樊建平　吳炳華　陳滿華

摘要：目的 分析比較改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)C形入路（A組）與髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（B組）治療股骨粗隆間骨折對(duì)肌肉軟組織創(chuàng)傷的血清標(biāo)記物的異同。方法 對(duì)40例股骨粗隆間骨折患者行切開(kāi)復(fù)位DHS內(nèi)固定，分別采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)C形入路與髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，各20例。測(cè)量?jī)烧咝g(shù)前、術(shù)后、即刻，以及術(shù)后1、2、4 d肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平；測(cè)量?jī)烧咝g(shù)中切口長(zhǎng)度、出血量、手術(shù)時(shí)間、以及術(shù)中透視次數(shù)。結(jié)果 術(shù)前兩組間一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)顯著少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前術(shù)后肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，另外，兩組術(shù)前術(shù)后的血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 兩組間生化標(biāo)記物數(shù)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示我們應(yīng)用c形入路與外側(cè)入路對(duì)軟組織損傷程度無(wú)明顯差異。但A組可以縮短手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中透視次數(shù)，值得在臨床中推廣。

關(guān)鍵詞：粗隆間骨折；手術(shù)入路；DHS

粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的一種骨折，目前公認(rèn)的治療方法為手術(shù)治療。粗隆間骨折的常規(guī)切口為髖外側(cè)切口，為了更好的顯路粗隆及股骨頸，我們采用改良髖前外側(cè)c形入路，通過(guò)測(cè)量生物學(xué)標(biāo)記物的異同來(lái)判斷比較兩種入路對(duì)肌肉損傷，從而為粗隆間骨折選擇合適的手術(shù)入路提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)C形入路（A組）：20例；年齡62～89 歲，平均74.5 歲。骨折原因：跌倒14例，車(chē)禍傷1例，其他原因5例。骨折按AO/ASIF分型[1]：31.A1.1型4例，31.A1.2型7例，31.A1.3型3例，31.A2.1型3例，31.A2.2型1例，31.A2.3型2例，髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（B組）：20例；年齡60～90歲，平均72.5 歲。骨折原因：跌倒12 例，車(chē)禍傷2例，其他傷6例。骨折按AO/ASIF分型：31.A1.1型3例，31.A1.2型6例，31.A1.3型4例，31.A2.1型4例，31.A2.2型2例， 31.A2.3型1例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)新鮮閉合性骨折，為該部位首次骨折；無(wú)影響血清標(biāo)記物的疾病；能夠耐受麻醉選擇動(dòng)力髖治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有感染，病理性骨折（如骨巨細(xì)胞瘤、骨纖維瘤、骨囊腫等），不愿意參加本研究者。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1髖外側(cè)入路 先定位股骨粗隆，以股骨粗隆頂點(diǎn)為中心平行股骨股骨，做股外側(cè)切口，長(zhǎng)約14 cm，依次切開(kāi)皮膚脂肪組織及闊筋膜，顯露股外側(cè)肌，切斷部分股外側(cè)肌在粗隆部的止點(diǎn)，沿股外側(cè)肌外沿鈍性分離，顯露股骨粗隆定點(diǎn)以及部分股骨，在股骨粗隆下方2 cm進(jìn)針，安照股骨頸干角127°和前傾角10°～15°鉆入導(dǎo)針，術(shù)中C 臂透視，直至導(dǎo)針位置滿意后，再依次開(kāi)孔、測(cè)深；然后沿導(dǎo)針植入DHS 螺釘以板，透視滿意后，依次關(guān)閉切口。

1.2.2經(jīng)改良的髖前外側(cè)c形入路 在髂前上棘外側(cè)和遠(yuǎn)端6 cm開(kāi)始，彎向遠(yuǎn)端和大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，通過(guò)大轉(zhuǎn)子達(dá)轉(zhuǎn)子間線遠(yuǎn)端8 cm，長(zhǎng)約12 cm，整個(gè)切口呈c形，切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)大轉(zhuǎn)子表面的深筋膜并遠(yuǎn)端延伸與切口長(zhǎng)度一致，確定臀中肌和闊筋膜張肌分界，切開(kāi)闊筋膜，鈍性分離闊筋膜張肌及臀中肌，切開(kāi)部分關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸。在股外側(cè)肌與股骨界面插入Hohmann拉鉤，將股外側(cè)肌牽向外側(cè)，顯露骨折處和股骨近端外側(cè)骨面。直視下行骨折復(fù)位，再安裝常規(guī)方法行DHS鋼板固定骨折，透視滿意后，依次關(guān)閉切口。

1.3數(shù)據(jù)收集 測(cè)量?jī)烧咝g(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1，2，4 d肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白的數(shù)值。記錄手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中透視次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)及確切概率法；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前比較兩組患者一般資料，見(jiàn)表1。兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者骨折類(lèi)型分布，見(jiàn)表2。兩者骨折類(lèi)型分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后兩者，肌酸激酶及c反應(yīng)蛋白變化，見(jiàn)表3和表4。術(shù)中情況比較，見(jiàn)表5。

3 討論

股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)切口為股骨外側(cè)切口，但此切口的缺點(diǎn)為不能充分顯露骨折部位，特別是股骨頸基底部骨折，為克服此缺點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)一種新的手術(shù)入路，即髖前外側(cè)c形入路，此入路可以顯露骨折部位，可以直視下行骨折復(fù)位以及直視下行螺釘內(nèi)固定，這樣可以很好的減少術(shù)中復(fù)位及透視時(shí)間。有研究顯示，粗隆間骨折及手術(shù)后肌酸激酶、c反應(yīng)蛋白細(xì)胞因子升高，并且分析這些血清標(biāo)記物變化與手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)入路與手術(shù)時(shí)間之間的關(guān)系[2]。為了評(píng)價(jià)兩種手術(shù)入路對(duì)軟組織損傷的嚴(yán)重程度，我們通過(guò)測(cè)量肌酸激酶以及c反應(yīng)蛋白在術(shù)前手術(shù)后水平變化來(lái)客觀的評(píng)價(jià)手術(shù)入路對(duì)肌肉創(chuàng)傷。因?yàn)樵诒狙芯恐?，患者住院最短時(shí)間為4 d，故而，我們?cè)O(shè)計(jì)的測(cè)量時(shí)間為術(shù)后4 d。肌酸激酶水平的變化是評(píng)價(jià)手術(shù)入路和切口長(zhǎng)度對(duì)肌肉損傷的有效指 標(biāo)[3]，所以從理論上講，微創(chuàng)能夠減少術(shù)中對(duì)肌肉軟組織的損傷，同時(shí)能夠降低手術(shù)后肌酸激酶水平。在本研究中，兩種手術(shù)入路在術(shù)前術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)上，肌酸激酶的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在股骨外側(cè)入路，手術(shù)后，肌酸激酶水平較髖前外側(cè)c形入路升高，可能為術(shù)中部分切斷股外側(cè)肌以及術(shù)中對(duì)外側(cè)肌的牽拉損傷有關(guān)；C反應(yīng)蛋白是評(píng)價(jià)術(shù)中軟組織損傷以及術(shù)后炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)[4]。因?yàn)樵谖覀儍山M患者術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)切口感染，故而術(shù)中軟組織損傷是術(shù)后c反應(yīng)蛋白升高的一個(gè)獨(dú)立因素。雖然兩組患者在手術(shù)后c反應(yīng)蛋白的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但股骨外側(cè)切口術(shù)后c反應(yīng)蛋白數(shù)值較髖前外側(cè)切口要偏高，可能與我們病例數(shù)量少有關(guān)?？傊?，在相同條件下，兩組手術(shù)入路顯示了相同的血清標(biāo)記物變化模式，并且，兩組間肌酸激酶及c反應(yīng)蛋白在術(shù)后任何時(shí)間點(diǎn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示我們兩組手術(shù)入路對(duì)軟組織損傷相同。這與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果相似[6]。

雖然兩者在軟組織損傷有相同，但通過(guò)對(duì)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中c臂機(jī)透視次數(shù)作統(tǒng)計(jì)比較顯示，髖前外側(cè)c形組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視時(shí)間明顯少于股骨外側(cè)組，這是因?yàn)楣晒峭鈧?cè)直切口對(duì)DHS主釘實(shí)行“盲打”，增加了術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)，相應(yīng)地延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間； 而髖前外側(cè)C形入路充分顯露骨折端及股骨頸基地部，對(duì)骨折復(fù)位以及DHS主釘植入可以在直視下進(jìn)行，減少了術(shù)中透視次數(shù)，相應(yīng)地減少了手術(shù)時(shí)間。降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。由此，我們認(rèn)為，在兩組手術(shù)入路對(duì)軟組織損傷程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的基礎(chǔ)上，髖前外側(cè)c形入路在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視上明顯優(yōu)于髖外側(cè)入路，減少了手術(shù)并發(fā)癥，是值得推薦使用。

本研究仍然有不足之處，首先，本研究臨床病例數(shù)相對(duì)較少，測(cè)量結(jié)果有可能產(chǎn)生偏差，我們還需要臨床大量病例研究。其次，軟組織損傷程度不可能完全通過(guò)血清標(biāo)記物來(lái)顯示，盡管我們排除了可能引起偏差的因素，但其他因素也可能影響血清標(biāo)記物水平。

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編輯/羅茗柯