羅洞波　呂紅博　孫曉宏

【摘要】 目的：探討系統(tǒng)腔鏡培訓(xùn)在胸腔鏡教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2014年2月-2016年2月在本院胸外科實(shí)習(xí)的五年制本科實(shí)習(xí)醫(yī)生72名，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各36名。對(duì)照組給予傳統(tǒng)教學(xué)方法，觀察組給予腔鏡持鏡訓(xùn)練結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)方法，對(duì)比兩組的教學(xué)效果。結(jié)果：實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，觀察組理論知識(shí)考核內(nèi)容包括解剖知識(shí)、腔鏡操作要領(lǐng)、流程、病理學(xué)特征、疾病診斷知識(shí)的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，扶鏡操作評(píng)分、學(xué)習(xí)積極性評(píng)分、學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在胸腔鏡教學(xué)中采用系統(tǒng)腔鏡培訓(xùn)可明顯提高實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)效果，提高教學(xué)質(zhì)量，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡； 教學(xué)； 系統(tǒng)腔鏡培訓(xùn)； 教學(xué)質(zhì)量

【Abstract】 Objective：To explore the effect of systemic thoracoscopic training in thoracoscope teaching.Method：72 five-year undergraduate students in our hospital thoracic surgery were selected from February 2014 to February 2016，they were divided into observation group and control group according to the random number table method，36 cases in each group.The control group received traditional teaching method，the observation group was treated with systemic endoscopic training combined with traditional teaching methods，the effects of two groups were compared.Result：The students assessment after the end of the internship，the theoretical knowledge examination including anatomic knowledge， endoscopic operation essentials，process and pathological features and diagnosis knowledge scores of observation group were significantly higher than those of control group，the support the endoscope operation score，learning enthusiasm score，and evaluation on teaching method of students in observation group were higher than the control group，the differences were statistical significance （P<0.05）.Conclusion：The systemic thoracoscopic training in teaching can improve the effect of student learning， and the quality of teaching，it is worthy of promotion.

【Key words】 Thoracoscopy； Teaching； Systemic endoscopic training； Teaching quality

First-authors address：Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.020

外科是一門(mén)實(shí)踐性與技巧性很強(qiáng)的學(xué)科，其中胸外科不僅專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，而且內(nèi)容抽象、復(fù)雜難懂、操作技術(shù)不容易掌握，因此探討有效的教學(xué)方法使學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)熟練掌握相關(guān)理論知識(shí)和操作要點(diǎn)是每個(gè)授課老師面臨的問(wèn)題。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)具有對(duì)人體原有結(jié)構(gòu)和功能的破壞程度較小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)而受到醫(yī)生和患者的青睞[1]，同時(shí)也為胸外科教學(xué)創(chuàng)造了便利條件。胸腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)胸外科手術(shù)主要胸部入路術(shù)式之一[2]，普通開(kāi)胸手術(shù)均可通過(guò)胸腔鏡技術(shù)完成[3]，因此該技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，甚至有逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的趨勢(shì)[4-5]。胸腔鏡技術(shù)也成了胸外科醫(yī)師應(yīng)該掌握的技術(shù)，因此越來(lái)越多的醫(yī)師加入到胸腔鏡的培訓(xùn)學(xué)習(xí)之中。但目前尚缺乏針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的腔鏡操作培訓(xùn)規(guī)范和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[6-7]，持鏡技巧在胸腔鏡操作中占有重要地位。筆者在胸腔鏡教學(xué)中，系統(tǒng)腔鏡培訓(xùn)作為重要內(nèi)容，將腔鏡模擬操作教學(xué)納入到對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)，使其在熟練掌握理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，盡快建立腔鏡下三維空間的理念，增強(qiáng)其動(dòng)手操作能力、手-眼配合能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月-2016年2月在本院胸外科實(shí)習(xí)的五年制本科實(shí)習(xí)醫(yī)生72名，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各36名。觀察組男21名，女15名；年齡21～27歲，平均（23.68±1.21）歲。對(duì)照組男22名，女14名；年齡21～27歲，平均（23.91±1.13）歲。兩組的一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）觀察組給予腔鏡持鏡訓(xùn)練，入科前在本院臨床技能中心安排持鏡訓(xùn)練，1.5 h/d，共2周。將胸腔鏡操作的多張圖片放在模擬箱內(nèi)，受訓(xùn)者持30°鏡在模擬箱內(nèi)找到圖片，放入視野中心，通過(guò)角度的變化，調(diào)節(jié)進(jìn)行照相，反復(fù)練習(xí)，以培養(yǎng)其腔鏡下的方向感、空間感、二維空間思維能力及持鏡能力。（2）對(duì)照組給予常規(guī)教學(xué)方法，不參加腔鏡持鏡訓(xùn)練。兩組學(xué)生進(jìn)入胸腔外科后，均經(jīng)過(guò)組織觀看胸腔鏡手術(shù)視頻、參觀胸腔鏡手術(shù)、參加手術(shù)三個(gè)過(guò)程。在觀看視頻的過(guò)程中，帶教老師向?qū)W生講解胸腔鏡的操作要領(lǐng)、操作流程、注意事項(xiàng)、解剖要點(diǎn)，使學(xué)生熟練掌握胸腔鏡的操作技巧和流程，進(jìn)一步熟悉胸腔臟器解剖結(jié)構(gòu)，學(xué)習(xí)操作經(jīng)驗(yàn)，參觀胸腔鏡手術(shù)進(jìn)一步增加學(xué)生感知能力。學(xué)生在帶教老師的帶領(lǐng)下參加胸腔鏡手術(shù)，在老師的幫助下實(shí)地操作胸腔鏡，初期可根據(jù)主刀老師的要求調(diào)整腔鏡視野，以增強(qiáng)鏡頭操作的空間感、方向感、適應(yīng)真實(shí)腔鏡操作。隨著參加手術(shù)的增多，可逐漸主動(dòng)調(diào)整術(shù)野、配合手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行胸外科知識(shí)考核，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括解剖知識(shí)、腔鏡操作要領(lǐng)、流程、病理學(xué)特征、疾病診斷知識(shí)等，總分100分，每項(xiàng)20分。并由3名胸外科醫(yī)生對(duì)學(xué)生的實(shí)際操作能力進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)總分20分。由學(xué)生對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行評(píng)分，總分20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的考核成績(jī)比較 觀察組5項(xiàng)考核指標(biāo)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 胸外科醫(yī)生對(duì)兩組學(xué)生實(shí)際操作能力評(píng)價(jià)比較 觀察組與對(duì)照組扶鏡操作評(píng)分分別為（18.92±1.22）分、（16.04±2.18）分，學(xué)習(xí)積極性評(píng)分分別為（19.01±0.56）分、（16.33±1.75）分，觀察組均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 學(xué)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià) 觀察組評(píng)分為（18.91±1.21）分高于對(duì)照組（15.98±2.56）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)視野清晰、操作方便，已經(jīng)成為食管、肺、縱隔等部位的常規(guī)手術(shù)[7-8]。胸腔鏡手術(shù)的重要性日益凸顯，胸外科的臨床教學(xué)要求理論學(xué)習(xí)、技能操作并重，傳統(tǒng)的胸外科臨床教學(xué)中只注重胸腔鏡的結(jié)構(gòu)介紹、適應(yīng)證等的講授，而基本不傳授具體的微創(chuàng)操作技術(shù)。實(shí)習(xí)生在胸腔外科實(shí)習(xí)時(shí)間較短，操作胸腔鏡的機(jī)會(huì)少，甚至沒(méi)有接觸過(guò)腔鏡，因此即使在老師的幫助下也很難完成腔鏡下胸腔內(nèi)操作，更不用說(shuō)獨(dú)立操作了。同時(shí)由于實(shí)習(xí)生本身定位不準(zhǔn)、手、眼配合不好，容易出現(xiàn)誤傷[9]，帶教教師不能放手讓其獨(dú)立操作，因此實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)結(jié)束后腔鏡技能操作方面提高很少。而目前腔鏡外科手術(shù)教學(xué)尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的教學(xué)大綱，在基礎(chǔ)教學(xué)中難以開(kāi)展。

筆者將胸腔鏡知識(shí)納入實(shí)習(xí)生的教學(xué)中，使其熟練掌握腔鏡手術(shù)的基本操作流程并參與實(shí)際操作，這也是教學(xué)帶教的必然結(jié)果[10-11]。胸腔鏡技術(shù)基本操作的學(xué)習(xí)過(guò)程包括：對(duì)胸腔鏡器械的認(rèn)識(shí)和正確使用，對(duì)設(shè)備進(jìn)行調(diào)試，通過(guò)腔鏡模擬訓(xùn)練器的練習(xí)建立二維空間思維及器械使用、分離等基本操作，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提高學(xué)生對(duì)胸腔鏡的認(rèn)識(shí)[12]。觀察組實(shí)習(xí)生在進(jìn)入胸腔外科前，先行腔鏡持鏡訓(xùn)練，腔鏡模擬訓(xùn)練器的訓(xùn)練，建立二維空間思維，培養(yǎng)對(duì)腔鏡下的方向感、空間感，提高感性認(rèn)識(shí)。進(jìn)科后進(jìn)入臨床培養(yǎng)，組織觀摩胸腔鏡手術(shù)視頻，實(shí)習(xí)生熟悉胸腔臟器解剖結(jié)構(gòu)、充分掌握腔鏡手術(shù)基本流程的基礎(chǔ)上參加手術(shù)，在帶教老師的帶領(lǐng)下作為第二助手嘗試操作鏡頭，使實(shí)習(xí)生建立腔鏡下操作鏡頭的方向感、空間感及基本操作。出科時(shí)在手術(shù)操作流程、解剖、診斷、病理、扶鏡操作等方面的考核成績(jī)均較理想，學(xué)習(xí)積極性明顯提高，也說(shuō)明讓實(shí)習(xí)生參加手術(shù)操作有利于提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。

在胸腔鏡手術(shù)中，胸腔鏡鏡頭是否穩(wěn)定與手術(shù)進(jìn)程密切相關(guān)。在常規(guī)手術(shù)中，術(shù)者的觸覺(jué)對(duì)于手術(shù)操作非常重要，但胸腔鏡手術(shù)對(duì)視覺(jué)的要求更高[12]。因此，作為術(shù)者“眼睛”的第二助手對(duì)于術(shù)者有重要作用[13]。第二助手的手眼需要密切配合，緊跟術(shù)者的動(dòng)作，為術(shù)者做好配合。在熟練鏡頭操作、手術(shù)流程后可用鏡頭引導(dǎo)術(shù)者下一步的操作，發(fā)揮鏡頭引導(dǎo)性和預(yù)判性的作用[14]。手術(shù)中需要不斷旋轉(zhuǎn)鏡頭，因此第二助手需要對(duì)鏡頭旋轉(zhuǎn)有正確地把握，胸腔鏡手術(shù)對(duì)解剖的要求較高，通過(guò)腔鏡位置和角度的變化，不斷暴露支氣管、縱膈、食管等，使實(shí)習(xí)生不但熟悉手術(shù)過(guò)程，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)、疾病病理、診斷等方面也加深了認(rèn)識(shí)。在實(shí)習(xí)生對(duì)鏡頭操作熟練后，可根據(jù)術(shù)者要求進(jìn)行鏡頭旋轉(zhuǎn)，讓術(shù)者幾乎感覺(jué)不到扶鏡手的存在[15-16]。

持鏡的技巧對(duì)胸腔鏡操作非常重要，如果腔鏡在術(shù)中不能保持水平，會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)者的操作[17]。而腔鏡手術(shù)所需求的手眼協(xié)調(diào)能力，三維空間的感知能力必須通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練才能逐漸適應(yīng)提高[18]。因此應(yīng)進(jìn)行積極的腔鏡扶鏡技能訓(xùn)練，以保證腔鏡手術(shù)順利開(kāi)展。本組資料中，觀察組扶鏡考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，提示腔鏡訓(xùn)練的效果顯著，因器械真實(shí)，模擬扶鏡可獲得與臨床手術(shù)相同的扶鏡手感，從而為手術(shù)操作做好準(zhǔn)備。實(shí)習(xí)生通過(guò)腔鏡持鏡訓(xùn)練可以在較短的時(shí)間內(nèi)充分掌握腔鏡的正確使用情況、手術(shù)流程，盡早適應(yīng)手術(shù)二維空間感。

腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)主要是二維空間和三維空間的觀念感區(qū)別[19]，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在三維空間中，人眼可以很容易對(duì)物體的不同層面、不同距離作出判斷，而且很準(zhǔn)確的夾持，但在二維空間中上述操作則比較困難，因此實(shí)習(xí)生應(yīng)在較短的時(shí)間內(nèi)建立二維操作的理念，腔鏡持鏡訓(xùn)練幫助實(shí)習(xí)生很好地解決了這個(gè)問(wèn)題。在胸腔鏡下，術(shù)者觸覺(jué)反饋基本消失，因此對(duì)術(shù)中的要求也更高，需要對(duì)組織結(jié)構(gòu)作出準(zhǔn)確判斷，而通過(guò)手術(shù)錄像、手術(shù)觀摩等可使患者解剖結(jié)構(gòu)明顯放大，盡快熟悉胸腔內(nèi)不同部位的解剖特點(diǎn)，腔鏡下放大的病變特點(diǎn)也為實(shí)習(xí)生掌握解剖結(jié)構(gòu)提供了方便。

綜上所述，在胸腔鏡教學(xué)中采用系統(tǒng)腔鏡培訓(xùn)的教學(xué)方式效果較好，實(shí)習(xí)結(jié)束后實(shí)習(xí)生對(duì)該教學(xué)方式較高的滿意率也證明了這一點(diǎn)。扶鏡技術(shù)提高了實(shí)習(xí)生對(duì)腔鏡的學(xué)習(xí)積極性，可有效提高教學(xué)質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2016-10-18） （本文編輯：周亞杰）