單振華

摘要：在院內(nèi)感染中留置導(dǎo)尿管伴隨性感染發(fā)生率較高。本文通過探討留置尿管患者發(fā)生尿路感染的相關(guān)因素和護(hù)理對策，旨在為管理者制定相關(guān)切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)、形成相關(guān)機(jī)制提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：留置導(dǎo)尿；泌尿系感染；影響因素；護(hù)理措施

院內(nèi)感染近年來成為醫(yī)院關(guān)注的熱點(diǎn)問題，留置導(dǎo)尿管伴隨性感染是院內(nèi)感染中最常見的。因?yàn)閷?dǎo)尿操作是侵襲操作，尿管對人體是種異物，當(dāng)尿管導(dǎo)入并長期留置于尿道及膀胱內(nèi)，可破壞尿路的生理環(huán)境及膀胱對致病菌的防御能力[1]，膀胱的沖刷作用減弱，導(dǎo)致尿道逆行感染。

1導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義及診斷

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，它一般發(fā)生在拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)或者留置導(dǎo)尿管后。

臨床診斷：患者出現(xiàn)尿路刺激癥狀如尿急、尿頻、尿痛等，或者有腎區(qū)叩痛、下腹觸痛，以及可能會出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野。

2留置導(dǎo)尿管伴隨性感染的影響因素

2.1導(dǎo)尿管留置的時間長短是影響相關(guān)導(dǎo)尿管尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素。留置導(dǎo)尿感染率與留置時間呈正相關(guān)[2]。

2.2更換導(dǎo)尿管頻率高，發(fā)生率高，應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染。

2.3導(dǎo)尿管的材料及型號 乳膠導(dǎo)尿管和一般的集尿袋比硅膠管和抗反流集尿袋的病人泌尿系感染率更高。導(dǎo)尿管過粗容易增加患者不適，泌尿系感染發(fā)生率高。

2.4集尿裝置及其更換頻次 密閉式集尿裝置能夠有效避免更換集尿袋時人為因素引起的感染，且不同集尿袋對尿路感染有不同影響。

2.5抗菌藥物臨床使用 無論是全身用藥還是局部用藥都會導(dǎo)致耐藥菌菌群出現(xiàn)。

2.6導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量 如尿液反流、尿管引流不暢引起泌尿系感染的另一重要原因[3]。

2.7患者因素 ①年齡≥60歲。②性別：女性由于其生理構(gòu)造的原因在臨床更易患泌尿系統(tǒng)感染。③患者所患基礎(chǔ)疾病的因素、免疫力和其他健康狀態(tài)。

2.8尿道黏膜屏障損傷[4] ①尿管不能回抽氣囊內(nèi)液體，質(zhì)量不合格；②尿管尺寸不合適，如太粗造成尿道黏膜機(jī)械性損傷；③氣囊及尿管沒有插入到位，造成氣囊卡在尿道膜部壓迫黏膜，從而引起黏膜壞死； ④尿管導(dǎo)管的重復(fù)抽插，引起尿道黏膜損傷、水腫；⑤尿管自行滑出，尿管氣囊漏液，再次損傷尿道黏膜；⑥變換體位時牽拉氣囊，使其變形從而進(jìn)入尿道，造成黏膜壓迫性損傷；⑦在拔管時，由于長期臥床以及長時間留置尿管，尿管及氣囊周圍積聚尿垢，形成結(jié)石而損傷尿道黏膜。

3感染源

3.1內(nèi)源性 多數(shù)為腸道正常菌群以無癥狀菌尿病人為主。

3.2外源性 ①10～20%病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種感染多發(fā)生在24～48 h內(nèi)；②生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染；③滅菌不嚴(yán)的膀胱鏡、導(dǎo)尿盤、沖洗液、消毒液等；④尿道口分泌物細(xì)菌的滋生；⑤醫(yī)護(hù)人員的手。

4護(hù)理措施

4.1置管前護(hù)理 ①要避免不必要的導(dǎo)尿留置，必須嚴(yán)格遵照導(dǎo)尿管留置的適應(yīng)征。②導(dǎo)尿前囑患者自己先做好外陰清洗。③使用無菌導(dǎo)尿包前需仔細(xì)檢查，如外包裝破損、導(dǎo)尿包過期、潮濕，立即更換導(dǎo)尿包。④根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇適合的材質(zhì)和型號的導(dǎo)尿管。近年有使用銀合金和抗菌性導(dǎo)尿管者，感染率降低。⑤對導(dǎo)尿管留置的患者，引流裝置應(yīng)當(dāng)采用密閉式。⑥告知患者留置導(dǎo)尿管后的注意事項(xiàng)以及目的和配合要點(diǎn)。

4.2置管時護(hù)理 ①嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和戴無菌手套的程序；②正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障，操作無污染；③按導(dǎo)尿操作要求充分消毒尿道口，防止污染。用0.5%碘伏消毒劑消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，一次只能使用一個棉球，不得重復(fù)使用；④插管過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，選用無菌潤滑劑，避免尿道粘膜損傷。有研究應(yīng)用0.5%碘伏潤滑替代石蠟潤滑，并消毒導(dǎo)尿管、尿道口和外陰，菌尿陽性率顯著降低[5]；⑤導(dǎo)尿管應(yīng)選擇合適的型號（一般女性4～6 cm，男性20～22 cm）和插入深度，插入后，注入無菌水10～15 ml于水囊中并通過輕拉尿管的方式確認(rèn)尿管穩(wěn)固，不會脫出，避免損傷尿道；⑥留置尿管過程中，應(yīng)該注意使患者放松，以便適當(dāng)配合，同時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止污染，如出現(xiàn)尿管污染應(yīng)當(dāng)重新更換。

4.3置管后護(hù)理 ①每天評價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管；②妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，高于地面10～15 cm距離。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時夾閉引流管，防止尿液逆流。將引流管經(jīng)大腿上方引出不僅改善了患者的舒適度，而且減少引流管受壓、變形、扭曲造成引流不暢；③當(dāng)尿液滿500～700 ml及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，操作前后或2例患者之間應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器；④不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。留取小量尿標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端后采集，但此標(biāo)本不得用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查；⑤不應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染，疑似導(dǎo)尿管阻塞時應(yīng)更換導(dǎo)尿管，不得沖洗；⑥應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，尿道口日常護(hù)理用溫水或生理鹽水清潔2次/d，大便污染者必須及時清潔后進(jìn)行消毒。患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中；⑦及時評估尿液性狀，囑咐患者多飲水，保證尿量達(dá)1500 ml/d以上，尿液澄清；⑧長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。集尿袋每3 d更換1次，抗反流更換1次/w，如尿液混濁或血性尿液時必須更換尿袋1次/d，注明更換時間并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用0.1%碘伏消毒尿管與集尿袋接口上下5 cm；⑨患者疑似出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，更換導(dǎo)尿管前留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測，做好相關(guān)記錄；⑩掌握拔管時機(jī)：選擇膀胱充盈時拔除尿管，可以提高拔管成功率避免拔管后再次導(dǎo)尿。如剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦腰麻或硬膜外麻醉3～5 h，痛覺感知覺恢復(fù)后，2 h定時開放尿管開放1次，使膀胱括約肌充分的擴(kuò)張與收縮，維持膀胱的正常生理功能[6]。

4.4拔出尿管后的護(hù)理 確?；颊咦龊米晕易o(hù)理和病情觀察的重要內(nèi)容是拔出尿管后的正確指導(dǎo)[7]。應(yīng)向患者及家屬做好拔管后的護(hù)理教育，解釋由于尿管得刺激可能會出現(xiàn)的一些不適癥狀，如尿痛、尿不盡、尿頻、尿急等，在1～2 d內(nèi)這些癥狀大多消失，同時，為達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的，應(yīng)鼓勵患者通過多飲水，增加排尿次數(shù)，從而減輕膀胱刺激癥狀，若患者出現(xiàn)遷延3 d以上膀胱刺激癥狀，并伴有寒戰(zhàn)及發(fā)熱，血常規(guī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，則說明有可能發(fā)生了繼發(fā)性感染。此時，應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，并遵醫(yī)囑使用抗生素。

在中國防止導(dǎo)尿管伴隨性泌尿系統(tǒng)感染的相關(guān)指南還不完善，而循證的關(guān)鍵就是為每一個醫(yī)療、護(hù)理行為找到科學(xué)的依據(jù)，我們一定要按人群的特點(diǎn)"因人施護(hù)"，最終通過實(shí)踐探索出符合中國護(hù)理特色的指南。

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編輯/丁一