林慶霞

腹主動(dòng)脈瘤（abdominalaorticaneurysm）是指各種原因引起的腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，通常直徑增大50%以上定義為動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤不是真正的腫瘤，但很兇險(xiǎn)，一旦破裂將會(huì)引發(fā)大出血，如不及時(shí)救治，患者會(huì)因失血性休克死亡。絕大多數(shù)的腹主動(dòng)脈瘤為腎動(dòng)脈水平以下的病變。好發(fā)于老年男性，男女之比為10∶3。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，腹主動(dòng)脈瘤在>65歲老人中發(fā)病率約為8.8%。腔內(nèi)修復(fù)為主要治療方式，但由于解剖學(xué)的限制，近端瘤頸錨定區(qū)不足的限制，使得約40%的腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者不適合傳統(tǒng)的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，為了達(dá)到良好的隔絕效果，覆膜支架必須放置于腎動(dòng)脈開口上方，甚至腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈水平。開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)為這一難題提供了解決方案，為保證重要分支的血流灌注而在覆膜支架對(duì)應(yīng)位置上“開槽”、“開窗”。這一技術(shù)的應(yīng)用使得約80%腎下型腹主動(dòng)脈瘤可以應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)途徑來治療。開窗及分支支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在國內(nèi)剛剛起步，我科于2016年4月成功為一例腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者實(shí)施了腹主動(dòng)脈瘤開窗支架植入腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，圍手術(shù)期間對(duì)患者進(jìn)行了嚴(yán)密的觀察護(hù)理，取得很好的療效。

1 臨床資料

患者男性，68歲，主因“發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊1年”，于2016年4月17日入院，既往高血壓病史20年，最高達(dá)180/100 mmHg，口服硝苯地平2號(hào)1片qd治療，血壓控制在130/80～140/90 mmHg；患者冠狀動(dòng)脈心臟病史8年，于8年前、5年前發(fā)作心梗，分別行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療，具體位置不詳，遺留室性早搏。查體神志清楚，生命體征平穩(wěn)，心音可，律尚齊，HR 73次/min，BP 122/77 mmHg，左腹近臍處可觸及搏動(dòng)性包塊，大小約10 cm×5 cm，無明顯反跳痛及肌緊張，入院腹部彩超示：腹主動(dòng)脈局部增寬，范圍約12.7 cm× 3 cm，急診強(qiáng)化CT示：腹主動(dòng)脈瘤。臨床診斷為：腹主動(dòng)脈瘤；高血壓2級(jí)；冠狀動(dòng)脈性心臟病，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后。經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，于2016年4月22日在全麻下行腹主動(dòng)脈開窗支架置入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后2 w出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 由于患者既往曾接受過兩次冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，而且本次病情風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，手術(shù)費(fèi)用較高，患者心理壓力較大，責(zé)任護(hù)士針對(duì)此患者的特殊情況，耐心，細(xì)致的做好心理疏導(dǎo)工作，向患者講解疾病情況和特點(diǎn)，介紹手術(shù)的必要性和安全性，可行性及預(yù)后，消除了患者的顧慮，使患者能以積極，樂觀的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2術(shù)前評(píng)估和指導(dǎo) 患者同時(shí)患有心血管疾病，術(shù)前評(píng)估患者的心臟功能，肺功能以及腎功能，由于腹主動(dòng)脈瘤的病情變化和患者的血壓變化密切相關(guān)，術(shù)前囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免突然加大腹壓的運(yùn)動(dòng)，如劇烈咳嗽，用力排便，排尿和身體大幅度活動(dòng)，容易導(dǎo)致患者血壓升高。觀察雙下肢血運(yùn)，防止腹壁血栓脫落造成下肢缺血。訓(xùn)練患者床上大小便，防止術(shù)后因體位改變而發(fā)生尿潴留及便秘。給予患者高蛋白，高熱量，高維生素，低脂，易消化的飲食。

2.1.3做好術(shù)前準(zhǔn)備 責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者做好各項(xiàng)術(shù)前化驗(yàn)，檢查，做好皮膚準(zhǔn)備。按要求為患者做好相關(guān)藥物敏感試驗(yàn)以及交叉配血試驗(yàn)，術(shù)前晚間囑患者進(jìn)流質(zhì)飲食，并于術(shù)前8 h開始禁食，為患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，睡前按醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜藥。術(shù)日晨起測量患者體溫，血壓，留置胃管，尿管，協(xié)助患者換好手術(shù)衣，戴好腕帶，等待手術(shù)室人員接患者手術(shù)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察 患者術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，由專人護(hù)理，入監(jiān)護(hù)室時(shí)患者HR 98次/min，ABP 160/90 mmHg，SpO2 100%，T 37.4℃，已清醒，呼其姓名能應(yīng)答，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格監(jiān)測病情變化，根據(jù)醫(yī)囑給予硝酸甘油50 mg+NS 50 ml 2 ml/h靜脈泵入，每15～30 min記錄1次患者血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)硝酸甘油用量，控制血壓在120/80 mmHg左右，同時(shí)24 h密切監(jiān)測心率，呼吸，血壓以及血氧飽和度，尿量以及中心靜脈壓的變化，調(diào)節(jié)輸液量及輸液速度，患者術(shù)后無特殊不適。

2.2.2監(jiān)測腎功能 腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)中需要阻斷腎動(dòng)脈，應(yīng)注意防止腎衰竭，術(shù)后責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測患者的尿量，遵醫(yī)囑給予每3～4 h取血查1次電解質(zhì)，血清鉀維持于4.5～ 5.5 mmol/L；中心靜脈壓維持7.35～7.45 kpa以保證腎臟灌 注[1]，患者術(shù)后首次排尿不超過1000 ml。經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及護(hù)理，患者術(shù)后尿量穩(wěn)定，腎功能未發(fā)生異常。

2.2.3監(jiān)測內(nèi)出血 腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后的患者常常有潛在大出血的危險(xiǎn)，盡管在手術(shù)中嚴(yán)密止血，但由于患者既往有服用阿司匹林的服藥史，所以存在凝血功能異常的情況，容易出現(xiàn)術(shù)后出血危及生命，吻合口漏血，腹膜后滲血及胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血的情況，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，密切注意患者意識(shí)，心率，血壓，呼吸，尿量，中心靜脈壓得變化，遵醫(yī)囑給予靜脈止血藥物，給予化痰止咳藥物，避免患者劇烈咳嗽，對(duì)切口處加壓防止咳嗽時(shí)用力吻合口破裂，密切觀察切口及穿刺處滲血情況，穿刺處彈力繃帶加壓包扎，下肢制動(dòng)24 h，避免下肢彎曲，為防止患者躁動(dòng)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物靜脈注射。

2.2.4體位的護(hù)理 術(shù)后24 h給予患者平臥位，患者生命體征趨于平穩(wěn)后，給予頭低，床頭抬高15°，利于腹腔內(nèi)滲出流向盆腔內(nèi)，盆腔內(nèi)腹膜具有較強(qiáng)的吸收能力。翻身時(shí)給予患者軸式翻身法，以防人工血管扭曲，牽拉，受壓。由于患者體質(zhì)較弱術(shù)后7d絕對(duì)臥床，臥床期間加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位的整潔，平整，協(xié)助翻身，防止壓瘡出現(xiàn)。7 d后協(xié)助患者床周邊慢慢活動(dòng)。

2.2.5胃腸道的護(hù)理 腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后易出現(xiàn)麻痹性腸梗阻和急性胃擴(kuò)張，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，必須行胃腸減壓，患者胃管留置期間有少量黃綠色胃液流出量約100 ml，防止胃管堵塞或打折，妥善固定胃管防止脫出，給予口腔護(hù)理，患者肛管排氣后，遵醫(yī)囑給予少量試飲水?；颊呶丛V惡心嘔吐特殊不適，同時(shí)給予液體輸入，以促進(jìn)造影劑的排泄。

2.2.6疼痛的護(hù)理 術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，患者主訴傷口處疼痛，由于患者長時(shí)間固定體位臥床，術(shù)后出現(xiàn)腰背酸痛，倦怠，疲勞等不適，遵醫(yī)囑給予彈力繃帶減壓同時(shí)給予杜冷丁肌肉注射鎮(zhèn)痛。

2.2.7下肢循環(huán)的護(hù)理 腹主動(dòng)脈瘤常合并動(dòng)脈粥樣硬化及附壁血栓，術(shù)中阻斷動(dòng)脈很容易導(dǎo)致肢體栓塞，因此術(shù)后要及時(shí)了解下肢血供情況。皮溫，色澤，靜脈充盈及肢體動(dòng)脈搏動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，切勿揉捏患肢，防止血栓脫落，該患者未發(fā)生動(dòng)脈血栓。

2.2.8心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，減輕對(duì)疾病，對(duì)疼痛的壓力與恐懼，和患者耐心的交談，分散患者的注意力，詳細(xì)的和患者介紹病情相關(guān)知識(shí)，向其介紹其他患者成功的案例，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者預(yù)防和減輕疼痛的技巧。促進(jìn)病情的康復(fù)。

2.2.9生活護(hù)理 因監(jiān)護(hù)室限制家屬陪同，所有的生活護(hù)理由護(hù)工和護(hù)士共同完成，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理態(tài)度和藹，患者舒適也積極配合治療，患者從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)囑患者及家屬讓患者多喝水，保持大便通暢，降低血液粘稠度，預(yù)防術(shù)后血栓形成。按時(shí)口服降壓藥。定時(shí)監(jiān)測血壓，多下地活動(dòng)，保持樂觀的心態(tài)，家屬多給予陪伴，飲食清淡，少食油膩，辛辣的食物。

2.3.0出院指導(dǎo) 囑患者出院后定期復(fù)查，遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，定期復(fù)查凝血功能，不要擅自停藥和改變服藥劑量。

3 結(jié)論

腹主動(dòng)脈瘤最大的危險(xiǎn)是發(fā)生破裂，破裂后死亡率高達(dá)70%，因此一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)提早手術(shù)治療，充分做好術(shù)前，書中，術(shù)后的準(zhǔn)備。術(shù)后指導(dǎo)患者采取正確的體位，密切觀察病情變化，預(yù)防出血，血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及健康指導(dǎo)。使患者順利康復(fù)出院。我們對(duì)患者出院1個(gè)月后進(jìn)行隨訪，患者身體恢復(fù)良好情緒穩(wěn)定，與患者建立定期隨訪關(guān)系，繼續(xù)關(guān)注患者的恢復(fù)情況。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡華清，黃慧玲，鄧煒仙，等.148例體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)護(hù)室護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（23）：114-115.

編輯/肖慧