葉晶珠　李志晉　鄭偉坤

摘要：目的 臨床觀察131I治療Graves病合并重癥肝損害的治療效果。方法 回顧性分析我院30例使用131I治療Graves病合并重癥肝損害患者的臨床資料，對患者治療前后的臨床癥狀及體征進行觀察記錄，比較治療前后的肝功能指標中谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）及總膽紅素（TB）水平的變化，比較治療前后甲狀腺激素水平中游離三碘甲狀原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）水平。結果 與治療前相比，治療后肝功能指標以及甲狀腺激素水平（P<0.05）均有明顯改善，具有統(tǒng)計學意義，治療6個月后與治療3個月后相比，患者肝功能指標以及甲狀腺激素水平差異（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。結論 131I對治療Graves病合并重癥肝損害安全、有效。

關鍵詞：131I；Graves病；重癥肝損害

Graves病是甲狀腺功能亢進癥的最常見病因，約占全部甲亢的80%～85%，臨床主要表現(xiàn)為：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼癥；脛前區(qū)粘液性水腫。Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病，由多種因素引起的甲狀腺體分泌過多甲狀腺激素導致，可引起循環(huán)消化、及神經(jīng)等系統(tǒng)興代謝亢進和奮性增高，累及多個系統(tǒng)和器官，其中肝功能損害是甲亢常見的并發(fā)癥之一，少數(shù)患者可伴有嚴重的肝損害。有效控制甲亢的同時又不加重肝功能損害一直是國內外臨床探討的問題[1]。根據(jù)一些Meta分析顯示131I進入機體后其中的60%～80%很快經(jīng)血液循環(huán)進入甲狀腺組織，并作為合成甲狀腺激素的原料，而未被甲狀腺攝取的20%～40%很快經(jīng)尿路排出體外，加之肝組織對輻射本不敏感，因此，131I治療本身很安全。但部分學者認為131I治療后可能出現(xiàn)高甲狀腺激素血癥會加重肝臟的損害和全身的反應?；谶@個基礎，盡早使用131I治療Graves病合并重癥肝損害，但其131I治療量減少，在不明顯加重高甲狀腺激素治療同時積極配合保肝等治療，待肝功能緩解后再次給予足量的131I治療，此時可減輕高甲狀腺激素長期對肝臟毒性作用的同時又可進一步控制甲亢病情的加重。為了探討131I治療Graves病合并重癥肝損害的臨床療效及安全性，選用我院2012年10月～2015年10月收治的Graves病合并重癥肝損害患者30例進行研究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2012年10月～2015年10月收治的Graves病合并重癥肝損害患者30例，其中男19例，女11例；年齡14～71歲，平均年齡為（37.78±5.72）歲。病程4個月～7年，平均病程為（4.12±1.31）年。

1.2 Graves病合并重癥肝損傷診斷標準[6] ①符合甲亢診斷的標準；②肝功能檢查符合以下標準？訩或？訪+？訫+？訬：？訩ALT、AST>正常上限的20倍、ALP>正常上限的5倍、GGT>正常上限的10倍和（或）TBIL、DBIL>正常上限的3倍；？訪B超提示肝硬化或伴腹水、血清白蛋白與球蛋白比值（A/G）下降；？訫病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病及無導致急性肝損害的全身性因素除外；？訬甲亢得到控制后，肝功能異常有改善或恢復正常。

1.3方法 分次口服治療，131I劑量計算方法為：131I劑量（MBq）=甲狀腺組織131I劑量（MBq/g）×甲狀腺質量（g）/甲狀腺最高攝131I率，具體每次使用131I劑量可根據(jù)患者年齡、病程、肝功能以及甲狀腺功能等情況酌情調整。比較治療前及治療后3個月、6個月患者肝功能指標（ALTT、ALP和TB）水平，以及甲狀腺激素水平（FT3和FT4）。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，治療前后比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

30例患者中顯效19例、有效11例，無效0例。治療前患者ALT為（980.31±40.91）U/L，AST為（1100.34±50.45）U/L，ALP為（679.53±16.36）U/L，TB為（80.38±15.95）μmol/L，F(xiàn)T3為（12.83±3.81）pmol/L，F(xiàn)T4為（47.83±14.27）pmol/L治療3個月后患者ALT為（80.21±7.35）U/L，AST為（65.52±10.85）U/L，ALP為（195.73±15.92）U/L，TB為（19.22±3.15）μmol/L，F(xiàn)T3為（7.63±2.32）pmol/L，F(xiàn)T4為（23.06±5.48）pmol/L；治療6個月后患者ALT為（33.51±6.99）U/L，AST為（35.27±4.93）U/L，ALP為（137.03±11.86）U/L，TB為（14.68±2.34）μmol/L，F(xiàn)T3為（6.57±1.27）pmol/L，F(xiàn)T4為（21.42±3.65）pmol/L。治療后與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療6個月后與治療3個月后相比，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病，可引起全身多個系統(tǒng)和器官受損，其中肝功能損害是Graves病常見的并發(fā)癥之一，部分患者可伴有重癥肝損害。當Graves病合并重癥肝損害時兩者互相影響，形成惡性循環(huán)。此時肝臟代謝和解毒功能嚴重下降，血漿結合蛋白的合成減少，而結合的T3、T4與游離的T3、T4失去平衡，加之甲狀腺激素的代謝和滅活受到嚴重影響，使發(fā)揮生理效用的游離的T3、T4相對增加，甲亢癥狀隨之加重，甚至導致甲亢危象發(fā)生。同時高基礎代謝率增加了肝臟的氧耗量，但肝動脈血流沒有相應的增加，肝小葉中央?yún)^(qū)細胞相對缺氧，肝糖原損耗，必需氨基酸和維生素消耗過多，造成負氮平衡，蛋白質缺乏，營養(yǎng)不良而使肝細胞變性.導致轉氨酶升高和膽汁淤積性黃疸，以及甲狀腺素T4對肝臟有直接毒性作用，抑制肝臟葡萄糖醛酸基轉移酶活性，膽紅素和葡萄糖醛酸結合障礙，排泄受阻，導致血中膽紅素升高，進而進一步損害肝功能，導致Graves病合并重癥肝損害。主要臨床癥狀表現(xiàn)為腹瀉、消化系統(tǒng)障礙、乏力、肝功能異常、黃疸、肝腹水、肝硬化等，因此，易出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象[3]。

Graves病合并肝功能損害的嚴重程度和預后與Graves病的病程關系密切，病程越長肝功能損害越嚴重，且治療后肝功能恢復情況越差。因此，Graves病合并重癥肝功能損害時，臨床上應早發(fā)現(xiàn)，早治療，防止延誤病情[4]。治療上以控制甲亢為主，積極護肝為鋪的原則進行，甲亢治愈后，甲狀腺激素對肝臟的毒性作用也會逐漸終止，肝功能在護肝治療后多數(shù)可恢復正常。盡早分次使用131I治療Graves病合并重癥肝損害可明顯改善患者的甲狀腺功能和肝功能[2]，131I治療Graves病合并重癥肝損害的操作方簡單，效果顯著，患者承擔的經(jīng)濟費用也相對較低，藥物的使用安全性能高，已被多個國家主要應用[5]。

本研究顯示，采用放射性131I治療Graves病合并重癥肝損害，安全且療效顯著，在嚴格把握131I治療劑量的基礎上，采用放射性131I對Graves病合并重癥肝損害進行分次治療不失為一種理想的選擇。

參考文獻：

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[2]陸永經(jīng).放射性131I在甲狀腺功能亢進治療中的臨床應用研究[J].中國醫(yī)藥導刊，2013，15（4）：703-704.

[3]周俊偉.甲狀腺功能亢進性肝損害的治療效果觀察[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2014，12（20）：87-88.

[4]黃飛霞，陳昌榮，吳明芳，等.加味丹梔逍遙散治療甲狀腺功能亢進性肝損害35例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2013，35（2）：187-189.

[5]李永國，曾姣娥，楊泉，等.益肝靈軟膠囊聯(lián)合131I治療甲狀腺功能亢進合并肝損害療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014，23（18）：1973-1975.

[6]田竹芳，施秉銀，趙新，等.Graves病患者甲亢性肝損害及其相關因素分析.西安交通大學學報（醫(yī)學版），2010，31：205-207.

編輯/羅茗柯