李美娟,王 薇

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

輸液接頭使用與維護(hù)的臨床現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

李美娟,王 薇

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

輸液接頭；維護(hù)；消毒；更換

靜脈輸液是臨床治療、護(hù)理的主要手段之一。隨著技術(shù)的發(fā)展及臨床需求的變化，對靜脈輸液工具的要求也越來越高,出現(xiàn)了各式的留置針和輸液接頭，如外周留置針、深靜脈導(dǎo)管、輸液港等。由于留置針具有可減少穿刺次數(shù)、保護(hù)血管、減輕患者痛苦、降低靜脈炎發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于臨床，尤其是急危重、長期輸液患者[1]。隨著中心靜脈長期留置導(dǎo)管技術(shù)的成熟、適應(yīng)者的增多等，擁有這種血管通路的患者也逐漸增多。但無論外周或者中心靜脈導(dǎo)管等靜脈治療工具都不可或缺的需要輸液接頭，作為液體進(jìn)入人體的門戶，輸液接頭的合理選擇與正確使用及維護(hù)直接影響到患者的安全。為了保障患者安全，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員正確選擇輸液接頭輸液，現(xiàn)對臨床上輸液接頭使用與維護(hù)的現(xiàn)狀及研究綜述如下。

1 輸液接頭的種類與使用

1.1 肝素帽 肝素帽主要由縮緊座和膠片組成，能經(jīng)受多次輸液的反復(fù)穿刺而保證不漏液，臨床上一般與動(dòng)靜脈留置針配套，可多次、反復(fù)穿刺供輸液、注射藥物用。適用于留置時(shí)間相對較短(72～96 h)的外周靜脈留置針,但靜脈輸液后需將肝素液用注射器通過肝素帽膠片注入留置針進(jìn)行封管。肝素帽在輸液過程中,由于需要用頭皮針反復(fù)穿刺肝素帽,造成微粒脫落進(jìn)入血液循環(huán)，易帶來潛在感染的危險(xiǎn)[2]，如細(xì)菌定植引起靜脈炎及導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)等，同時(shí)輸液后需定時(shí)肝素液沖管,又增加了護(hù)理工作量。盡管有采用不同濃度肝素液封管[3],或者改變活塞夾閉部位的做法[4],但仍出現(xiàn)管腔內(nèi)不同程度的回血、堵塞,達(dá)不到最佳臨床效果[2]。

1.2 無針密閉輸液接頭 無針密閉輸液接頭指設(shè)計(jì)為不需針刺即可反復(fù)向輸液管路輸送或抽取液體的一類輸液接頭，可以與留置針、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、輸液港等配合使用，也可以與注射器、輸液器和輸血器等連接使用，在臨床上操作簡單，使用方便，適用于各類靜脈輸液治療的患者，尤其是帶CVC、PICC、輸液港等進(jìn)行中長期靜脈治療的患者。無針密閉輸液接頭有3種:無針機(jī)械閥正壓接頭、無針機(jī)械閥非正壓接頭及分隔膜無針密閉式輸液接頭，其中無針機(jī)械閥正壓接頭和分隔膜無針密閉式輸液接頭被臨床廣泛使用。由于無針密閉輸液接頭使用時(shí)無需接觸銳器,避免了護(hù)理人員的針刺傷。美國疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染控制顧問委員會(huì)于2011年發(fā)布CRBSI防控指南[5]，推薦使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。

1.2.1 無針機(jī)械閥正壓接頭 包含多種內(nèi)在機(jī)械裝置設(shè)計(jì)的機(jī)械閥正壓接頭，使用時(shí)既不需針刺，也無需肝素液封管。無針機(jī)械閥正壓接頭可配合淺靜脈留置針和CVC用于不同年齡的患者輸液、輸血等治療，尤其適合凝血機(jī)制差的患者,同時(shí)無針機(jī)械閥正壓接頭流量大,可用于透析或緊急加壓輸液。無針機(jī)械閥正壓接頭一般有陽性端和陰性端,陽性端與患者體內(nèi)導(dǎo)管連接，陰性端與輸液器或注射器連接，輸液結(jié)束，只需拔下輸液器或注射器即可。無針機(jī)械閥正壓接頭內(nèi)不含抗凝劑,但輸液完畢時(shí),輸液器與接頭分離的瞬間可產(chǎn)生持續(xù)正壓(體外試驗(yàn)為0.29 kPa),將液體向前推動(dòng),從而避免血液回流、形成血栓等,解決了血液反流問題,避免了反復(fù)穿刺肝素帽所形成的輸液微粒進(jìn)入體內(nèi)引起輸液反應(yīng)；用于輸血可以減少對紅細(xì)胞的破壞,從而減少輸血反應(yīng)[6-7]；使用無針機(jī)械閥正壓接頭封管的留置時(shí)間長于肝素鈉液封管的留置時(shí)間，發(fā)生回血率和堵管率明顯降低[8-10]；無針機(jī)械閥正壓接頭殘余體積很少,確保藥物劑量準(zhǔn)確,也可避免昂貴藥物的浪費(fèi)。

1.2.2 分隔膜無針密閉式輸液接頭 分隔膜無針密閉式輸液接頭主要由端帽、主體、隔膜或延長管/藥瓶連接器組成，端帽為白色彈性矽質(zhì)帽、外殼為透明白色，接輸液器端為陰性端，是密閉式輸液系統(tǒng)的連接裝置，適用于各類靜脈輸液患者，使用時(shí)不需針刺連接，輸液后用肝素液進(jìn)行沖封管。Adams等[11]研究顯示，分隔膜無針密閉式輸液接頭可重復(fù)使用70次而不增加輸液途徑的微生物污染率。國內(nèi)不同研究均報(bào)道中心靜脈導(dǎo)管中使用分隔膜無針密閉式輸液接頭CRBSI的總數(shù)明顯下降，其原因在于分隔膜無針密閉式輸液接頭與輸液器或注射器的連接是一個(gè)非常光滑的曲面，外觀透明，不僅便于消毒，在分離輸液器或注射器后分隔膜能自動(dòng)閉合，表面無縫隙，細(xì)菌不容易定植與侵入[12-13]。安全型靜脈留置針與分隔膜無針密閉式輸液接頭聯(lián)合應(yīng)用能有效降低靜脈炎發(fā)生率，延長導(dǎo)管有效留置期內(nèi)的留置時(shí)間，對患者具有良好的保護(hù)作用[14]。2008年美國血管通路學(xué)會(huì)(AVA)年會(huì)文獻(xiàn)顯示:采用分隔膜無針密閉式輸液接頭后將重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的CRBSI率降低至零[15]。

2 輸液接頭的維護(hù)

輸液接頭作為液體進(jìn)入人體的門戶，Grady等[16]研究表明引起CRBSI及敗血癥的源頭是污染的接頭，提出“接頭學(xué)說”理論。國內(nèi)也有研究表明接頭是長期留置PICC感染的一個(gè)重要感染途徑[17]。隨著PICC留置的時(shí)間增長，Aguilella等[18]研究發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)數(shù)天后血中纖維蛋白原逐漸沉積，導(dǎo)管表面形成一層纖維膜，成為微生物良好的寄生場所，促進(jìn)穿刺點(diǎn)局部微生物沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移，并進(jìn)入血液不斷繁殖，最終導(dǎo)致局部感染，嚴(yán)重時(shí)可引起全身感染。Goudet等[19]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置時(shí)間超過1周，由輸液接頭導(dǎo)致的CRBSI占51%。表明長期留置導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管接頭易污染，細(xì)菌從接頭處侵入導(dǎo)管內(nèi)表面并定植，從而引起感染,導(dǎo)管留置時(shí)間越長，輸液接口導(dǎo)致的CRBSI率越高[20-21]。因此，建立嚴(yán)格的輸液接頭維護(hù)體系,制定嚴(yán)密的輸液接頭消毒方法及更換頻率,能減少導(dǎo)管病原菌定植。

2.1 消毒

2.1.1 消毒產(chǎn)品的選擇 復(fù)合碘可使細(xì)胞膜的蛋白質(zhì)變性，改變膜的通透性，使消毒劑直接滲入細(xì)胞內(nèi)，阻礙DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，使病原菌生長、繁殖受到抑制，最終死亡[22]。徐雪霞等[23]研究發(fā)現(xiàn)安爾碘對肝素帽消毒效果肯定，且速干，無需脫碘，長效殺菌作用肯定。李付香等[24]研究表明氯己定對血管留置針注射帽的消毒效果最好,而聚維酮碘存在環(huán)境著色缺陷，氯己定也存在成本優(yōu)勢，因此在臨床上使用氯己定消毒輸液接頭是良好的選擇。國內(nèi)也有研究表明乙醇、氯己定、聚維酮碘對于輸液接頭均能取得好的消毒效果[25]。美國疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染控制顧問委員會(huì)于2011年發(fā)布CRBSI防控指南建議使用合適的消毒劑(氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%乙醇)擦拭接觸的端口對其進(jìn)行消毒,以減少污染風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 消毒方法及消毒次數(shù) 國外文獻(xiàn)提出消毒導(dǎo)管接頭的標(biāo)準(zhǔn)，用70%～80%(75%)乙醇棉球或70%～80%(75%)乙醇棉片完全包裹住接頭，以正反揉搓法持續(xù)消毒接頭15 s，若消毒時(shí)間只有3～5 s，那么消毒無效[26-27]。Casey等[28]研究顯示，對導(dǎo)管接頭用70%乙醇或3.15%氯己定擦拭15 s后做細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無細(xì)菌生長。郭麗娟等[29]采用獨(dú)立包裝的70%～80%(75%)乙醇棉片包裹輸液接頭以正反揉搓法消毒,可明顯降低CRBSI的發(fā)生率。文獻(xiàn)對消毒次數(shù)的研究有不同的報(bào)道，可能與研究對象、消毒方法的不同等有關(guān)。劉青[25]研究提示用乙醇、氯己定、聚維酮碘三種消毒液均是消毒1次即能滿足臨床的要求。王蕓等[30]研究提示用安爾碘棉棒上、下來回摩擦消毒肝素帽切面及外周2次，留置針的留置時(shí)間更長，靜脈炎的發(fā)生率降低。金玉愛等[31]和范志敏等[32]研究表明，復(fù)合碘棉簽用于肝素帽消毒3次效果更好。周莉[33]研究發(fā)現(xiàn)用0.5%聚維酮碘紗塊消毒輸液接頭可減少細(xì)菌從接頭處侵入導(dǎo)管并定植，從而降低中心靜脈CRBSI的發(fā)生率。吳曉琴等[34]研究指出每次使用接頭前，用75%乙醇或氯己定棉片環(huán)形擦拭接頭至少15 s，可達(dá)到良好的消毒效果。劉富德等[35]研究表明了不同的消毒手法以及不同的消毒用物都會(huì)對深靜脈置管患者出現(xiàn)CRBSI有一定的影響，應(yīng)用70%～80%(75%)乙醇棉片摩擦消毒法造成感染概率最小。我國2009年輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南推薦肝素帽在每次使用前用70%乙醇或聚維酮碘消毒，對接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除[36]。

2.2 輸液接頭的更換頻率

2.2.1 肝素帽的更換 肝素帽由于表面粗糙不平，不利于護(hù)理中的清潔消毒，并且反復(fù)穿刺增加了橡膠顆粒污染，發(fā)生感染概率較大[37]。賴美紅等[38]研究顯示肝素帽使用3 d細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性,使用7 d細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為7.58%，表明肝素帽使用3 d以上,隨著被穿刺次數(shù)的增加,肝素帽被污染的可能性會(huì)增加,因此宜每周更換2次肝素帽,有血漬宜每日更換,以有效地減少定植菌生長,從而降低CRBSI的發(fā)生率。包菊梅等[39]指出化療間歇期肝素帽可以不予更換。

2.2.2 無針密閉輸液接頭的更換 美國疾病預(yù)防控制中心醫(yī)院感染控制顧問委員會(huì)于2011年發(fā)布CRBSI防控指南建議無針密閉輸液接頭至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換，頻于每72 h更換,不能帶來額外益處。無針密閉輸液接頭更換頻率無需小于每72 h更換或根據(jù)制造廠家的建議更換,以減少感染率。國內(nèi)有研究顯示30 d更換無針密閉輸液接頭細(xì)菌陽性率為29.7%,15 d陽性率為10.3%,10 d陽性率為8.1%,而7 d陽性率為0%,無針密閉輸液接頭的最佳更換時(shí)間為7 d[40],與美國輸液護(hù)理協(xié)會(huì)(INS)規(guī)定無針密閉輸液接頭更換時(shí)間一致。許金鳳[41]研究提示患者在非治療期間2周更換1次無針密閉輸液接頭可將CRBSI控制到最低。

3 結(jié) 語

輸液接頭的合理選擇及正確維護(hù)不僅能減少留置管路的堵管發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，更能減少CRBSI的發(fā)生。為了患者及醫(yī)護(hù)人員共同的安全，建議在臨床輸液治療中選取無針密閉輸液接頭，最好采用分隔膜無針密閉式輸液接頭，輸液接頭使用前可以選擇乙醇、氯己定棉球或棉片完全包裹住接頭，以正反揉搓法持續(xù)消毒接頭15 s，消毒劑停留至自然干后，再執(zhí)行下一個(gè)操作，如穿刺、注射等。無針密閉輸液接頭的最佳更換時(shí)間為7 d，在非治療期間2周更換1次無針密閉輸液接頭，這樣既能控制CRBSI,保證患者安全,又能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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R472

A

1671-9875(2017)10-1053-04

李美娟(1980-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-17

王薇，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.008