王廣偉++霍力為++庾偉中++葉永亮++黃崇博

[摘要]目的 探討采用正骨手法配合夾板外固定治療兒童孟氏骨折的效果。方法 選取2010年7月～2015年6月在我院急診科就診的281例兒童孟氏骨折患者，男217例，女64例，年齡2～14歲（平均7.2歲）；傷后就診時間1 h～3 d，平均8.7 h。全部采用正骨手法配合夾板外固定治療，復(fù)位時間2～10 min，平均4.6 min。結(jié)果 所有患者拆除夾板時間2周～2個月，拆除夾板后行主動和被動關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，281例患者中有238例經(jīng)隨訪3個月～2年，平均隨訪時間8.4個月，所有骨折均已臨床愈合，按照Mackay功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，優(yōu)198例，良40例，差0例，優(yōu)良率為100%。結(jié)論 采用正骨手法配合夾板外固定治療兒童孟氏骨折，具有效果可靠、方法簡單、無創(chuàng)傷、操作簡單、安全、功能恢復(fù)好等特點，值得進(jìn)一步探討和推廣。

[關(guān)鍵詞]兒童，孟氏骨折；正骨手法；夾板；外固定

[中圖分類號] R272 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0056-04

Bonesetting technique and splint external fixation in treatment of Monteggia fracture in children

WANG Guang-wei HUO Li-wei YU Wei-zhong YE Yong-liang HUANG Chong-bo

Guangzhou Orthopaedic Hospital in Guangdong Province，Guangzhou 510045，China

[Abstract]Objective To explore effect of bonesetting techniques and splint external fixation for Monteggia fracture in children.Methords 281 patients with Monteggia fractures in Emergency Department of Our Hospital from July 2010 to June 2015 were included in this study，there were 217 boys and 64 girls in this series.The age ranged from 2 to 14 years old （average 7.2 years old）.Visit time after injury ranged from 1 hour to 3 days with a mean of 8.7 hours.All the fractures were treated by bonesetting techniques and splint external fixation.The resetting time from 2 to 10 minutes and with a mean of 4.6 minutes.Results All patients were removed splint time 2 weeks～2 months and were active and passive joints loose training.281 children with Monteggia fracture were retrospectively analyzed，follow-up of 238 cases for 8.4 months （from 3 months to 24 months）.All fractures had been clinical healing，according to Mackay function evaluation standard to carry on the curative effect evaluation，excellent was 198 cases，good of 40 cases，and no poor，excellent and good rate was 100%.Conclusion Bonesetting techniques is a method for the treatment of Monteggia fracture，the curative effect is reliable，simple，non-invasive，simple operation，safety，good functional recovery ect.and worthy of further discussion and promotion.

[Key words]Children；Monteggia fracture；Bonesetting technique；Splint；External fixation

孟氏骨折從意大利醫(yī)生Monteggia首次描述至今，已有約200年歷史，是指尺骨上段骨折合并橈骨頭脫位。兒童孟氏骨折與成人不同，是兒童常見的肘關(guān)節(jié)損傷，約占兒童四肢骨折總數(shù)的4.9%，在四肢骨折脫位中發(fā)生率居第4位[1]。雖然預(yù)后較為滿意，但是漏診、誤診和不正確的治療往往會導(dǎo)致上肢明顯的外翻畸形和嚴(yán)重的功能障礙，對兒童的心理造成極大的影響[2]。雖然近年來彈性髓內(nèi)釘已逐漸成為治療兒童長骨干骨折的主流方法，具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點[3]，但是，彈性髓內(nèi)釘也是有創(chuàng)的治療方法，而我院采用的正骨手法配合夾板外固定治療孟氏骨折，具有無損傷、經(jīng)濟(jì)成本低、免除手術(shù)之苦等優(yōu)點。本研究旨在探討兒童孟氏骨折的保守治療及臨床效果，以期對臨床治療提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

281例患者均來自2010年7月～2015年6月我院急診科，其中男217例，女64例；年齡3～14歲，平均7.2歲；左側(cè)153例，右側(cè)128例；交通事故致傷16例，體育運(yùn)動中損傷65例，不慎跌傷192例，自高處跌落致傷8例；6例并發(fā)橈神經(jīng)深支損傷，4例合并同側(cè)髁骨骺分離骨折。傷后就診時間1 h～3 d，平均8.7 h。其中外院轉(zhuǎn)入我院48例。281例患者中238例隨訪3個月～2年（平均8.4個月），其余病例失訪。

本次研究的所有病例均經(jīng)廣州市正骨醫(yī)院倫理委員會討論并審核通過，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意，了解該治療方法的優(yōu)劣性，并簽署知情同意書。

1.2標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用骨科學(xué)》（3版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。分型采用國際通用的Bado分型[4]，將這類骨折分為四型：Ⅰ型，尺骨中或近1/3骨折伴有橈骨頭前脫位，其特點是尺骨向前成角；Ⅱ型，尺骨中或近1/3骨折（通常向后成角）伴有橈骨頭后脫位，常伴橈骨頭骨折；Ⅲ型，尺骨骨折緊貼冠狀突遠(yuǎn)側(cè)，伴有橈骨頭的側(cè)方脫位；Ⅳ型，尺骨中或近1/3骨折，橈骨頭前脫位，橈骨近1/3骨折在肱二頭肌結(jié)節(jié)下。其中Ⅰ型198例，Ⅱ型15例，Ⅲ型55例，Ⅳ型13例。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～14歲；③受傷時間≤2周。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理性骨折；②開放性骨折，合并神經(jīng)損傷的患者；③陳舊性孟氏骨折。

1.2.4剔除標(biāo)準(zhǔn) ①因各種原因使試驗中斷者；②未按規(guī)定檢查，而致主要指標(biāo)缺項者；③更換其他治療方法，無法判斷療效者；④臨床資料不完整者。

1.3治療方法

所有患兒均接受手法復(fù)位夾板外固定治療。根據(jù)不同的骨折類型采用相應(yīng)的復(fù)位方法，按受傷機(jī)制反向進(jìn)行復(fù)位[5]。以Ⅰ型孟氏骨折為例，復(fù)位方法如下：患者取仰臥位，患肩外展90°，前臂置于中立位，一助手扶骨折近端，術(shù)者一只手固定患肢腕部，另一只手拇指固定于橈骨小頭位，然后徐徐屈曲患肘至極度屈肘位，此時術(shù)者可聞及橈骨頭復(fù)位的聲音，然后術(shù)者采用夾擠分骨及反折法提尺骨遠(yuǎn)折端向尺、背側(cè)，握持遠(yuǎn)折端的助手在持續(xù)牽引下旋轉(zhuǎn)患者前臂并加大屈肘，矯正其向前、外側(cè)的成角及移位，最后采用回旋手法糾正殘余移位，尺骨可允許10°左右的成角（圖1①）。

復(fù)位成功后，四塊杉樹皮夾板超肘、腕關(guān)節(jié)固定于中立位，三角巾懸吊于胸前（圖1②）。早期指導(dǎo)患者行伸指握拳功能活動，傷后第1、2、4周須復(fù)查X線片，隨時調(diào)整夾板松緊度，密切觀察尺骨骨折端是否發(fā)生移位及橈骨頭有無再脫位情況，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正，夾板拆除時間一般為4～6周，部分拆除時間可延長，夾板固定時間見表1。解除夾板固定后，開始逐漸行主動屈伸肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動。患者男性，7歲，受傷1 h后來我院就診，復(fù)位前、后X線片及6周后功能恢復(fù)見圖1。

① 復(fù)位前X線片：尺骨干中上段骨折，骨折端向掌側(cè)成角，橈骨頭向前脫位；②復(fù)位后X線片：尺骨干骨折端對位對線良好，橈骨頭已復(fù)位；③、④6周后功能情況：肘關(guān)節(jié)屈伸良好，未見明顯外翻及肘關(guān)節(jié)畸形

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Mackay等[6]的功能評定標(biāo)準(zhǔn)分級，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)不痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙<20°，肘部肌力和握力正常；良：肘、腕輕痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙20°～<30°，肘部肌力和握力減弱；差：肘、腕疼痛嚴(yán)重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障礙≥30°，肘部肌力和握力明顯減弱。

2結(jié)果

238例經(jīng)隨訪3個月～2年（平均8.4個月），所有骨折均達(dá)骨性愈合，骨折臨床愈合時間4～8周，平均5.2周。按照Mackay功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，優(yōu)198例，良40例，差0例，優(yōu)良率為100%。X線表現(xiàn)無半脫位或脫位，復(fù)位后肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動明顯改善，疼痛減輕。本組6例伴橈神經(jīng)深支損傷者1個月內(nèi)均自行恢復(fù)。

3討論

孟氏骨折是兒童上肢常見的損傷，大約占肘部骨折的5%[3]，臨床上容易漏診、誤診，如誤診或治療不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺畸形[7]。骨折發(fā)生后，首選手法復(fù)位治療，早期閉合復(fù)位均可獲得成功，橈骨頭復(fù)位后，尺骨可自行糾正[8]。本組病例中有6例誤診為尺骨或尺橈骨骨折或軟組織損傷，其中4例來自外院，患者1周內(nèi)來診，檢查肘關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，拍攝肘關(guān)節(jié)X線片顯示橈骨頭脫位，重新行手法復(fù)位夾板外固定治療。誤診的原因主要在于經(jīng)驗不足的醫(yī)生在看診時只注意到尺骨或尺橈骨骨折本身，而忽略了對上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)的檢查[9]，對兒童肘關(guān)節(jié)X線解剖特點缺乏認(rèn)識，在對患肢拍片時僅以前臂骨折部為中心，忽略了肘關(guān)節(jié)，而未能發(fā)現(xiàn)脫位，僅診斷為骨折，此其一。其二，我院2例誤診為前臂軟組織損傷。由于小兒骨骼結(jié)構(gòu)的特殊性，在診斷時，表面上僅看到輕微的損傷，或僅僅表現(xiàn)為尺骨弓形改變，或表現(xiàn)為尺骨近端皮質(zhì)呈皺褶狀，加之一些年輕醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，常常被疏忽[10]。因此，必須全面把握此種骨折的定義，正確認(rèn)識本病。

筆者觀察發(fā)現(xiàn)，兒童新鮮孟氏骨折以Ⅰ、Ⅲ型最為常見。臨床體征常表現(xiàn)為以橈骨頭為中心的肘外側(cè)呈彌漫性腫脹，無肱骨髁上骨折所見的肘上方環(huán)形腫脹現(xiàn)象，局部可見淤斑、有明顯壓痛，屈肘及前臂旋轉(zhuǎn)活動受限，由于可能存在的橈神經(jīng)損傷，故細(xì)致的神經(jīng)檢查是必須的，本研究有6例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀。對于外傷后疑似肘關(guān)節(jié)損傷的患兒，常規(guī)拍攝肘關(guān)節(jié)X線片，但一定要包括前臂尺橈骨全長，以全面了解尺骨的形態(tài)及肱橈關(guān)節(jié)的關(guān)系，閱片時認(rèn)真觀察橈骨干縱軸線是否通過肱骨頭的骨化中心。因此，提高對兒童孟氏骨折的認(rèn)識，必須全面查體、標(biāo)準(zhǔn)的X線投照、仔細(xì)閱片，這樣才能防止出現(xiàn)誤診、漏診[11]。

孟氏骨折早期處理的首要目的是獲得肱橈關(guān)節(jié)的復(fù)位，一旦復(fù)位失敗，則會影響其預(yù)后[12]。對于孟氏骨折的治療，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童新鮮孟氏骨折應(yīng)以保守治療為主[13]。有報道顯示手法復(fù)位石膏結(jié)合夾板固定治療兒童孟氏骨折，取得了良好的臨床效果[14]。筆者常規(guī)采用手法復(fù)位夾板外固定治療孟氏骨折，根據(jù)骨折移位情況采用不同的壓墊，基本要求是維持尺骨干骨折對位對線及防止橈骨頭脫位，恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，防止后期出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形及肘關(guān)節(jié)和前臂活動受限、功能障礙。關(guān)于固定角度的問題，臨床觀察發(fā)現(xiàn)極度屈曲肘關(guān)節(jié)會阻止前臂血運(yùn)，因此，對于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型孟氏骨折將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲110°位，充分屈肘可減少肱二頭肌對橈骨的牽拉，消除橈骨頭脫位的主要應(yīng)力，從而達(dá)到穩(wěn)定肱橈關(guān)節(jié)的目的；Ⅱ型孟氏骨折固定于屈曲70°位，既可以有效防止再脫位又可避免前臂血運(yùn)障礙。復(fù)位后關(guān)于尺骨不穩(wěn)定的問題，尺骨骨折復(fù)位后，常常由于前臂伸肌收縮導(dǎo)致骨折向橈背側(cè)成弓狀畸形，為了防止這一情況的發(fā)生，筆者常常將前臂固定于中立位，這樣可以減少肌張力；如尺骨骨折有輕度成角或側(cè)方移位，不宜反復(fù)實施手法，因為在生長發(fā)育過程中輕中度畸形慢慢會塑形改變過來。復(fù)位時手法要輕柔，切忌使用粗暴手法，避免損傷骨骺，影響骨骺發(fā)育。固定時筆者采用前臂小夾板外固定，并根據(jù)骨折、脫位移位的方向放置壓墊，能有效地固定骨折、脫位，防止移位。

功能康復(fù)情況：整復(fù)術(shù)后應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。肢體康復(fù)從整復(fù)后開始訓(xùn)練，可分為主動活動和被動活動。主動活動：從固定后開始，主要進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，固定部位做等長收縮，未固定部位做等張收縮，如手指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、握拳等。從第2周開始，在醫(yī)師的幫助下行被動訓(xùn)練，主要包括前臂手法按摩、肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉等。從第4周以后，主要行前臂旋轉(zhuǎn)及肘腕關(guān)節(jié)屈伸活動?？祻?fù)鍛煉貫穿整個治療過程始終，2周前主要行主動活動，2周后以主動活動為主，被動活動為輔，這樣可以有效輔助肘關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉，改善局部血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。本文研究結(jié)果表明，早期、及時的手法復(fù)位配合夾板外固定及康復(fù)鍛煉的患兒可獲得滿意肘關(guān)節(jié)功能。

采用手法復(fù)位配合夾板外固定治療孟氏骨折具有實用、重復(fù)性強(qiáng)、易于掌握等優(yōu)點，四夾板外固定充分考慮到了其生物力學(xué)原則，固定穩(wěn)定，能夠早期功能鍛煉，效果確切，可以大大減輕患兒痛苦，家長也易于接受，可以使患兒免除手術(shù)之苦，減輕患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要剝離軟組織，破壞骨折端血運(yùn)，易發(fā)生骨化性肌炎，患肢遺留有切口瘢痕，影響美觀，并且需要二次取出，很難被家屬接受[15]。

本文結(jié)果顯示，采用手法復(fù)位配合小夾板超肘超腕關(guān)節(jié)固定治療兒童孟氏骨折，骨折愈合率高，優(yōu)點突出，操作簡單、安全，有利于患肢康復(fù)，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-22 本文編輯：方菊花）