董麗麗，徐 芬，楊 琪，吳燕婷，吳雯莉

(浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009)

炎癥性腸病營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建與評價(jià)

董麗麗，徐 芬，楊 琪，吳燕婷，吳雯莉

(浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009)

目的構(gòu)建炎癥性腸病營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，為臨床標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)。方法根據(jù)目前臨床現(xiàn)狀、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)指南及文獻(xiàn)，初步擬定指標(biāo)體系。使用德爾菲法，邀請18名專家進(jìn)行2輪咨詢確立炎癥性腸病營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。結(jié)果2輪專家咨詢的積極性均為100%，權(quán)威系數(shù)分別為0.91、0.88；構(gòu)建了包括3項(xiàng)一級指標(biāo)、6項(xiàng)二級指標(biāo)、20項(xiàng)三級指標(biāo)的炎癥性腸病營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。結(jié)論構(gòu)建炎癥性腸病營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系合理、可靠，使臨床護(hù)理更加專業(yè)化。

炎癥性腸病；營養(yǎng)；護(hù)理質(zhì)量；指標(biāo)體系

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease, CD)[1]。IBD患者伴有腹瀉、腹痛、便血等消化道癥狀，因此營養(yǎng)不良成為其最為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)85%[2]。目前臨床上沒有系統(tǒng)、規(guī)范的IBD營養(yǎng)護(hù)理方案，護(hù)理工作者仍按照自身臨床經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)書籍等獲取營養(yǎng)護(hù)理資料，具有較強(qiáng)的主觀性以及不全面性。?？茖２〉淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系是保證臨床護(hù)理質(zhì)量的重要途徑[3]。因此，構(gòu)建IBD患者營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系勢在必行。本研究針對IBD患者普遍存在的營養(yǎng)不良現(xiàn)狀，查詢相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)應(yīng)用德爾菲法[4]構(gòu)建IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，旨在為IBD患者營養(yǎng)護(hù)理提供科學(xué)、有價(jià)值的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由本院醫(yī)護(hù)人員4人組成，男1人，女3人；年齡36～48歲，平均42歲；學(xué)歷：碩士1人，本科3人；職稱：副主任醫(yī)師1人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師1人；護(hù)理管理者2人，臨床護(hù)理專家1人，醫(yī)療專家1人。主要任務(wù)：檢索相關(guān)文獻(xiàn)，初步構(gòu)建IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，選擇函詢專家，編制及發(fā)放專家函詢表，并根據(jù)2輪專家咨詢結(jié)果對指標(biāo)體系進(jìn)行修改與更正。

1.2 初步擬定體系草案 研究小組根據(jù)目前臨床現(xiàn)狀、多年臨床經(jīng)驗(yàn)及參考IBD營養(yǎng)支持治療專家共識[5]、臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[6]，根據(jù)要素質(zhì)量—環(huán)節(jié)質(zhì)量—終末質(zhì)量為框架，擬定IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系包括3項(xiàng)一級指標(biāo)、6項(xiàng)二級指標(biāo)、22項(xiàng)三級指標(biāo)。

1.3 確定專家函詢表 本研究專家函詢表包括本研究說明、專家基本信息調(diào)查及專家意見調(diào)查。專家意見調(diào)查由初步擬定的IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系草案構(gòu)成，每個(gè)指標(biāo)的重要性采用Liket 5級評分法，按照很重要、重要、一般重要、不重要及很不重要依次賦予5分、4分、3分、2分及1分，每項(xiàng)指標(biāo)后均設(shè)有意見修改欄，供專家提供意見及建議。問卷通過預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示具有較好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.926。

1.4 確定函詢專家 采用目的取樣法從4家三級甲等醫(yī)院選取函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院消化科護(hù)士長、副主任及以上職稱護(hù)士；醫(yī)院從事管理、教育、研究人員，并對IBD相關(guān)知識較為熟知；醫(yī)院消化科副主任醫(yī)師及以上職稱的臨床醫(yī)生；愿意參加本研究并愿意積極配合參加2輪專家咨詢。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的函詢專家18人，男3人，女15人；年齡：30～39歲7人，40～49歲6人，≥59歲5人；工齡：<10年2人，10～19年6人，20～29年7人，>30年3人；學(xué)歷：大專3人，本科10人，碩士4人，博士1人；職稱：主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師2人，主任護(hù)師4人，副主任護(hù)師6人，主管護(hù)師4人；護(hù)理管理者8人，臨床護(hù)理專家6人，醫(yī)療專家4人。

1.5 專家咨詢 采用德爾菲專家咨詢法，由研究者通過電子郵件、郵寄紙質(zhì)版信件形式向每位專家發(fā)放函詢表，并電話確認(rèn)。2輪函詢專家對象和人數(shù)相同。專家函詢表由專家本人填寫，在1周內(nèi)以電子郵件、郵寄方式回收。每輪專家咨詢結(jié)果由研究小組統(tǒng)計(jì)，經(jīng)小組反復(fù)商榷確定后進(jìn)入下1輪咨詢，直到2輪專家咨詢結(jié)束確定IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及三級指標(biāo)。

1.6 指標(biāo)分類標(biāo)準(zhǔn) 篩選標(biāo)準(zhǔn)為各個(gè)指標(biāo)的重要性評分>3.5分，滿分比>0.30，變異系數(shù)(CV)<0.30[7]。專家的積極性以應(yīng)答率表示。專家權(quán)威程度(Cr)是通過專家對指標(biāo)熟悉程度(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)之和的平均值計(jì)算，一般從理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外研究的影響以及直覺選擇。專家意見的協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW)。協(xié)調(diào)系數(shù)是反映專家對問卷全部指標(biāo)意見的一致程度，在0～1之間，一般在0.5上下波動，其越接近1表示專家意見協(xié)調(diào)性越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，將數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、CV等指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 專家參與情況

2.1.1 專家的積極性 在2輪的專家咨詢中，均發(fā)放18份問卷，有效回收均18份，專家的積極性均為100%。

2.1.2 專家的權(quán)威性 第1輪專家咨詢，Cr為0.70～0.95，平均0.91；第2輪專家咨詢，Cr為0.70～0.95，平均0.88，見表1，認(rèn)為專家的權(quán)威程度高。

表1 2輪專家的權(quán)威性

2.1.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 見表2。

表2 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.2 IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系 在第1輪專家咨詢中，針對質(zhì)量指標(biāo)提出意見或建議有10人，占55.56%，刪除了要素指標(biāo)中的護(hù)患比、護(hù)理人員能級比2項(xiàng)三級指標(biāo)；在第2輪專家咨詢中，針對質(zhì)量指標(biāo)提出意見或建議有4人，占22.22%，最后集中意見為將“護(hù)士定期對營養(yǎng)不良患者動態(tài)監(jiān)測”改為“護(hù)士每周對營養(yǎng)不良患者動態(tài)監(jiān)測”，最終構(gòu)建了3項(xiàng)一級指標(biāo)、6項(xiàng)二級指標(biāo)及20項(xiàng)三級指標(biāo)的IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，見表3、表4、表5。

表3 IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系(一級指標(biāo))

表4 IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系(二級指標(biāo))

3 討 論

3.1 構(gòu)建IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的意義 IBD是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，與環(huán)境、遺傳、機(jī)體免疫等多種因素有關(guān)。IBD病程緩慢，遷延難愈，營養(yǎng)不良是患者最突出的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者免疫功能以及生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，通過營養(yǎng)評估、飲食干預(yù)以及腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持等途徑，可為患者補(bǔ)充必需的營養(yǎng)需要，以糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，有利于患者疾病的康復(fù)[8]。目前對IBD患者的營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估工具的使用以及營養(yǎng)干預(yù)尚存在不規(guī)范性。隨著醫(yī)療及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，建立科學(xué)、實(shí)用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)已成為提升臨床護(hù)理質(zhì)量的重要途徑[9]，其中以要素質(zhì)量—環(huán)節(jié)質(zhì)量—終末質(zhì)量為框架構(gòu)建指標(biāo)體系是目前應(yīng)用最為廣泛的，其從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本結(jié)構(gòu)、工作人員實(shí)際活動的過程、服務(wù)對象對服務(wù)的反映與結(jié)果三方面構(gòu)建，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[10]。因此，本研究制定了IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，使得IBD患者營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

3.2 體系構(gòu)建的科學(xué)性及可靠性分析 本研究中的18位專家來自于本省4家三級甲等醫(yī)院，均為IBD方面的護(hù)理專家或醫(yī)學(xué)專家，其中8名護(hù)理管理者、6名臨床護(hù)理專家、4名醫(yī)療專家，因此所選擇的專家具有一定的學(xué)科代表性。在德爾菲法中，問卷回收率達(dá)50%則問卷可以用于分析和報(bào)告，回收率達(dá)70%則為非常好的比例，本研究2輪問卷回收率均為100%，說明專家參與的積極程度非常高，而2輪專家Cr分別為0.91、0.88，專家具有較高的權(quán)威性。在第1輪專家咨詢中，專家協(xié)調(diào)系數(shù)在0.182～0.241之間，第2輪專家咨詢中，專家協(xié)調(diào)系數(shù)在0.194～0.232之間，但與0.5尚有差距，可能與專家權(quán)威性較高，協(xié)調(diào)較為困難有關(guān)[11]。在德爾菲法中，要求CV<0.3，本研究中各指標(biāo)的CV在0.08～0.18之間，說明構(gòu)建的指標(biāo)比較可靠。

3.3 以要素質(zhì)量—環(huán)節(jié)質(zhì)量—終末質(zhì)量為框架構(gòu)建指標(biāo)體系的內(nèi)涵分析 在構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的研究中，要素—環(huán)節(jié)—終末質(zhì)量指標(biāo)體系模式基本能夠包含從護(hù)理準(zhǔn)備到護(hù)理結(jié)束的全部環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)界定明確、結(jié)構(gòu)清晰，是一種全方位并受到廣泛認(rèn)可的系統(tǒng)。因此，本研究使用該模式建立IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系具有全面性、合理性。通過臨床經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)檢索、相關(guān)指南，并進(jìn)行了2輪專家咨詢，構(gòu)建了包括3項(xiàng)一級指標(biāo)、6項(xiàng)二級指標(biāo)、20項(xiàng)三級指標(biāo)的IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，其中要素指標(biāo)包括了營養(yǎng)相關(guān)制度及設(shè)施，是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，環(huán)節(jié)指標(biāo)包括了營養(yǎng)相關(guān)知識及護(hù)理干預(yù)流程，是改善患者臨床癥狀的核心內(nèi)容，而終末指標(biāo)中的護(hù)理服務(wù)滿意度及整體護(hù)理質(zhì)量則是用于評價(jià)護(hù)理服務(wù)的效果[12]。在第1輪專家咨詢中，刪除了要素指標(biāo)中的護(hù)患比、護(hù)理人員能級比2項(xiàng)，因?yàn)殡m該2項(xiàng)內(nèi)容反映了目前科室護(hù)理人員的水平，但與護(hù)理人員是否可以從事營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)并無直接關(guān)系，因此將其刪除。在第2輪專家咨詢中，將“護(hù)士定期對營養(yǎng)不良患者動態(tài)監(jiān)測”改為“護(hù)士每周對營養(yǎng)不良患者動態(tài)監(jiān)測”，將模糊的護(hù)理措施更加精確化，有利于臨床護(hù)理人員的實(shí)施以及指標(biāo)體系的評價(jià)。通過2輪專家咨詢，專家意見逐漸趨于穩(wěn)定及一致。

3.4 研究中不足 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系是臨床護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)，也是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要途徑。目前護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建是臨床護(hù)理工作中的熱點(diǎn)，但由于各地區(qū)及醫(yī)院的發(fā)展水平不同，仍有許多科室、疾病并沒有建立?？茖２〉淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。因此，本研究將護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系應(yīng)用于IBD營養(yǎng)護(hù)理中，建立了IBD營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，為提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供客觀依據(jù)。但由于德爾菲法存在一定的主觀性，有些意見并不一定切實(shí)可用，因此本研究指標(biāo)體系會通過臨床實(shí)踐進(jìn)一步的完善及修訂。

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Constructionandevaluationonqualityindexsystemofnursingcareforinflammatoryboweldiseasenutrition//

DongLili,XuFen,YangQi,WuYanting,WuWenli//

TheThirdPeople’sHospitalofHangzhou,HangzhouZhejiang310009,China

ObjectiveTo construct a quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease nutrition to provide evidence for standardized clinical nutrition nursing intervention.MethodTo formulate a preliminary index system according to present clinical status, clinical nursing experience, related guidance and references. Invite 18 experts to make two rounds of consultation by Delphi method to confirm the quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease nutrition.ResultPositivity of two-round expert consulting is 100%. Authority coefficients are 0.91 and 0.88. A quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease nutrition including 3 first grade indexes, 6 second grade indexes and 20 third grade indexes is constructed.ConclusionThe quality index system of nursing care for inflammatory bowel disease is reasonable and reliable, which can make clinical nursing more professional.

inflammatory bowel disease; nutrition; nursing quality; index system

R197.323.4

A

1671-9875(2017)10-1035-04

董麗麗(1979-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2017-05-18

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.003