鄭菊萍，錢援芳

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012)

穴位注射聯(lián)合腹部按摩對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者胃潴留的影響

鄭菊萍，錢援芳

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012)

目的觀察甲氧氯普胺足三里穴位注射聯(lián)合腹部按摩對(duì)神經(jīng)外科昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后胃潴留的影響。方法按隨機(jī)數(shù)字表將60例患者分為A組和B組，各30例。A組采用甲氧氯普胺足三里穴位注射,B組采用甲氧氯普胺足三里穴位注射聯(lián)合腹部按摩干預(yù)胃潴留，干預(yù)時(shí)間為7 d。觀察兩組胃潴留療效、胃潴留顯效時(shí)間及胃殘余量。結(jié)果B組患者胃潴留干預(yù)有效率高于A組，顯效時(shí)間短于A組，干預(yù)后胃殘余量較A組明顯減少，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用甲氧氯普胺穴位注射聯(lián)合腹部按摩干預(yù)神經(jīng)外科昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后胃潴留效果較好。

胃潴留；穴位注射；腹部按摩；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

胃潴留也稱作胃排空延遲或胃輕癱，表現(xiàn)為胃的內(nèi)容物不能及時(shí)排空[1]，是神經(jīng)外科重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)時(shí)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為58.3%，其中88.2%患者發(fā)生在1周內(nèi)[2]。當(dāng)胃殘留量>200 ml時(shí)，誤吸率達(dá) 25%～40%[2],同時(shí)由于胃排空障礙和食管下段括約肌張力的下降使胃內(nèi)容物反流增加，容易誘發(fā)吸入性肺炎，進(jìn)而影響EN目標(biāo)的達(dá)成，甚至可能導(dǎo)致EN治療的停止。因此，防治胃潴留是目前神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問(wèn)題之一。有研究顯示，針刺足三里[3]、甲氧氯普胺足三里穴位注射[4]和腹部按摩[5]能緩解胃潴留程度。2013年9月至 2015年8月，本院神經(jīng)外科對(duì)30例昏迷患者EN后胃潴留采用甲氧氯普胺足三里穴位注射和腹部按摩，并與單獨(dú)使用甲氧氯普胺足三里穴位注射進(jìn)行比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院神經(jīng)外科住院患者，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤11分，年齡18～75歲；不能自己進(jìn)食，需經(jīng)鼻胃管行EN；符合胃潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],未使用胃動(dòng)力藥；患者家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，改鼻空腸管喂養(yǎng)者。剔除標(biāo)準(zhǔn):觀察期未結(jié)束患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡等。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表分為A組和B組，各30例，觀察期內(nèi)均順利完成研究，未有剔除患者。A組：男14例，女16例；年齡36～75歲，平均54.2歲；腦梗死12例，腦出血7例，重型顱腦損傷2例，腦膜炎1例，腦腫瘤4例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，腦積水1例；GCS評(píng)分5～11分，平均8.3分。B組：男17例，女13例；年齡33～73歲，平均51.8歲；腦梗死10例，腦出血8例，重型顱腦損傷2例，腦膜炎2例，腦腫瘤3例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，腦積水2例；GCS評(píng)分4～11分，平均8.5分。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 EN方法 留置鼻胃管后24～48 h內(nèi)開始實(shí)施EN，第1天給予能全力500 ml，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵以20 ml/h速度泵入；若未發(fā)生胃潴留，第2天給予能全力1 000 ml，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵以42 ml/h速度泵入；若未發(fā)生胃潴留，第3天給予能全力1 500 ml，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵以62 ml/h速度泵入。若發(fā)生胃潴留，暫停泵入，2 h后再次評(píng)估胃內(nèi)殘留量，根據(jù)情況由醫(yī)生決定營(yíng)養(yǎng)液的量與速度。護(hù)理要求：床頭抬高至30～45°，在喂養(yǎng)管末端夾加溫器[7]。

1.3 胃潴留干預(yù)方法 發(fā)生胃潴留后，由具有3年及以上工作經(jīng)驗(yàn)且經(jīng)過(guò)相關(guān)中西醫(yī)理論和操作考核合格的護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時(shí)間每天早晚各1次(一般在早上8時(shí)和下午4時(shí))，7 d為1療程。

1.3.1 A組 采用甲氧氯普胺足三里穴位注射。操作步驟：患者仰臥位，護(hù)士常規(guī)皮膚消毒，將含甲氧氯普胺10 mg/2 ml的注射器快速刺入足三里穴2～3 cm，輕微提插，回抽無(wú)血后注入藥物。0.5 h后抽吸胃液，無(wú)胃潴留后泵入營(yíng)養(yǎng)液，仍存在胃潴留繼續(xù)暫停EN。

1.3.2 B組 采用甲氧氯普胺足三里穴位注射聯(lián)合腹部按摩。甲氧氯普胺穴位注射操作方法同A組。腹部按摩操作步驟：穴位注射后立即給予腹部按摩，患者取仰臥位，護(hù)士站在其右側(cè)，用一指禪法在中脘穴、大橫穴、天樞穴、關(guān)元穴按摩各1 min；兩手放在腹外側(cè)，以掌根從季肋向下推至腹股溝，反復(fù)做30～50次；右手平放在患者腹部，繞臍周做順時(shí)針環(huán)行按摩，由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)，每次按摩15 min，要求按摩時(shí)動(dòng)作輕快靈活，手法柔和均勻，有一定的力度但不可過(guò)大。腹部按摩操作結(jié)束0.5 h后評(píng)估胃潴留情況，方法同A組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：24 h鼻飼量>1 000 ml，伴腸鳴音>3次/min；有效：24 h鼻飼量500～1 000 ml，伴腸鳴音2～3次/min；無(wú)效：24 h鼻飼量<500 ml，伴腸鳴音<2次/min。以1療程結(jié)束當(dāng)日數(shù)據(jù)作為最終評(píng)價(jià)指標(biāo)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 胃殘余量 每天喂養(yǎng)前0.5 h由護(hù)士用一次性灌洗器從胃管抽吸胃內(nèi)殘留物，以后每隔6 h用同樣的方法抽吸胃內(nèi)殘留物,判斷胃殘余量，以干預(yù)第1天及干預(yù)第7天數(shù)據(jù)作為最終評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)記錄胃潴留治療的顯效時(shí)間，即胃內(nèi)殘留物<200 ml的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。采用x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的胃潴留療效比較 見表1。

表1 兩組患者胃潴留療效比較

x2=6.454，P=0.038

2.2 兩組患者胃潴留干預(yù)后顯效時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組患者胃潴留干預(yù)后顯效時(shí)間比較

Z=5.68，P<0.05

2.3 兩組患者干預(yù)第1天及干預(yù)第7天胃殘余量的比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)第1天及干預(yù)第7天胃殘余量的比較 ml

3 討 論

神經(jīng)外科昏迷患者由于病情嚴(yán)重，血管收縮以保證腦部血液供應(yīng)，使胃腸道黏膜缺血、低氧，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)功能障礙，進(jìn)而胃內(nèi)潴留量逐漸增加[9]。目前臨床胃潴留的治療方法主要為調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分比例及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴速，抬高患者床頭30～45°，使用胃動(dòng)力藥物等，但療效有限。為此，本研究采用甲氧氯普胺穴位注射聯(lián)合腹部按摩干預(yù)胃潴留，其中甲氧氯普胺具有胃腸道興奮作用，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空及縮短食糜在小腸的運(yùn)行時(shí)間，并提高食道括約肌的壓力[10]；足三里穴位在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指(中指)，為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，增進(jìn)食欲，幫助消化，有和胃健脾之功效，為治療胃腸病最常用之穴，通過(guò)足三里穴位注射甲氧氯普胺，利用經(jīng)絡(luò)的歸經(jīng)性，使藥物直達(dá)病所，迅速產(chǎn)生療效，同時(shí)藥物在穴位的吸收過(guò)程，可對(duì)穴位產(chǎn)生持續(xù)刺激，使療效持久。腹部按摩對(duì)腸胃蠕動(dòng)的作用機(jī)制有直接作用和間接作用，直接作用是指手法的直接作用力可促使胃腸管腔發(fā)生形態(tài)改變和運(yùn)動(dòng)，促使其內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)和變化，即促使胃腸蠕動(dòng)的速度加快和力量加大，從而加快胃腸內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)排泄過(guò)程；間接作用是指手法的良性刺激，通過(guò)按摩腹部的關(guān)元、中脘、天樞、大橫等穴位，經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射作用，增強(qiáng)胃腸的蠕動(dòng)和消化液的分泌。研究結(jié)果顯示，A組有效率76.67%，顯效時(shí)間(3.05±1.05)d，干預(yù)第7 d胃殘余量(78.7±19.4)ml；B組有效率96.67%,顯效時(shí)間(1.52±0.74) d, 干預(yù)第7天胃殘余量(62.8±21.3)ml，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示甲氧氯普胺穴位注射聯(lián)合腹部按摩干預(yù)神經(jīng)外科昏迷患者胃潴留的療效顯著，且優(yōu)于單純的甲氧氯普胺穴位注射。

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R248.2

A

1671-9875(2017)10-1096-03

鄭菊萍(1976-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2017-05-20

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2A2166

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.024