陶平宇，祝一虹

(浙江大學(xué)心理健康教育與咨詢中心，浙江杭州 310058)

回院認知功能訓(xùn)練對腦外傷所致精神障礙出院患者認知障礙的療效觀察

陶平宇，祝一虹

(浙江大學(xué)心理健康教育與咨詢中心，浙江杭州 310058)

目的觀察回院認知功能訓(xùn)練對腦外傷所致精神障礙出院患者認知障礙的療效。方法將76例患者按患者意愿(是否愿意回院進行認知功能訓(xùn)練)分為觀察組42例和對照組34例。兩組患者住院期間均進行常規(guī)治療和認知功能訓(xùn)練，出院后對照組不回院進行認知功能訓(xùn)練，觀察組進行回院認知功能訓(xùn)練，干預(yù)時間為3個月。出院前及出院3月時對兩組患者進行洛文斯頓認知功能評定量表評估。結(jié)果出院時，兩組患者洛文斯頓認知功能評定量表各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；出院3月時，觀察組洛文斯頓認知功能評定量表各維度得分及總分高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論回院進行認知功能訓(xùn)練能提高腦外傷所致精神障礙出院患者的認知功能。

腦外傷；精神障礙；認知功能訓(xùn)練

神經(jīng)外科學(xué)的顯著進展使許多腦外傷(traumatic brain injury,TBI)患者的存活率增加，同時，TBI的不良結(jié)局(伴有認知和行為損害的長期神經(jīng)精神障礙)也顯著上升[1]。TBI導(dǎo)致的認知障礙患者，常常是注意力、記憶力、判斷推理能力和思維操作能力等綜合能力下降[2]，不利于患者參與康復(fù)治療及回歸社會。認知功能訓(xùn)練是針對TBI患者的認知障礙進行的一種康復(fù)方法，能改善其社會技能，對增強患者的定向能力、視覺空間分辨力，掌握特定的技巧和技術(shù)，發(fā)揮補償記憶，加強認識事物、分析處理問題有明顯的作用[3]。2011年6月至2014年12月，筆者對42例TBI所致精神障礙患者進行出院后回院認知功能訓(xùn)練，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：杭州市第七人民醫(yī)院出院患者，符合ICD-10精神與行為障礙分類中TBI所致精神障礙的診斷，病情穩(wěn)定，年齡18～55歲；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：TBI后無認知障礙者，TBI有嚴重視力及聽力障礙者，即往有腦血管疾病史和精神病史者，大量飲酒及濫用藥物者。脫落標準：研究過程患者因失訪等原因退出實驗。符合納入和排除標準患者76例，均為男性患者。按患者意愿分組，出院前以詢問方式了解患者是否愿意堅持回院進行認知功能訓(xùn)練，愿意回院訓(xùn)練為觀察組42例，不愿意回院訓(xùn)練為對照組34例，兩組患者均完成3個月研究，未出現(xiàn)脫落病例。對照組：年齡18～54歲，受教育年限6～15年；觀察組：年齡18～54歲，受教育年限6～16年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法 患者住院期間均接受常規(guī)治療和認知功能訓(xùn)練。認知功能訓(xùn)練主要包括記憶訓(xùn)練、綜合分析能力訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練、計算訓(xùn)練[4]。記憶訓(xùn)練：圖片記憶法，給患者一定數(shù)量的圖片，讓其仔細觀察并說出名稱，如不能說出正確名稱可給予提示，直至正確復(fù)述，每日按時訓(xùn)練，回答正確后逐漸延長間隔時間并增加數(shù)量進行強化；日常生活活動記憶法，每日進行規(guī)律的日?；顒?，讓患者利用視、聽、觸、嗅等多種感覺來增加記憶，一般在上午9點開始，持續(xù)15 min。綜合分析能力訓(xùn)練法：采用分類—聯(lián)想，啟發(fā)患者找出事物的共同與差異之處，例如斧頭-鋸子的共同點和差異等，一般在上午9點15分開始，持續(xù)15 min。書寫訓(xùn)練：上午9點30分開始書寫作業(yè)，每日20～50字，可以采用描寫、抄寫、聽寫等方法，同時注意手眼協(xié)調(diào)的訓(xùn)練，持續(xù)10 min。計算訓(xùn)練：口算與筆算相結(jié)合，由易而難，逐漸完成100以內(nèi)的各種運算，一般上午9點40分開始，持續(xù)15 min。以上訓(xùn)練按患者的實際情況重點解決某類問題，如患者有明顯的記憶障礙，訓(xùn)練以記憶訓(xùn)練為主；如有思維運作方面的障礙，主要運用綜合能力分析訓(xùn)練法。每天訓(xùn)練時間控制在1 h以內(nèi)，每周訓(xùn)練5次，周末2 d不訓(xùn)練。

1.2.1 對照組 患者出院后不回院參加認知功能訓(xùn)練，自己在家進行認知功能訓(xùn)練，同時醫(yī)院在患者出院第1周進行1次電話隨訪，以后每月電話隨訪1次，直至出院后3個月，以了解患者在家認知功能訓(xùn)練情況，同時囑咐患者每月按時復(fù)診。

1.2.2 觀察組 患者出院后仍然每周1～2次回院進行認知功能訓(xùn)練，訓(xùn)練后要求患者回家進行認知功能訓(xùn)練，同時醫(yī)院對患者進行同對照組的電話隨訪。

1.3 評價方法 出院前及出院3月時，采用洛文斯頓認知功能評定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Asessment， LOTCA)[5]對患者進行認知功能評定。LOTCA由定向力(地點定向、時間定向)、知覺(視知覺、空間知覺)、視運動組織(復(fù)繪幾何圖形、碎圖復(fù)原、畫鐘等)及思維運作(物品分類、圖片排序、邏輯問題等)4個維度共27條目組成，絕大部分測試條目的評分都是為1～4分，思維運作測試中三個物品分類測試項評分為1～5分，兩個定向測試項評分為1～8分，得分越高代表完成得越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗。

2 結(jié) 果

兩組患者出院前及出院3月時LOTCA各維度得分及總分的比較見表1。

表1 兩組患者出院前及出院3月時LOTCA各維度得分及總分的比較

3 討 論

TBI所致精神障礙根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度次序為：精神病性癥狀>神經(jīng)癥樣綜合征>情感障礙>智能障礙>人格改變。其中智能障礙，也就是患者的認知障礙，其恢復(fù)較為困難，臨床認為認知功能訓(xùn)練能改善患者認知障礙[6]。研究[7]提示，認知功能訓(xùn)練增加了多感覺信息的反復(fù)刺激，可促進新的認知神經(jīng)環(huán)路的確立，提高神經(jīng)突觸的效率，還能促進大腦病灶周圍和對側(cè)的神經(jīng)功能重組，從而促進患者的認知功能恢復(fù)。盡早開展認知功能訓(xùn)練對于提高患者生活能力，改善其生活質(zhì)量，同時減少社會及家庭負擔(dān)有積極的意義[8]。為此，臨床上對TBI所致精神障礙患者在住院期間、病情穩(wěn)定后早期實施常規(guī)認知功能訓(xùn)練，出院后電話隨訪督促患者繼續(xù)在家訓(xùn)練，同時要求患者每月復(fù)診，以提高患者認知功能，但發(fā)現(xiàn)效果有限。分析原因：TBI所致精神障礙患者的認知功能恢復(fù)比較慢，在家自行訓(xùn)練，沒有督促，雖然有電話隨訪，但是患者很容易因心理、生理等種種原因而不能堅持訓(xùn)練，導(dǎo)致訓(xùn)練效果欠佳。鑒于此，本研究在患者出院時，詢問是否愿意回院參加認知功能訓(xùn)練為契機，對有時間、有精力且自愿的患者實施回院認知功能訓(xùn)練，每周1～2次回院訓(xùn)練是在康復(fù)師督導(dǎo)下有計劃地、循序漸進進行，以不增加患者智力、體力和情緒負荷為度，同時促進患者回家后持續(xù)訓(xùn)練，進而提高訓(xùn)練效果。表1顯示，出院時，兩組LOTCA各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；出院3個月，觀察組LOTCA各維度得分及總分高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明回院進行認知功能訓(xùn)練能提高出院TBI所致精神障礙患者的認知功能。

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R473.74

A

1671-9875(2017)10-1092-02

陶平宇(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，現(xiàn)工作單位為浙 江省杭州市第七人民醫(yī)院.

2017-05-13

祝一虹，浙江大學(xué)心理健康教育與咨詢中心

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.022