洪 歡，黃 巧

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401520)

·調(diào)查與分析·

終末期腎病患者維持性血液透析前后認(rèn)知功能狀況及危險(xiǎn)因素分析

洪 歡，黃 巧

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401520)

目的調(diào)查終末期腎病患者在維持性血液透析前后認(rèn)知功能變化情況及其可能的危險(xiǎn)因素。方法收集42例患者病歷資料和血液透析前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行血液透析前后認(rèn)知水平評(píng)估，對(duì)血液透析前后評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并對(duì)認(rèn)知功能降低的單因素進(jìn)行分析。結(jié)果血液透析前后患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分分別為(26.3±2.7)分、(25.1±2.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；隨透析時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分降低程度增加。單因素分析：高血壓、糖尿病、低血紅蛋白、血脂異常及透析時(shí)長(zhǎng)為認(rèn)知功能降低危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論終末期腎病維持性血液透析患者普遍存在認(rèn)知功能降低，高血壓、糖尿病、低血紅蛋白、血脂異常及透析時(shí)長(zhǎng)是血液透析后認(rèn)知功能降低的可能危險(xiǎn)因素。

腎??；血液透析；認(rèn)知功能；危險(xiǎn)因素

慢性腎臟疾病發(fā)展至腎功能衰竭、尿毒癥時(shí)，需終身維持性血液透析治療替代腎臟功能。終末期腎功衰竭患者生存時(shí)間隨著透析技術(shù)的發(fā)展不斷延長(zhǎng)，進(jìn)而患者越來(lái)越關(guān)注自己的生活質(zhì)量。認(rèn)知功能是人類重要心理活動(dòng)的一種，指?jìng)€(gè)體認(rèn)知和理解事物的心理過(guò)程，與人日常生活及生活質(zhì)量密切相關(guān)。認(rèn)知功能的下降可以影響患者的情緒、免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及治療的依從性，對(duì)患者的生活能力和社會(huì)適應(yīng)能力都會(huì)造成嚴(yán)重影響，甚至影響預(yù)后[1]。長(zhǎng)期透析治療對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)、微量元素及代謝等造成一定的影響，均可能導(dǎo)致認(rèn)知功能的降低[2]。國(guó)內(nèi)，有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期透析對(duì)患者認(rèn)知水平產(chǎn)生一定影響，而臨床中仍存在認(rèn)識(shí)不足、重視程度不高現(xiàn)象[3]。本研究旨在探究該類患者維持透析治療前后認(rèn)知功能變化情況及可能的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為采取合理護(hù)理措施提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：本院血液透析室住院終末期腎功能衰竭患者，符合WHO尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，血液透析前血肌酐≥700 μmol/L，年齡>18歲；患者意識(shí)清楚，知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或現(xiàn)患有腦器質(zhì)性疾病，如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤及遺留相關(guān)并發(fā)癥患者，患有精神病以及不配合、存在視聽障礙而影響量表評(píng)分或不愿接受調(diào)查者。2015年9月至12月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者42例。

1.2 調(diào)查方法 采用自制問(wèn)卷調(diào)查患者的一般資料(性別、年齡、教育程度等)、合并疾病(糖尿病、高血壓等)及血液透析時(shí)長(zhǎng)(首次血液透析距本次調(diào)查的時(shí)間)，收集本次調(diào)查中血液透析前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血脂、血紅蛋白等)等信息。本次調(diào)查中血液透析前后采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[5-6]評(píng)估患者的認(rèn)知功能情況。該量表內(nèi)容有視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語(yǔ)言流暢性、抽象思維、延遲記憶、定向力等28條目，共30分，得分越高代表認(rèn)知能力越強(qiáng)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)≥1且<5時(shí)選用校正卡方分析；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)并進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析由統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象的臨床資料 本組42例，男27例，女15例；年齡43～71歲，平均(60.4±7.5)歲；教育程度：小學(xué)及以下10例，中學(xué)(包括中專)27例，大專及以上5例；合并疾?。禾悄虿?9例，高血壓32例，血脂異常28例；血紅蛋白76～169 g/L；血液透析時(shí)長(zhǎng)：8周10例，6周11例，4周16例，2周5例；透析方式：透析通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，碳酸氫鹽透析液，透析頻率2～3次/周，每次4 h，血流量200～250 ml/min，透析器為POLYFLUX14L，透析機(jī)為FRESE NIUS 4008S。

2.2 透析前后MoCA評(píng)分變化 本組42例患者血液透析前MoCA平均評(píng)分(26.3±2.7)分，血液透析后(25.1±2.6)分，經(jīng)比較，配對(duì)t=3.51，P=0.001，趨勢(shì)見圖1，隨著透析時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)MoCA評(píng)分降低程度逐漸增加，見圖2。

2.3 認(rèn)知功能下降的單因素分析 見表1。根據(jù)血液透析前后MoCA得分結(jié)果，30例血液透析后評(píng)分降低、5例評(píng)分增高、7例評(píng)分無(wú)變化，按評(píng)分是否降低進(jìn)行歸類，評(píng)分降低組30例、評(píng)分非降低組12例。

圖1 透析前后MoCA評(píng)分變化趨勢(shì)

圖2 隨透析時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)MoCA評(píng)分降低程度

相關(guān)因素透析前后MoCA得分降低組(n=30)非降低組(n=12)x2/t值P值性別(男/女)/例19/117/50.0910.763年齡/歲60.7±7.859.5±7.00.4990.623高血壓/例2666.3530.012糖尿病/例1725.5360.019血脂異常/例2448.4000.004血紅蛋白/(g/L)87.4±10.7102.2±14.03.2940.004教育程度(中學(xué)以上)/例21111.1850.276透析時(shí)長(zhǎng)/周5.4±1.82.8±1.35.4660.000

3 討 論

3.1 終末期腎功能衰竭患者血液透析后普遍存在認(rèn)知功能下降 慢性腎功能不全最終發(fā)展至需接受維持性血液透析的終末期腎病，終末期腎病患者?？沙霈F(xiàn)認(rèn)知功能減退。本次調(diào)查顯示，71.43%(30/42)終末期腎病患者血液透析后存在認(rèn)知功能下降，與Murray等[8]和鄢建軍等[9]報(bào)道一致。可見，認(rèn)知功能障礙在維持性血液透析患者中較為常見，且因患者本身情況不同而表現(xiàn)形式、嚴(yán)重程度而異。早期認(rèn)知功能減退多出現(xiàn)非特異性表現(xiàn)，如可出現(xiàn)淡漠、疲乏、注意力不集中[10]、記憶力減退等，隨認(rèn)知能力進(jìn)一步減退，可出現(xiàn)記憶力、判斷力、自主力和計(jì)算能力的障礙。多數(shù)患者出現(xiàn)早期癥狀時(shí)被原發(fā)疾病掩蓋，并沒有被診斷和重視，對(duì)患者的心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，提高對(duì)終末期腎病患者透析治療期間認(rèn)知能力及相關(guān)危險(xiǎn)因素的重視程度具有重要意義。

3.2 認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素分析 本研究顯示，透析時(shí)長(zhǎng)、高血壓、糖尿病、血紅蛋白低、血脂異?？赡苁钦J(rèn)知功能MoCA得分降低的危險(xiǎn)因素。分析可能原因：認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制不甚清楚，可能涉及毒素(如尿素及分解產(chǎn)物氨、氰酸鹽等物質(zhì))、電解質(zhì)、血紅蛋白、微量元素等因素相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，尿素、肌酐、胍類等毒素物質(zhì)可抑制組織、細(xì)胞對(duì)葡萄糖、氧氣的利用，使細(xì)胞壽命縮短，導(dǎo)致貧血，而貧血及相關(guān)毒素物質(zhì)可間接或直接損傷神經(jīng)系統(tǒng)，造成認(rèn)知功能的減退[11]，當(dāng)血液透析時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)患者透析治療后病情只能持續(xù)在一定水平或降低，體內(nèi)上述毒素出現(xiàn)累積，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，而血液透析時(shí)長(zhǎng)短的患者透析前后的MoCA評(píng)分呈現(xiàn)出增加趨勢(shì)，可能與患者剛開始進(jìn)行血液透析，血液透析療效較好有關(guān)；當(dāng)尿毒癥患者合并高血壓、糖尿病、血紅蛋白低、血脂異常時(shí)，雖然經(jīng)血液透析治療體內(nèi)毒素會(huì)降低，但由于長(zhǎng)時(shí)間毒素積累，而且血液透析不能根除高血壓、糖尿病、血紅蛋白低、血脂異常等合并疾病，進(jìn)而導(dǎo)致患者血液透析后認(rèn)知功能下降，這與李建軍等[12]研究相符。有研究觀察到，對(duì)尿毒癥維持性血液透析治療患者應(yīng)用重組促紅細(xì)胞生成素(rHuEPo)抗貧血治療，觀察治療前后患者認(rèn)知功能的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rHuEPo不僅能改善患者的貧血狀況，還能提高患者的認(rèn)知功能[13]；Lee等[14]研究發(fā)現(xiàn)，透析治療期間紅細(xì)胞壓積的升高可以改善患者的認(rèn)知功能。為此，針對(duì)有合并疾病患者，采取個(gè)體化治療方案有助于改善患者認(rèn)知功能；重視患者認(rèn)知功能狀況，篩選出可能出現(xiàn)認(rèn)知功能下降的高危人群，加強(qiáng)心理治療，提高患者生活質(zhì)量。

3.3 本研究不足 由于本組研究的樣本量較小，透析及觀察時(shí)間較短，還需要大樣本長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步探索透析期間患者認(rèn)知功能狀態(tài)的變化情況及評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素。

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Analysisoncognitivefunctionandriskfactorsinpatientswithend-stagerenaldiseasebeforeandafterhemodialysis//

HongHuan,HuangQiao//

People’sHospitalofHechuanDistrict,Chongqing401520,China

ObjectiveTo investigate change of cognitive function status before and after maintenance hemodialysis and its possible risk factors for end-stage renal disease patients.MethodCollecting the patient history and result of laboratory examinations before hemodialysis. Cognitive function of patients were assessded by Chinese version of Montreal Cognitive Assessment (MoCA) before and after hemodialysis. Analyze the evaluating data before and after hemodialysis. Make analysis on single factors causing cognitive function reduction.ResultScore on MoCA are (26.3±2.7) and (25.1±2.6) before and after hemodialysis. The difference is significant (P<0.01). Reduction on MoCA gets more obvious as hemodialysis time prolongs. Single factors of hypertension, diabetes mellitus, low hemoglobin, lipid abnormality and hemodialysis time are risk factors of cognitive function reduction (P<0.05).ConclusionThere is cognitive function reduction among end-stage renal disease patients undergoing maintenance hemodialysis. Hypertension, diabetes mellitus, low hemoglobin, lipid abnormality and hemodialysis time are risk factors of cognitive function reduction.

renal disease; hemodialysis; cognitive function; risk factor

R473.55

A

1671-9875(2017)10-1046-03

洪歡(1990-)，女，本科，護(hù)師.

2017-03-14

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.006