張婉

[摘要]目的 探討嬰兒腦積水腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理體會。方法 選取2011年1月～2014年12月行腦室腹腔分流手術(shù)的腦積水患兒的臨床資料21例，針對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，將術(shù)后癥狀體征的觀察及護理內(nèi)容進行整理總結(jié)。結(jié)果 1例患兒術(shù)后出現(xiàn)腦室端分流管不全堵塞，CT檢查發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)分流管前端貼于中線側(cè)腦室壁，通過經(jīng)常按壓儲液囊和變換體位，分流效果改善。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)腦室端分流管完全堵塞，經(jīng)分流管探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腦室端孔隙被絮狀物堵塞，清理后再置入腦室，分流正常。1例患兒術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口處有腦脊液漏，立即給予縫合處理，之后無異常情況出現(xiàn)。其余18例患兒術(shù)后恢復(fù)良好，均于半個月左右出院。結(jié)論 護理人員通過對腦積水患兒腦室腹腔分流術(shù)后神志、嘔吐、囟門、儲液囊、切口等癥狀與體征的觀察，可以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時處理。

[關(guān)鍵詞]腦積水；分流手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；觀察；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0191-03

The observation and nursing experience of complications after ventriculo-peritoneal shunt in infant hydrocephalus

ZHANG Wan

Department of Neurology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University in Jiangsu Province，Xuzhou 221002，China

[Abstract]Objective To explore the observation and nursing experience of complications after ventriculo-peritoneal shunt in infant hydrocephalus.Methods The clinical data of 21 hydrocephalus infant who had undergone ventriculo-peritoneal shunt were collected from January 2011 to December 2014.For the possible postoperative complications，the content of observation and nursing of postoperative symptoms and signs were summarized.Results One case appeared incomplete blocking in ventricular shunt，the examination of CT found the leading end of the ventricular shunt stuck to the midcourt line of paracele wall，through pressing ommaya and changing position frequently，the shunt effect was improved.One case appeared the ventricle shunt complete blocking，through the shunt exploratory operation，it was found that the hole of the ventricular shunt was blocked by floccule，after cleaning up it，and the shunt became unobstructed. One case was found the leakage of cerebrospinal fluid at the cut，after suturing it immediately，and no abnormal situation happened again.The other 18 cases recovered well，and were released from the hospital around half a month.Conclusion Nursing staff may find the postoperative complication as early as possible through the observation of symptoms and signs，such as consciousness，emesis，fonticulus，ommaya，cut，etc，and treat them in time.

[Key words]Hydrocephalus；Shunt operation；Postoperative complications；Observation；Nursing

腦積水是繼發(fā)嬰兒腦出血和腦膜炎等疾病的常見并發(fā)癥，其常規(guī)的治療方法是腦室腹腔分流術(shù)[1-4]。雖然大部分患兒術(shù)后效果良好，但也有少部分患兒出現(xiàn)堵管、感染等并發(fā)癥[5-8]。由于嬰兒缺乏語言能力，其病情的觀察則主要依靠體征來判斷[9-10]。本研究選取行腦室腹腔分流手術(shù)的腦積水患兒的臨床資料，對其術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥的觀察及護理措施進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2014年12月我院收治的21例腦積水患兒的臨床資料。其中，男性患兒14例，女性患兒7例，年齡2～10個月。術(shù)前經(jīng)CT和MRI確診有腦積水存在，其中，新生兒出血后腦積水10例，腦膜炎后腦積水8例，先天性腦積水3例。主要癥狀與體征包括癲癇、嘔吐、意識障礙、頭圍增大、囟門飽滿等。全部患兒均于全身麻醉下進行腦室腹腔分流手術(shù)。

1.2方法

患兒行腦室腹腔分流術(shù)后，根據(jù)分流手術(shù)后的常見并發(fā)癥進行有針對性的全身和局部的詳細(xì)的病情觀察，以確保早發(fā)現(xiàn)、早處理。

1.2.1神志狀態(tài) 由于嬰兒還沒有語言能力，不能用話語來表達自己的感受，不能采用格拉斯哥昏迷（GCS）評分法來判斷嬰兒的意識程度，而采用嬰幼兒昏迷程度評定法[9-10]。術(shù)后意識狀態(tài)觀察是最重要的一個項目，通?；純簩ν饨缏曇?、視覺等刺激反應(yīng)正常，哄逗時能發(fā)笑、肢體有擁抱動作，視為清醒，說明顱內(nèi)情況基本正常，可以進行常規(guī)治療；患兒無緣無故哭鬧不止、易激惹，可能有身體不適的情況，要進行全身檢查，以排除腦部以外其他身體部位的刺激，若其他部位無明顯異常，則要密切觀察頭部的狀況，這也可能是腦部病情有變化的前期表現(xiàn)；患兒對外界刺激反應(yīng)較差，精神淡漠，或者刺激時能睜眼覺醒，停止刺激時又入睡，則為意識模糊，提示可能有顱內(nèi)壓增高的情況，此時要全面觀察其他指標(biāo)，并向醫(yī)師匯報情況，以便進一步查看病情；若患兒對外界刺激反應(yīng)很差或無反應(yīng)，則為昏迷，可以斷定顱內(nèi)有較嚴(yán)重的病情變化，應(yīng)立即通知醫(yī)師進行處理。術(shù)后意識狀態(tài)的觀察要與術(shù)前進行比較，通常術(shù)前由于腦積水的存在，都要有不同程度的意識障礙，比如嗜睡，術(shù)后的意識狀態(tài)一般要好于術(shù)前，如果比術(shù)前差，則要全面檢查，尋找原因。

1.2.2有無嘔吐 對于腦部疾病的患者，延髓的嘔吐中樞受到壓力等變化的影響，通常會表現(xiàn)出嘔吐癥狀，且以顱內(nèi)壓增高引起嘔吐為常見[11]。在腦積水的患兒中，術(shù)前往往由于腦積水導(dǎo)致的顱內(nèi)壓力的增高而引起嘔吐癥狀。腦室腹腔分流術(shù)后，由于過多腦脊液的排出致顱內(nèi)壓下降而應(yīng)該使嘔吐癥狀消失。若術(shù)后仍有嘔吐表現(xiàn)，提示顱內(nèi)壓力仍偏高，很可能腦脊液排出不暢，少數(shù)或有顱內(nèi)出血，再結(jié)合神志狀態(tài)及其他指征，可進一步確定病情。低顱壓也可引起嘔吐，觸壓前囟門是否凹陷可判斷有無低顱壓。嘔吐也不能排除外腹部有病情變化，可以詢問排便情況，觸診腹部有無腹脹，有無肌緊張，以初步判斷腹部是否有異常情況發(fā)生。不管是高顱壓、還是低顱壓，或者腹部病變引起的術(shù)后嘔吐現(xiàn)象，都要向醫(yī)師匯報，以便進一步診察。

1.2.3囟門骨縫頭圍 健康的嬰兒在安靜狀態(tài)下，前囟門稍下凹，觸之軟，可以感到微弱的搏動。顱內(nèi)壓增高時，嬰兒前囟會出現(xiàn)隆起或飽滿。患有腦積水的嬰兒在術(shù)前會觀察到前囟門高于骨緣水平，觸之有抵抗感，骨縫開裂，頭圍增大，提示有顱高壓存在。行分流術(shù)后，若腦脊液排出通暢，前囟高度應(yīng)低于術(shù)前，觸之變軟，骨縫變窄，頭圍縮小，證實分流有效。分流過度會表現(xiàn)為前囟凹陷明顯，骨縫重疊。若術(shù)后前囟沒有變化，仍然隆起，則提示腦脊液排出不暢，存在堵塞或其他原因。觸摸前囟是感受顱內(nèi)壓最簡單的方法，術(shù)后不變軟或過度凹陷，都應(yīng)向醫(yī)師匯報，排查原因[12-13]。

1.2.4儲液囊 儲液囊是腦室腹腔分流系統(tǒng)的主要組成部分，是判斷分流管通暢的重要結(jié)構(gòu)。腦室腹腔分流術(shù)后，通過對儲液囊的按壓，可以觀察分流管的通暢程度。分流系統(tǒng)正常的情況下，手指稍用力按壓儲液囊至底部，此時，儲液囊內(nèi)的腦脊液被排出至遠(yuǎn)端分流管，抬起手指后，儲液囊會迅速彈起，此時，腦室里的腦脊液會被吸入儲液囊，證實分流系統(tǒng)工作正常，腦脊液可以順利排出腦室，儲液囊平時不需要經(jīng)常按壓。若手指用力按壓儲液囊至底部后，儲液囊不能彈起，表明腦室里的腦脊液不能被吸入儲液囊，提示腦室端分流管有堵塞。若不能把儲液囊按壓下去，表明儲液囊內(nèi)的腦脊液不能被排出至遠(yuǎn)端分流管至腹腔內(nèi)，提示腹腔端分流管有堵塞。當(dāng)介于儲液囊的按下與抬起困難兩者之間的狀況，提示有部分堵塞的情況。腦室腹腔分流術(shù)后護理人員查房時，也要按壓體會儲液囊的彈性情況，出現(xiàn)上述異常狀況，應(yīng)向醫(yī)師匯報。

1.2.5皮下隧道 皮下隧道是從腦室穿刺部位到腹腔的分流管的行徑通道，通常情況，皮下隧道表面的皮膚，除分流閥門處的頭皮是隆起的，其余部位都是平坦的，或者在瘦弱嬰兒皮膚表面可以看到輕度的狹長凸起。術(shù)后若有分流管堵塞，而腦室內(nèi)腦脊液的壓力又很高，腦脊液會沿著腦組織穿刺通道滲到皮下隧道處，因此隧道表面的皮膚會表現(xiàn)出明顯的隆起，這是分流管堵塞的重要表現(xiàn)。

1.2.6切口 切口主要是觀察腦脊液漏、滲出、皮膚隆起及紅腫的現(xiàn)象。血性的滲出通常是切口皮下止血不徹底或縫合較松的緣故，通常換藥后或第2天滲出就會停止。若發(fā)現(xiàn)有清水樣的液體不斷滲出，那就是腦脊液漏，應(yīng)立即通知醫(yī)師進行縫合處理，避免導(dǎo)致顱內(nèi)感染[14-15]，尤其是月齡小者，更易感染[16]。頭皮切口部位的皮膚隆起通常表明該部位下的壓力高，有腦脊液積聚，提示可能有分流管的堵塞。切口皮膚紅腫則是感染的表現(xiàn)，要通知醫(yī)師進行換藥和抗炎處理。

2 結(jié)果

全部患兒行腦室腹腔分流手術(shù)，經(jīng)過順利，術(shù)后配合醫(yī)師嚴(yán)密觀察病情。

1例患兒術(shù)后第1天狀態(tài)明顯改善，術(shù)前的嗜睡、嘔吐癥狀消失，前囟壓力減低，進食正常，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。但術(shù)后第2天又出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，前囟飽滿，偶有惡心，按壓儲液囊雖然可以按下和彈起，但發(fā)現(xiàn)其彈起不靈敏，提示可能有腦室端分流管的不全堵塞。匯報醫(yī)師經(jīng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)分流管前端貼于中線側(cè)腦室壁上，考慮分流不暢可能與此有關(guān)，建議經(jīng)常按壓儲液囊促進腦脊液排出，并且將患兒抱起，經(jīng)常變換體位。2 d后，患兒精神狀態(tài)又有改善，前囟壓力減低，按壓儲液囊彈起基本正常，故繼續(xù)觀察，直至半個月后出院，出院時患兒反應(yīng)狀態(tài)基本正常。

1例患兒術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)頭皮分流管走行隧道隆起，觸壓較軟，按壓儲液囊其彈起緩慢，且伴有不進食、易激惹，復(fù)查頭部CT見腦室內(nèi)分流管位置尚可，但腦室仍大。觀察1 d后，頭皮下隧道更加隆起，腦室穿刺頭皮切口處也膨起，按壓儲液囊不彈起，判斷腦室端分流管完全堵塞，腦脊液由于壓力高沿著穿刺通路流入皮下，并且患兒出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、前囟隆起等明顯顱高壓表現(xiàn)。醫(yī)師進行分流管探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腦室端孔隙被絮狀物堵塞，清理后再置入腦室，按壓儲液囊彈起正常。經(jīng)調(diào)整術(shù)后，頭皮下隧道平坦，患兒癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，12 d后出院。

還有1例患兒術(shù)后次日輸液時哭鬧，之后發(fā)現(xiàn)頭部敷料被清水樣液體浸濕，提醒醫(yī)師換藥時發(fā)現(xiàn)一處切口有腦脊液滲漏，立即給予縫合處理，之后無異常情況出現(xiàn)。

其余18例患兒術(shù)后恢復(fù)良好，均于半個月左右出院。

3 討論

腦積水是嬰兒常見的一種疾病，腦室腹腔分流手術(shù)是最有效的治療手段[1-4]。雖然大部分患兒術(shù)后恢復(fù)良好，但仍有個別患兒出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥[5-8]。且患兒的病情變化不如成人易觀察，因此需要護理人員配合醫(yī)師嚴(yán)密觀察患兒術(shù)后的癥狀體征，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。

在本研究中，有3例患兒出現(xiàn)了相關(guān)的并發(fā)癥。其中1例出現(xiàn)了典型的分流管完全堵塞的情況，即儲液囊按下后不能彈起，結(jié)合嗜睡、嘔吐、前囟及頭皮分流管走行隧道隆起等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，可以充分說明分流管完全堵塞。醫(yī)師再次進行分流管探查手術(shù)，證實腦室端孔隙被絮狀物堵塞，清理后再置入腦室，按壓儲液囊彈起正常，術(shù)后顱高壓癥狀消失。切口的觀察同樣重要，患兒易哭鬧，會增加顱壓腹壓，導(dǎo)致頭皮切口腦脊液漏，也可使腹部切口開裂。在查房時及時發(fā)現(xiàn)了1例頭皮切口腦脊液漏患兒，通知醫(yī)師，及時縫合，降低了感染的風(fēng)險[14-15]，尤其是月齡小者[16]。有個別患者分流管的堵塞是不完全的，本組1例患兒分流管的位置貼近了腦室壁，出現(xiàn)了分流不暢的表現(xiàn)，也有可能是腦脊液中的少量雜質(zhì)部分堵塞了分流管結(jié)構(gòu)，按壓儲液囊加壓促進腦脊液排出可起到疏通分流管道的作用，此患兒經(jīng)1 d多的反復(fù)按壓儲液囊，儲液囊的彈起逐漸恢復(fù)正常。且囑家屬經(jīng)常變換患兒體位，可能使腦室內(nèi)的分流管略有活動，離開側(cè)壁。

綜上所述，嬰幼患兒的病情觀察在臨床治療護理中是一個難點，醫(yī)師通常早晚查房，而護理人員接觸患兒的時間要多余醫(yī)師，因此需要護理人員要掌握更多的醫(yī)療知識，既要會護理，又要懂得病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，更好地配合醫(yī)師，促進患兒早日康復(fù)。

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（收稿日期：2016-07-14 本文編輯：顧雪菲）