宋祥金　張允　彭威

[摘要]目的 探討品管圈在提高護士對急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率中的應(yīng)用效果。方法 我科于2015年6月開展第二期品管圈活動，確定活動主題，擬定可行性對策、實施對策等，選取2015年3～5月份我科留觀患者306例，9～11月份我科留觀患者296例，采用MEWS預警評分表及時判定急診留觀患者病情變化，比較品管圈活動前后急診留觀患者病情變化的發(fā)現(xiàn)率，確認品管圈實施后的效果。結(jié)果 此次品管圈活動實施后，我科臨床護士對患者病情變化發(fā)現(xiàn)率由活動前的72.5%提高到93.3%，進步率為28.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 品管圈在提高護士對急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率中的應(yīng)用良好，為搶救患者贏得最佳搶救時機，降低了急診留觀患者留觀風險。

[關(guān)鍵詞]品管圈；急診；病情變化；效果評價

[中圖分類號] R472.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（a）-0185-04

[Abstract]Objective To explore the application effects of quality control circle （QCC） on improving the nurses found condition changes in patients of emergency department under observation.Methods The second phase of QCC investigation had carried out in our department of in emergency June 2015，determined the activity theme，formulated feasible countermeasures，implemented countermeasures，etc.306 patients under observation from March to May 2015 and 206 patients from September to November were selected.By MEWS early warning assessment determine a change of timely manner in emergency patients under observation，QCC activity emergency patients under observation before and after the discovery rate of change were compared，then the effect after the implementation of quality management was confirmed.Results Since the implementation of the quality management circle activity，our department the patient condition changes discovery rate rose from 72.5% before the event to 93.3% by the clinical nurses after the activity，progress at a rate of 28.7%.QCC activities before and after the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusionv QCC could make a huge difference in improving the nursing predictability of condition changes of patients under emergency observation，get more proper rescue time for patients and reduce the risk of emergency patients under observation.

[Key words]Quality control circle（QCC）；Emergency department；Condition changes；Effect evaluation

品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按一定的活動程序，活用科學統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1-2]。QCC在護理管理及各?？谱o理中均有應(yīng)用[3-5]，但急診留觀患者病情觀察的研究報道少；而急診留觀患者往往處在住院前易忽視、高風險的時期，故提高護士對急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率尤為重要。我科于2015年6月開展主題為“提高護士對急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率”的第二期QCC活動，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月1日～5月31日在我科急診留觀的患者作為對照組，共306例，其中男性156例，女性150例；年齡（25～68）歲，平均（45.3±6.2）歲；選取2015年9～11月在我科急診留觀的患者作為干預組，共296例，包括男性150例，女性146例；年齡（20～70）歲，平均（45.5±6.5）歲。兩組患者發(fā)病年齡、男女構(gòu)成比例等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

成立QCC小組：由9名護士組成活動小組，年齡27～49歲，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師5名。護士長擔任輔導員，選定圈名為“留心圈”。

確定圈主題并擬定活動計劃書，9名圈成員采用頭腦風暴法，根據(jù)目前科室工作中存在的問題提出5個主要問題：提高護士對急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率、降低護理安全隱患發(fā)生率、提高急診留觀患者規(guī)范化管理、提高急診留觀患者滿意度、降低科室儀器設(shè)備故障率，再根據(jù)上級政策、可行性、迫切性進行打分，可選分值為1、3、5分（即評價法），最終選定“提高護士對急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率”為本期的圈主題，并擬定活動計劃書。

現(xiàn)況調(diào)查和目標值設(shè)定。①現(xiàn)況調(diào)查：小組對2015年3月1日～5月31日在我科急診留觀的306例患者進行調(diào)查，發(fā)生病情變化的共有40例，其中，通過護士病情觀察發(fā)現(xiàn)的有29例，護士發(fā)現(xiàn)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率為72.5%；通過家屬、病友等發(fā)現(xiàn)病情變化的11例，護士未發(fā)現(xiàn)急診留觀患者病情變化率為27.5%。小組對護士未能及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生病情變化進行魚骨圖分析，結(jié)果顯示，主要與護士對急診留觀患者病情變化預見性評判能力不足有關(guān)，占72.73%，按“80/20”法則[6]，小組將提高護士對急診留觀患者病情變化預見性評判能力作為此次活動的改善重點。②目標值設(shè)定：根據(jù)QCC計算公式：目標值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力，計算本期QCC活動的目標值。其中，現(xiàn)狀值即護士發(fā)現(xiàn)患者病情變化的人數(shù)占總發(fā)生人數(shù)比，即29/40×100%=72.5%；改善重點是“護士對急診留觀患者病情變化預見性評判能力不足”所占比例為72.73%；圈能力指通過全體圈員根據(jù)是否能本部門解決按評價法打分，得出分值除以該項目總分，即21.44/40×100%=53.6%。本期QCC目標值=72.5%+（100%-72.5%）×72.73%×53.6%=83.22%。將此次活動的目標定為護士發(fā)現(xiàn)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率由活動前的72.5%提升到83.22%。

要因分析：通過對改善重點“護士對急診留觀患者病情變化預見性評判能力”繪制魚骨圖進行要因分析，圈員通過腦力激蕩及評價法尋找出5大要因，再針對這5大要因進行真因驗證。表1可以看出，“缺評判工具”“培訓不到位”占比72.73%，按“80/20”法則，此兩項為真因。

1.3擬定對策與實施

1.3.1缺評判工具

為及時識別和準確評估患者病情變化，減少不良事件的發(fā)生，本次研究選用易于護士使用的預警評分預警評分表快速完成對患者的評分和病情的評估[7]。改良后MEWS包含體溫、呼吸、心率、收縮壓及意識水平（AVPU）5項指標[8-9]，通過對潛在危重病各項指標評分，根據(jù)所得分數(shù)判斷是否啟動或調(diào)整醫(yī)療護理監(jiān)護預案，見表2。每項參數(shù)的范圍均為0～3分，總分為15～18分。分數(shù)越高，病情越危重，預后越差。

1.3.2培訓不到位

1.3.2.1對全科護士進行評判性思維培訓，提高預見變化的判斷能力 在護理臨床實踐中應(yīng)用評判性思維可以幫助護士進行有效的臨床護理決策，為患者提供高質(zhì)量的護理服務(wù)[10]。培訓內(nèi)容：①理論授課，每周由護理骨干通過設(shè)定案例介紹評判性思維如何在護理程序中應(yīng)用；②情景模擬，采用雙人角色扮演，1名低年資護士在高年資護士的提問與引導下分析設(shè)定案例，低年資護士先獨立判斷在各個階段可能出現(xiàn)的問題及需要采取的措施，再由高年資老師給出指導意見；小組討論，將培訓人員分組討論，預判案例會有哪些病情變化與潛在風險，如何處理與應(yīng)對。

1.3.2.2對全科護士進行MEWS評分運用培訓，規(guī)范留觀患者評估標準 對之前未發(fā)現(xiàn)的全部案例重新應(yīng)用MEWS評分表進行評分講解；預設(shè)常見案例，由護士結(jié)合MEWS評分表進行分析判斷，測試其掌握應(yīng)用程度。結(jié)果，護理骨干及高年資護士>90分17例，占94%；年輕護士>90分35例，占80%。護士使用MEWS評分表評估留觀患者完成率100%。

1.3.2.3培訓效果 MEWS評分表選擇的評估指標為體溫、呼吸、脈搏、收縮壓、排尿量及意識水平等指標均為儀器可測量和容易評判生理性指標，容易掌握。本次品管圈培訓中護理骨干及高年資護士為重點對象，測試結(jié)果顯示圈成員均能熟練應(yīng)用MEWS評分表并能指導其他護士完成MEWS評分工作，對潛在危重病留觀患者能進行正確判斷。

1.4效果確認

改善前306例留觀患者中，病情變化發(fā)現(xiàn)率為72.5%；改善后296例中，病情變化發(fā)現(xiàn)率為93.3%。目標達成率為194.0%，進步率為28.7%。

1.5標準化

科室年度培訓計劃中有MEWS預警評分與評判性思維內(nèi)容；對新入科護士常規(guī)進行培訓。規(guī)定急診留觀患者全部使用MEWS評分表記錄。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

改善前306例留觀患者中發(fā)生病情變化的共有40例，護士發(fā)現(xiàn)病情變化的29例，發(fā)現(xiàn)率為72.5%；改善后296例中發(fā)生病情變化的共有45例，護士發(fā)現(xiàn)病情變化的42例，發(fā)現(xiàn)率提高至93.3%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.681，P=0.010<0.05）（表3）。

3討論

品管圈活動提高了護士對急診留觀患者病情變化的發(fā)現(xiàn)率，急診留觀患者的疾病表現(xiàn)為多?？菩?、復雜性和易變性的特點，存在較大的潛在風險[11-12]。本次品管圈活動通過查找真因，制定對策并實施，護士能在患者發(fā)生病情變化之前24 h內(nèi)偵查到預警信號，發(fā)現(xiàn)率由活動前的72.5%提高到活動后的93.3%。

專業(yè)知識培訓是提高護士對急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率的關(guān)鍵，通過品管圈實施對策中的培訓，全科護士掌握了MEWS評分方法，該方法獲取參數(shù)快速簡單，對危重癥患者病情評估及預測的準確性，在急救護理中得以廣泛應(yīng)用，提高了護士對急診留觀患者病情變化預見性評判能力，降低了急診患者留觀的風險。

此次品管圈活動將MEWS評分表內(nèi)容與原有護理記錄單內(nèi)容進行整合，完善了急診留觀患者護理記錄單。標準化所規(guī)范的操作程序，需通過持續(xù)的教育與訓練的方式，使部門內(nèi)所有同事能夠了解、遵守進而加以落實[13]。

品管圈活動使護士掌握了科學的、有效的管理方法和手段，人人參與其中，調(diào)動了護士工作的積極性和熱情，同時也提高了護士護理管理能力[14-15]。品管圈活動總結(jié)發(fā)現(xiàn)，年輕護士預見性評判能力有差距，為下一步護理管理拓展了思路。

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（收稿日期：2016-09-12 本文編輯：顧雪菲）