朱朝芬

【摘要】 目的：總結分析食管癌患者圍手術期潛在護理風險及應對策略。方法：對本院2015年

3月-2016年5月60例食管癌患者圍手術期的護理進行回顧性總結分析。結果：經(jīng)過對食管癌患者采取連貫性的圍手術期治療和護理，針對護理過程中出現(xiàn)的一系列護理風險，采取積極有效的相關干預措施，60例食管癌患者術后全部康復出院，無并發(fā)癥發(fā)生。結論：加強患者圍手術期護理，提高醫(yī)護人員專業(yè)技術水平，對預防食管癌圍手術期護理風險，降低術后并發(fā)癥起著積極作用。

【關鍵詞】 食管癌； 圍手術期； 護理風險； 應對策略

【Abstract】 Objective：To summarize and analyze the risks and strategies for esophagus cancer patients in the perioperative period.Method：60 esophagus patients in perioperative period were selected and analyzed in our hospital from March 2015 to May 2016.Result：After taking the perioperative treatment and nursing of coherence in patients with esophageal cancer，according to a series of nursing risk in the nursing process，taken positive and effective intervention measures，60 cases of esophageal cancer patients after operation recovered without complications.Conclusion：Enhance nursing in perioperative period， improve the professional abilities of medical staffs，plays a very active part of preventing nursing risks of esophagus cancer patients in perioperative period and reducing postoperative complications.

【Key words】 Esophageal cancer； Perioperative； Nursing risk； Coping strategies

First-authors address：The Peoples Hospital of Pengzhou，Pengzhou 611930，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.021

食管癌是一種常見的消化道癌腫，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，在我國食管癌發(fā)病率占各部位癌腫死亡的第二位，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。目前食管癌的治療方法以手術治療為主，術前患者一些不良生活習慣如長期抽煙、酗酒，由于疾病原因伴有進食困難，不同程度營養(yǎng)不良和免疫功能低下，手術又進一步增加分解代謝及下調免疫功能，以及術后傷口疼痛，留置各種管道導致圍手術期護理風險明顯增高，常見風險為肺部感染、管道脫落、低蛋白血癥[1]。因此加強食管癌患者圍手術期護理，對潛在護理風險采取相關應對策略，對患者術后減少并發(fā)癥具有重要作用，為提高食管癌患者圍手術期護理質量，作者回顧了本院胸外科2015年3月-2016年5月收治的60例食管癌患者圍手術期護理資料，對潛在的護理風險因素及應對策略進行了分析總結，將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧了本院胸外科2015年

3月-2016年5月收治的60例食管癌患者圍手術期護理資料，本組共60例，其中男45例，女15例，年齡50～80歲。男性患者中45例吸煙患者，其中20例男性患者既吸煙又飲酒，8例患者有吸煙既往史。

1.2 方法 對60例食管癌患者臨床護理資料進行分析總結，針對圍手術期潛在護理風險，采取相應有效的應對策略，在治療護理過程對特殊問題，特殊病例采取醫(yī)護之間積極協(xié)調配合，查閱大量文獻資料，提出相應解決措施，取得明顯效果。所有患者均在全麻下實施食管癌根治術，術前有肺部感染者積極采取抗感染，霧化吸入，指導有效咳嗽咳痰鍛煉，術后均留置尿管、胃管、營養(yǎng)管、胸腔閉式引流管。

2 結果

經(jīng)過對食管癌患者采取連貫性的圍手術期治療和護理，針對護理過程中出現(xiàn)的一系列護理風險，采取積極有效的相關干預措施，本院胸外科2015年3月-2016年5月60例食管癌患者術后全部康復出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

通過總結分析食管癌患者圍手術期臨床資料，查閱大量文獻資料，現(xiàn)將食管癌患者圍手術期護理風險因素及應對策略具體分析總結如下。

3.1 食管癌患者圍手術期潛在風險因素分析

3.1.1 患者自身因素 由于大多數(shù)患者均有長期吸煙史（超過15年的有27例），吸煙可以引起肺部的病理改變從而大大增加了肺部感染的概率，食管癌術后出現(xiàn)肺部感染嚴重影響到患者術后康復。食管癌術后發(fā)生肺部感染的主要因素有：年齡，術前基礎疾病，是否有吸煙史（尤其長期吸煙史），術前通氣功能障礙[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲，開胸術后有長期吸煙史的患者發(fā)生肺部感染率高達71.7%，因此對吸煙患者術前應該戒煙2周以上，同時應該協(xié)助積極有效的排痰，及預防性的抗生素處理，以預防術后肺部感染的發(fā)生，術后采取相應鎮(zhèn)痛措施以利于患者排痰。

3.1.2 家屬因素 家屬是患者的支持系統(tǒng)，家屬的情緒態(tài)度直接影響著患者，癌癥患者心理表現(xiàn)特別敏感脆弱，若家屬情緒低落，就會增加患者的思想負擔，不利于治療和康復。醫(yī)護人員是患者與家屬間接溝通的橋梁，患者家屬往往對食管癌及手術知識了解比較片面或存在很多誤區(qū)[4]。

3.1.3 圍手術期常見肺部并發(fā)癥 目前相關報道顯示，隨著治療手術方式的改變，食管癌術后吻合口瘺發(fā)生率已降低到1.0%～3.0%的情況下，食管癌術后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率已經(jīng)超過吻合口瘺達到20%～75%，死亡率30%～50%，具體包括：肺不張、肺水腫、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣、呼吸衰竭甚至ARDS，基礎慢性肺疾患加重等[5]。

3.1.4 患者相關危險因素 吸煙、總體健康狀況不良、基礎肺部疾病（COPD、哮喘）、年齡、肥胖、長期臥床。

3.1.5 手術相關危險因素 手術部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術操作、手術持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛。

3.1.6 鎮(zhèn)痛不完善 疼痛影響患者睡眠休息，導致疲勞和體力下降，疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張。鎮(zhèn)痛過度患者嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射減弱、發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸[6]。

3.1.7 護理人員因素 食管癌圍手術期的專科性較強，手術復雜，術后并發(fā)癥多，護理工作復雜。在護理上稍有疏忽，不及時發(fā)現(xiàn)處理，就會導致不可挽回的結果，而且術后康復屬于循序漸進，有連貫性的過程，這就要求護理人員有敏銳的洞察能力，細心責任心，和很強的專業(yè)技術能力[7]。

3.1.8 體液過多或體液不足 手術導致組織灌注量改變（腎、腦、心肺、胃腸或周圍血管）影響的循環(huán)系統(tǒng)，補液過快容易導致心功能衰竭，體液過多；補液過慢又會造成，體液不足，心輸出量減少，有體液不足的危險。

3.1.9 營養(yǎng)失調，低蛋白血癥 食管癌患者體質進行性下降，可能經(jīng)歷較長時間的進食困難，疾病消耗等因素，手術應激，食管切除后短期不能進食等，往往存在營養(yǎng)不良，甚至低蛋白血癥，影響患者術后康復，處理不好往往會導致術后并發(fā)癥的發(fā)生。術后機體處于應激狀態(tài)，分解代謝尤其是蛋白質的消耗增多，多數(shù)患者處于負氮平衡狀態(tài)，術后早期的營養(yǎng)支持可有效預防營養(yǎng)不良，提供好免疫功能，改善患者預后[8]。

3.2 針對以上潛在護理風險總結出下面一系列防范及應對策略

3.2.1 加強患者的管理 加強患者術前心理護理：食管癌患者往往對進行性加重的進食困難，日漸減輕的體重感到焦慮，對所患疾病有部分或者較全面的認識，求生欲望很強烈，迫切希望早日康復，但對手術能否徹底治愈疾病、擔心麻醉和手術意外害怕、術后并發(fā)癥而表現(xiàn)出非常緊張和恐懼的心理。術前護士應根據(jù)患者的情況，實施耐心的心理疏導，加強與患者溝通，幫助其了解手術相關知識[9]。講解手術和各種治療與護理的意義、方法、大致過程、配合與注意事項，營造舒適的環(huán)境，促進睡眠，盡可能消除其不良心理反應。呼吸道準備：有研究發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲，開胸術后有長期吸煙史的患者發(fā)生肺部感染率高達71.7%[10]，因此對吸煙患者，術前應指導嚴格戒煙至少兩周，并訓練患者有效咳痰和教會患者進行腹式深呼吸，先用鼻吸氣，吸氣時將腹部向外膨起，屏氣1～2 s，然后讓氣體從口中慢慢呼出，每天練習數(shù)次，有利于術后減輕傷口疼痛，主動排痰，達到增強肺部通氣量，改善肺部缺氧，預防術后肺部感染、肺不張[11]。對于痰多、咳嗽無力的患者出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱時，立即行鼻導管深部吸痰，必要時給予支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰。嚴密監(jiān)測生命體征：正常體溫36～37 ℃，低于35℃多見于休克及衰竭的患者，體溫突然升高多見于急性感染，體溫持續(xù)不升、持續(xù)的高熱均提示病情的嚴重，手術后的吸收熱一般不超過38 ℃，高于38.5 ℃或者術后3～6 d持續(xù)的發(fā)熱提示存在感染，查找原因，對癥處理。正常脈搏：60～100次/min，有力脈搏<60次/min，或>140次/min，出現(xiàn)間隙脈，脈搏短炪說明病情有變化，如電解質紊亂，心律失常。

3.2.2 各種管道的護理 本組病例術后都留置尿管、胃管、營養(yǎng)管、胸腔閉式引流管，保持各管道通暢，妥善固定作好插入長度標示，防止滑脫，嚴密觀察引流量，性狀，并準確記錄[12]。（1）胸腔閉式引流管護理：保持管道密封，搬動患者或更換引流瓶時，應雙重夾閉引流管，嚴格無菌操作，防止逆行感染。術后3 h內(nèi)胸腔引流液引流量大于100 mL/h，呈鮮紅色并伴有較多血凝塊，患者出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，應考慮活動性出血，若引流液中有食物殘渣，提示食管吻合口瘺。若引流液量多，由清亮轉渾濁，則提示乳糜胸，應及時報告醫(yī)生，協(xié)助處理[13]。（2）胃管護理：術前置入胃管時進入梗阻部位不能強行進入，以免穿破食管，可置入梗阻部位上端，待手術中直視下再置入胃里。術后3～4 d內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，術后6～12 h內(nèi)可從胃管吸出少量血性液或咖啡色液，以后顏色逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，患者出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少，應考慮吻合口出血，經(jīng)常擠壓胃管，防止管腔堵塞。若胃管不慎滑脫，應嚴密觀察病情，勿盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺[14]。（3）營養(yǎng)管護理：保持營養(yǎng)管通暢，滴注期間定時沖洗，防止堵塞，滴注營養(yǎng)液前后連續(xù)管飼過程中每隔4小時及特殊用藥前后均應用20～40 mL的溫開水或生理鹽水沖洗營養(yǎng)管，以保持通暢。藥丸經(jīng)研碎，溶解后直接注入營養(yǎng)管，以免與營養(yǎng)液不相容而凝結成塊粘附于管壁，堵塞管腔，保持營養(yǎng)管清潔，預防營養(yǎng)液污染[15]。

3.2.3 傷口護理 術前教會患者進行深而慢的腹式呼吸，吸氣后屏氣3～5 s，用力從肺部深處咳嗽，用兩次短而有力的咳嗽將痰液咳出，有效地排痰可以防止肺部感染發(fā)生，但咳痰時患者往往出現(xiàn)傷口疼痛難忍，護理人員可用雙手輕輕按住傷口，在深吸氣末做有效的咳嗽。若患者咳嗽頻繁，可在患者胸部繃上胸帶，適當約束傷口，避免傷口頻繁震動，必要時可遵醫(yī)囑使用止痛藥物進行止痛[16]，告知患者合理使用鎮(zhèn)痛藥不僅可以緩解傷口疼痛帶來的痛苦，還能促進患者有效咳出痰液，防止發(fā)生肺部感染，以解除患者后顧之憂。

3.2.4 飲食護理 術后禁食期間不可下咽唾液，以免感染導致食管吻合口瘺，停止胃腸減壓24 h后若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時可開始進食，先試飲少量水，后給予清流質飲食。術后3周若無特殊不適可進普食，但仍應注意少食多餐，細嚼慢咽，防止進食過多，速度過快[12]。食管癌噴門癌切除術后胃液易反流，矚患者進食后2 h內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭抬高。食管-胃吻合術后出現(xiàn)胸悶、進食后呼吸困難，建議患者少食多餐，1～2個月后，癥狀多可緩解[17]。

3.2.5 營養(yǎng)支持 術前評估患者的飲食習慣，有無長期飲烈性酒，進食過快，食物過硬等情況，評估患者的營養(yǎng)狀況，有無貧血和低蛋白血癥。指導患者術前合理進食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質或半流質飲食，不能進食者，靜脈給予高營養(yǎng)或空腸造瘺，擬行結腸代食管的患者，術前3 d口服抗生素，術前晚進行清潔灌腸，術日晨留置胃管。術后應禁食，待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管，停止胃腸減壓24 h后若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀方可進食。先予全清流質，后過渡到半流質飲食，無不良反應后方可進普食，指導注意少食多餐，進食量不宜過多，速度不宜過快，避免進食生、冷、硬食物。協(xié)助口腔護理，2～4次/d，可用漱口液保持口腔清潔，預防口腔黏膜糜爛，增加食欲。

3.2.6 提高護理人員專業(yè)技術水平 病情觀察是對患者病情進行周密的調查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。要求護士具備廣博的知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，高度的責任心，訓練有素的觀察力。做到五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄，由具有一定臨床經(jīng)驗和經(jīng)過?？频木C合培訓的護士擔任責任護士，其他護士輔助完成。食管癌圍手術期的?？菩暂^強，手術復雜，術后并發(fā)癥多，護理工作復雜，在護理上稍有疏忽，不及時發(fā)現(xiàn)處理，就會導致不可挽回的結果。而且術后康復屬于循序漸進，有連貫性的過程，這就要求護理人員有敏銳的洞察能力，細心責任心和很強的專業(yè)技術能力。要求責任護士具有很強的職業(yè)道德和業(yè)務技術水平，需要極端負責的工作精神，要求護士反應敏捷應，變能力強，具有一定臨床經(jīng)驗和經(jīng)過?？频木C合培訓的護士[18]，需具備正確判斷和協(xié)助醫(yī)生及時處理病情變化的能力。直接觀察法：視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考；間接觀察法：醫(yī)生，家屬交流，交接班病歷，檢驗報告，儀器：心電監(jiān)護，血糖儀等。

3.2.7 鼓勵家屬參與圍手術期護理 家屬是患者的支持系統(tǒng)，家屬的情緒態(tài)度直接影響著患者，癌癥患者心理表現(xiàn)特別敏感脆弱，家屬情緒低落往往會增加患者的思想負擔，不利于治療和康復。醫(yī)護人員是患者與家屬間接溝通的橋梁，患者家屬往往對食管癌及手術知識了解比較片面或存在很多誤區(qū)[19]。護士應加強與患者家屬的溝通，仔細了解家屬對疾病和手術的認知程度，爭取親屬在心理和經(jīng)濟方面的積極支持和配合，解除患者的后顧之憂，術后患者大多數(shù)依賴性增強，不愿活動，家屬由于對術后康復的不了解而盲目順從，產(chǎn)生抵制心理。護士應告知術后早期下床可以增加肺通氣，利于分泌物排出，減少肺部感染；促使腸蠕動早期恢復，減少腹脹，增進食欲；促進血液循環(huán)，減少下肢靜脈栓塞，術側肩關節(jié)運動可預防關節(jié)強直，取得家屬積極配合，促進患者早日康復[20]。

3.2.8 保持呼吸道通暢，合理使用鎮(zhèn)痛藥 保持呼吸道通暢，強力祛痰：遵醫(yī)囑使用氨溴索（沐舒坦）可以預防術后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等，作用有量效關系。盡早開始霧化吸入，遵醫(yī)囑使用支氣管擴張劑+祛痰劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。預防粘液栓、防止術后肺不張主要手段還包括：鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁，體位引流[17]。

3.2.9 有效鎮(zhèn)痛，合理應用有效抗生素 及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關并發(fā)癥，張力性氣胸等，術后COPD鼻導管吸氧流量<3 L/min，維持液體出入量平衡，采取減輕腹脹的措施、及時拔除胃管。

3.2.10 心理護理及健康指導 （1）術前健康教育：給予心理上的支持：加強與患者的溝通，了解其心理狀況，實施耐心的心理疏導，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心.向患者說明手術治療的必要性，明確必要的術前檢查和準備是手術成功的重要保證[21]。（2）飲食指導：對于能夠進食的患者，指導進食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食；對于有嚴重吞咽困難的患者，給予流質飲食；對于有嚴重梗阻，甚至進水亦有困難的患者，給予靜脈高價營養(yǎng)，改善其營養(yǎng)狀況。（3）保持口腔衛(wèi)生：告訴患者不良的口腔衛(wèi)生能增加術后患者感染的機會，影響術后吻合口愈合，故應保持口腔清潔，進食后漱口，并積極治療口腔疾病。（4）呼吸道準備：對吸煙者，術前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練患者有效咳痰和復式呼吸，以利術后減輕傷口疼痛，主動排痰，達到增加肺部通力量，改善缺氧，預防術后肺炎和肺不張的目的[22]。指導患者在床上練習平臥位和半坐臥位的自解小便，避免尿潴留，向患者講明術前胃腸道準備及術后留置胃管的意義，以利其配合治療。（5）術后健康教育：體位指導：患者清醒后，采取半坐臥位，利于肺膨脹及胸腔引流。呼吸功能鍛煉：督促患者做呼吸訓練，術后鼓勵患者深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓練器，促使肺膨脹，改善換氣。胸腔閉式引流護理指導：向患者介紹胸腔閉式引流的目的和注意事項，發(fā)現(xiàn)引流管脫出、扭曲等現(xiàn)象及時報告，若引流液中有食物殘渣，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮轉渾濁，提示有乳糜胸[23]。飲食護理指導：告之患者術后保持口腔衛(wèi)生，禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺。禁食期間持續(xù)胃腸減壓，告訴患者持續(xù)胃腸減壓的目的[24]，切忌自行拔除。術后禁飲禁食3～4 d，待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。停止胃腸減壓14 h后，可開始進食，先試飲少量水，術后5～6 d可給予全量清流質，每2小時給100 mL，6次/d。術后3周后患者若無特殊不適可進食普食，但仍應注意少食多餐，細嚼慢咽，防止進食量過多、速度過快，避免進食生、冷、硬食物。告知患者由于胃已拉入胸腔，肺受壓，可能有進食后呼吸困難，建議患者少食多餐。術后可發(fā)生胃液反流至食管，患者可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時加重，應囑患者飯后2 h內(nèi)勿平臥，睡眠時將枕頭墊高[25]。指導患者鍛煉，術后第1天開始肩臂主動運動，即過度伸臂、內(nèi)收及前屈上肢及內(nèi)收胛骨，預防發(fā)生關節(jié)強直、廢用性萎縮。

3.3 出院教育 繼續(xù)堅持戒煙、戒酒，加強呼吸功能鍛煉，指導患者宜逐漸過渡飲食，避免刺激性食物與碳酸飲料，避免進食過快、過量，禁忌堅硬多刺食物（如魚等）。告訴患者嚴格遵照醫(yī)囑，堅持治療，如有乏力、脫發(fā)、虛弱或白細胞下降，應及時就醫(yī)。定期門診復查，嚴格服藥，堅持功能鍛煉，掌握活動量，避免疲勞，保證充分睡眠，勞逸結合[26]。術后早期不宜下蹲大小便，以免引起體位性低血壓的發(fā)生。加強自我觀察：術后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難，可能是吻合口狹窄，及時就診。定期復查，堅持后續(xù)治療[27]。

綜上所述，食管癌患者的治療方法以手術治療為主，手術復雜，術后并發(fā)癥多，患者及家屬對手術了解不全面，往往直接影響患者術后康復，導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至患者生命危險，針對護理過程中出現(xiàn)的一系列護理風險，根據(jù)積極有效的相關干預措施采取連貫性的圍手術期治療和護理，加強食管癌患者圍手術期管理，包括術前健康指導、呼吸系統(tǒng)評估、各種引流管的的護理以及提高護理人員專業(yè)技術水平，在護理工作中準確評估患者病情，嚴密觀察病情變化，有針對性作出有目的、詳細的護理計劃，做好患者及家屬的心理護理，對預防食管癌患者術后并發(fā)癥有著及其重要的作用[28-29]。

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（收稿日期：2016-11-17） （本文編輯：周亞杰）