徐文蘇　馮建萍　張倩

摘要：目的 探討先天性心臟病術(shù)中復(fù)溫前后置入食道超聲（TEE）對(duì)嬰幼兒上消化道黏膜的影響。方法 60例擇期行體外循環(huán)手術(shù)的先心病患兒，隨機(jī)平分成A組和B組。A組復(fù)溫前核心溫度是34.0℃時(shí)行TEE，B組復(fù)溫后核心溫度是36.0℃時(shí)行TEE。觀察術(shù)中有無(wú)上消化道黏膜出血。結(jié)果 B組術(shù)中上消化道出血例數(shù)比A組顯著減少。結(jié)論 在體外循環(huán)手術(shù)中核心溫度回復(fù)到36.0℃再置入TEE探頭，對(duì)于降低上消化道黏膜出血有意義。

關(guān)鍵詞：先天性心臟病；食道超聲；消化道黏膜

經(jīng)食道超聲（TEE）是將超聲探頭放置到食道內(nèi)或胃內(nèi)合適位置，以便從心臟后方或下方進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的方法。目前已普遍應(yīng)用到先天性心臟病手術(shù)中，以完善術(shù)前診斷，評(píng)估手術(shù)效果，確定或改變手術(shù)方案，提高手術(shù)安全性[1]。本文觀察在先心病術(shù)中復(fù)溫前后置入TEE對(duì)嬰幼兒上消化道黏膜的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年～2016年60例在我院擇期體外循環(huán)下心臟手術(shù)患兒，排除先天性消化道畸形，包括室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、法洛式四聯(lián)，心內(nèi)膜墊缺損癥等。男34例，女26例，年齡在8歲以下，體重在2.5～26 kg。隨機(jī)平分為兩組，A組在心內(nèi)操作結(jié)束后復(fù)溫前核心溫度34.0℃時(shí)置入TEE探頭，B組在心內(nèi)操作結(jié)束后核心溫度復(fù)溫到36.0℃時(shí)置入TEE探頭。兩組患兒體重，年齡和性別比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 在小兒多平面食道探頭表面涂上超聲耦合劑及潤(rùn)滑用石蠟油，參照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和心血管麻醉學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《小兒術(shù)中超聲心動(dòng)圖檢查完全操作指南》[2]為依據(jù)，全身麻醉氣管插管后經(jīng)口插入食管。手術(shù)均采用低溫體外循環(huán)，手術(shù)室溫的升降由空調(diào)調(diào)節(jié)。心內(nèi)操作結(jié)束后，采用瑞士制MQ變溫水毯和充氣式美國(guó)制BEAR充氣式暖風(fēng)毯聯(lián)合進(jìn)行全面外環(huán)境復(fù)溫。內(nèi)環(huán)境復(fù)溫采用輸液加溫儀。A組在心內(nèi)操作結(jié)束后核心溫度為34.0℃時(shí)置入食道超聲探頭進(jìn)行術(shù)中診斷， B組在心內(nèi)操作結(jié)束后，采取聯(lián)合復(fù)溫措施使核心溫度升至36.0℃后置入探頭。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪 術(shù)中進(jìn)行TEE評(píng)價(jià)手術(shù)效果后撤出食道超聲探頭，即時(shí)記錄與TEE相關(guān)的并發(fā)癥：食道撕裂或穿孔、上消化道黏膜出血等發(fā)生情況；觀察及記錄超聲探頭上有無(wú)明顯血性粘液。手術(shù)后隨訪到患兒出院，記錄術(shù)后有無(wú)置入胃腸減壓管道以及引流是否為血性液體。

2結(jié)果

術(shù)前兩組患兒均無(wú)上消化道出血情況， A組患兒術(shù)中有9例術(shù)中探頭上有明顯血液提示上消化道黏膜損傷，1例口咽黏膜出血，術(shù)后隨訪置入胃腸減壓引流出暗紅色血性液體。B組患兒術(shù)中超聲探頭上1例有明顯血跡，術(shù)后置入胃腸減壓引流出血性粘液。采用止血藥后預(yù)后均良好。

3討論

因TEE能夠顯示出清晰的圖像，提高對(duì)心血管疾病診斷的敏感性和可靠性，也便于進(jìn)行心臟手術(shù)中的超聲檢測(cè)與評(píng)價(jià)[3]，目前廣泛應(yīng)用于先心病手術(shù)中。但往往操作人員注重操作手法的輕柔及符合《小兒術(shù)中超聲心動(dòng)圖檢查完全操作指南》，從而忽視了患兒核心溫度對(duì)TEE并發(fā)癥的影響。

人的核心溫度低于36.0℃時(shí)稱(chēng)為低體溫，在34.0～36.0℃時(shí)稱(chēng)之為輕度低體溫[4-5]。從結(jié)果中得出，B組在核心溫度升為36.0℃時(shí)操作TEE，上消化道黏膜出血顯著減少。這與低體溫導(dǎo)致凝血功能紊亂有密切的關(guān)系。國(guó)外研究[6]表明低體溫使酶促活性的凝血因子降低，血小板的數(shù)量減少和功能降低。Darlington等[7]認(rèn)為，低體溫對(duì)凝血功能較顯著的影響是造成超過(guò)40%的血液凝血酶的生成障礙。從而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致上消化道黏膜出血增多。

先心病手術(shù)心內(nèi)操作結(jié)束后，手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)主動(dòng)提醒升溫，并調(diào)節(jié)空調(diào)溫度從降溫時(shí)的18.0℃～26.0℃。啟動(dòng)充氣式暖風(fēng)毯，使暖風(fēng)溫度維持在40.0℃，調(diào)節(jié)輸血加溫儀溫度到39.0～40.0℃。提醒器械護(hù)士撤去4.0℃冰沖洗水，先提供常溫水，主動(dòng)脈開(kāi)放后再提供45.0℃溫?zé)釠_洗水沖洗心臟表面。同時(shí)巡回護(hù)士還要密切觀察患兒肛溫和鼻咽溫，注意升溫不宜過(guò)快，肛溫和鼻咽溫溫差也不宜過(guò)大，使升溫的過(guò)程均勻平穩(wěn)。

循環(huán)變溫水毯作為經(jīng)典升溫裝備被應(yīng)用在體外循環(huán)手術(shù)中，但其通過(guò)接觸式傳導(dǎo)熱量的方式升溫效果緩慢。目前手術(shù)室多已采用充氣式升溫毯進(jìn)行先心病患兒圍術(shù)期的保溫。具體使用方法是平鋪在手術(shù)床上，吹風(fēng)口遠(yuǎn)離患兒面部、會(huì)陰部。巡回護(hù)士掌握操作要領(lǐng)和復(fù)溫時(shí)機(jī)，及時(shí)關(guān)閉和啟動(dòng)，溫度在升溫時(shí)設(shè)定在38.0～40.0℃。經(jīng)研究證明在外科手術(shù)中使用充氣式升溫毯保溫效果優(yōu)于循環(huán)變溫水毯[8]。

由此研究得出，先心病體外循環(huán)手術(shù)中及時(shí)采用聯(lián)合復(fù)溫的方式進(jìn)行核心體溫的回升，提醒超聲醫(yī)生在核心溫度回復(fù)到36.0℃再置入TEE探頭，對(duì)于降低上消化道黏膜出血有意義。

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編輯/丁一