之后急診剖腹探查手術診斷為肝囊腫并感染穿孔。近肝門處的巨大肝囊腫因極大部分突出肝外，占據較大空間，僅局部與肝門處緊鄰，此時需清晰顯示囊腫與肝外膽管的連接與相通關系，否極易使兩者混淆。此外，胰頭部囊腫因位置與膽總管囊腫位置一樣，均位于胰頭部，易于混淆，結合胰腺包膜完整情況，患者有無胰腺外傷或手術病史，囊腫與胰腺關系密切相連與否，以及囊腔與膽管相通一般能將兩者區(qū)分。膽總管囊腫超聲表現多樣，因此檢查時應注意與腸系膜囊腫、肝門部肝囊腫、胰頭部囊腫、小網膜囊腫、多囊肝、肝囊腫、多發(fā)性肝膿腫等鑒別[3]；超聲診斷困難時需結合CT、內窺鏡逆行膽囊-胰腺造影術（ERCP）、經皮膚穿刺膽管造影（PTC）等影像學檢查進行區(qū)別。

綜上所述，超聲檢查對診斷小兒膽總管囊腫有重要臨床應用價值，它能直觀、實時地觀察囊腫的形態(tài)、生長部位、大小、邊界、內部回聲及囊壁厚薄，各個角度掃查囊腫與周邊組織的關系；臨床上還能應用超聲實時監(jiān)控下用于腹部囊腫針對性穿刺抽出囊液幫助快速正確的診斷。由于其檢查方法的簡便、安全、價格低廉及具有良好的重復性，且準確率高，明顯優(yōu)于價格較貴且有創(chuàng)傷的CT及MRI檢查，至今臨床已經把它作為常規(guī)的首選影像學檢查方法。

參考文獻：

[1]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].3版.科學技術文獻出版社，2003：1326.

[2]張金山，刁美，綜述，等.先天性膽總管囊腫病因及病理研究進展[J].臨床小兒外科雜志，2011，10（6）：447-448.

[3]肖美琴.膽總管囊腫的超聲診斷[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（16）：2281-2282.

編輯/羅茗柯