梁紅燕，胡宏鴦，李愛(ài)妮，楊麗芳，魏惠燕，張慧霞，邱 瑾

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

精益六西格瑪管理法在換藥室治療車設(shè)計(jì)中的應(yīng)用

梁紅燕，胡宏鴦，李愛(ài)妮，楊麗芳，魏惠燕，張慧霞，邱 瑾

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

為設(shè)計(jì)出符合臨床需要的換藥室治療車，應(yīng)用精益六西格瑪管理法,通過(guò)定義、測(cè)量、分析、改善和控制，找出普通治療車在臨床使用中存在的問(wèn)題進(jìn)行改善，成功生產(chǎn)出換藥室治療車。新的換藥室治療車使用后，患者換藥時(shí)間較使用普通治療車縮短，同時(shí)患者慢性傷口感染率使用前后無(wú)差異。

治療車；換藥；精益六西格瑪管理法

隨著人口老齡化，慢性潰瘍的發(fā)生率越來(lái)越高[1-2]。傷口?？谱o(hù)士開(kāi)展的慢性潰瘍?？崎T診工作中發(fā)現(xiàn)患者的創(chuàng)面復(fù)雜、多樣，在清創(chuàng)到創(chuàng)面包扎過(guò)程需要很多的傷口敷料以及壓力治療等材料，這對(duì)目前治療車提出更多要求。由于市面上普通治療車操作臺(tái)面狹小，物品擺放有限，導(dǎo)致?lián)Q藥過(guò)程中臺(tái)面容易雜亂，增加污染風(fēng)險(xiǎn),工作效率低下[3]。精益六西格瑪管理法是將精益的理念和六西格瑪管理方法結(jié)合起來(lái)并發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用的一種經(jīng)營(yíng)管理創(chuàng)新的有效方法,其本質(zhì)是消除浪費(fèi)。精益?zhèn)戎赜谛?、杜絕浪費(fèi)，六西格瑪管理則側(cè)重于產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量[4]。2014年1月至6月，本院傷口造口?？茖⒕媪鞲瘳敼芾矸☉?yīng)用于換藥室治療車設(shè)計(jì)中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

科室成立換藥室治療車設(shè)計(jì)管理小組，按照精益六西格瑪管理體系，即定義(Define)、測(cè)量(Measure)、分析(Analyze)、改善(Improve)和控制(Control)5個(gè)步驟，在實(shí)施過(guò)程中加入了精益的哲理、方法和工具，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，找出目前普通治療車使用中存在的問(wèn)題，分析原因，制定改進(jìn)措施，以設(shè)計(jì)出一款多功能醫(yī)用治療車。

1.1 定義階段 將項(xiàng)目定義為設(shè)計(jì)一款多功能醫(yī)用治療車，以擴(kuò)大操作空間，增加其儲(chǔ)物能力，減少護(hù)士操作期間起身取物次數(shù)，從而縮短患者的平均換藥時(shí)間。

1.2 測(cè)量階段 測(cè)量護(hù)士操作過(guò)程中起身取物次數(shù)，單次人均換藥時(shí)間。起身取物次數(shù)由一人專門現(xiàn)場(chǎng)觀察記錄，以護(hù)士換藥操作為開(kāi)始到換藥結(jié)束時(shí)，計(jì)算其起身取物品的次數(shù)。前期現(xiàn)場(chǎng)觀察7 d，發(fā)現(xiàn)護(hù)士換藥過(guò)程中30 min內(nèi)平均起身6次，除去開(kāi)始接待患者和操作結(jié)束，護(hù)士換藥過(guò)程中仍需要平均起身4次取物。人均換藥時(shí)間以本院傷口門診換藥流程數(shù)據(jù)記錄表為依據(jù)，登記從患者進(jìn)入診間護(hù)士接診為開(kāi)始時(shí)間，到護(hù)士換藥后洗手完畢為結(jié)束時(shí)間。以當(dāng)天慢性傷口患者換藥時(shí)間總和，除以當(dāng)天換藥患者總數(shù)，得到當(dāng)天人均換藥時(shí)間。回顧歷史記錄數(shù)據(jù)，計(jì)算1個(gè)月的數(shù)據(jù)，得人均換藥時(shí)間為32.16 min，將其作為基礎(chǔ)值。采用查檢表法隨機(jī)抽查30個(gè)樣本(病例)以檢驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性，通過(guò)計(jì)算，隨機(jī)抽樣30個(gè)且0差錯(cuò)，測(cè)量系統(tǒng)的準(zhǔn)確性在90%以上，故測(cè)量系統(tǒng)可接受，并用此方法進(jìn)行后續(xù)3個(gè)月的檢測(cè)統(tǒng)計(jì)。根據(jù)以上兩組指標(biāo)測(cè)算確定以人均換藥時(shí)間縮短至25 min，作為六西格瑪關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)。將感染率作為制衡指標(biāo)，與原指標(biāo)相比無(wú)顯著性差異為目標(biāo)，感染率目標(biāo)值控制在15%以內(nèi)。

1.3 分析階段 選用精益工具意大利面條圖[5]進(jìn)行階段分析，按照人員、物料或信息的移動(dòng)傳輸順序，沿著流動(dòng)路徑繪制出換藥過(guò)程人員走動(dòng)距離意大利面條圖，見(jiàn)圖1。根據(jù)測(cè)量階段獲取數(shù)據(jù)和意大利面條圖，觀察發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)入診室后接診護(hù)士在整個(gè)換藥過(guò)程中需在不同位置的儲(chǔ)物柜中獲取敷料、治療包、紗布等換藥物品。在換藥期間發(fā)現(xiàn)床邊操作時(shí)，普通治療車儲(chǔ)物及平面可擺放面積影響操作過(guò)程，同時(shí)換藥方案調(diào)整等無(wú)法事先預(yù)知等因素，需要多次起身取物，在30 min里走動(dòng)冗余過(guò)多。通過(guò)精益六西格瑪管理法及失效模式和效果(Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA)分析，發(fā)現(xiàn)因普通治療車的缺陷而造成護(hù)士“無(wú)謂走動(dòng)”是最大的浪費(fèi)之一。再通過(guò)頭腦風(fēng)暴法及文獻(xiàn)檢索，分析普通治療車存在的缺陷：臨床換藥時(shí)物品較多，如無(wú)菌包、紗布、繃帶、膠布、免洗液等,沒(méi)有足夠的空間擺放；物品常堆放于治療車臺(tái)面上，導(dǎo)致操作臺(tái)面空間變小，常發(fā)生疊放等違反無(wú)菌操作的行為；治療護(hù)理物品擺放呈無(wú)序狀態(tài)；移動(dòng)過(guò)程中臺(tái)面上物品滾落現(xiàn)象頻發(fā)；無(wú)菌物品與污染物品未作有效分類放置，易導(dǎo)致交叉感染，不符合醫(yī)療物品的規(guī)范處置；一般銳器盒放置于底層，護(hù)士在操作中反復(fù)彎腰，易造成護(hù)士自身職業(yè)性肌肉骨骼疾患[5-7]，并且在投放銳器時(shí)由于視野不清晰，投放銳器的手極易被銳器所刺傷[8-9]；護(hù)士因取物不便，頻繁起身取物，在有限的空間內(nèi)加大了人體占用空間，易干擾診間其他治療的開(kāi)展。

圖1 換藥過(guò)程人員走動(dòng)距離意大利面條圖

1.4 改善階段 根據(jù)分析階段獲取信息，在普通治療車基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出一款多功能醫(yī)用治療車(換藥室治療車)。

1.4.1 確定新設(shè)計(jì)的治療車需要具備的功能和優(yōu)先順序 新設(shè)計(jì)的治療車需要具備的功能：操作臺(tái)面能有所拓展；護(hù)士取常用物品(繃帶、剪刀、測(cè)量尺、敷料以及治療方案改變或緊急處置中的止血材料等)不必起身，隨手可取；有垃圾分類放置處，有免洗手液放置處，有地方可以放置評(píng)估單等。針對(duì)上述需要安置功能，根據(jù)其使用頻率，對(duì)治療車上需要放置的物品進(jìn)行排序打分。第1輪由組員選出需要放置的排名前14位的物品。第2輪把認(rèn)為治療車需要放置的物品用1～14分進(jìn)行打分，把認(rèn)為最需要的打14分，最不需要的打1分，統(tǒng)計(jì)14件物品的總評(píng)分，根據(jù)總分由大到小排列，確定優(yōu)先順序。

1.4.2 確定換藥室治療車草案設(shè)計(jì) 換藥室治療車設(shè)計(jì)管理小組每位成員(共6人)根據(jù)已確定的治療車必須具備的設(shè)計(jì)要求，進(jìn)行各自獨(dú)立的完整換藥室治療車設(shè)計(jì)，期間相互不討論。初稿設(shè)計(jì)完成后，每位成員介紹自己設(shè)計(jì)方案的優(yōu)缺點(diǎn)。制作篩選的表格，選擇“胡宏鴦”的設(shè)計(jì)方案(按隨機(jī)數(shù)字表選擇)為基準(zhǔn)方案，對(duì)于原定治療車必須具備的設(shè)計(jì)要求進(jìn)行比較，利用Pugh 矩陣橫向比較每位成員的設(shè)計(jì)方案與“胡宏鴦”的基準(zhǔn)方案。列出治療車需要具備的設(shè)計(jì)要求，將各組員的設(shè)計(jì)在每個(gè)單項(xiàng)方面與“胡宏鴦”的基準(zhǔn)方案進(jìn)行優(yōu)劣對(duì)比打分?！?”表示成員的設(shè)計(jì)優(yōu)于“胡宏鴦”的基準(zhǔn)方案，得1分；“0”表示兩組設(shè)計(jì)滿足條件方面相近無(wú)差異，得0分；“-”表示組員的設(shè)計(jì)低于“胡宏鴦”的基準(zhǔn)方案，得-1分。運(yùn)用27 Pugh Concept Matrix優(yōu)化設(shè)計(jì)出適合換藥室治療車的最佳組合方案，最后“魏惠燕”的設(shè)計(jì)方案總體得分最高，確定以此為設(shè)計(jì)總方向，在其設(shè)計(jì)不足的單項(xiàng)上，選擇該單項(xiàng)較為優(yōu)秀的其他組員設(shè)計(jì)方案進(jìn)行整合優(yōu)化，最終設(shè)計(jì)出符合臨床換藥室使用的治療車。

1.4.3 設(shè)計(jì)圖轉(zhuǎn)化 根據(jù)“魏惠燕”的設(shè)計(jì)方案，暫時(shí)確定以此作為換藥室治療車設(shè)計(jì)圖，并聯(lián)系治療車制作廠家，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量及設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)確認(rèn)，最后確定換藥室治療車設(shè)計(jì)圖，見(jiàn)圖2。在生產(chǎn)過(guò)程，根據(jù)材料和實(shí)際制作工藝，再后續(xù)溝通1個(gè)多月，3次修正后，生產(chǎn)出實(shí)物換藥室治療車，見(jiàn)圖3。投入使用后，換藥室治療車可容納14種物件，可供應(yīng)5個(gè)工作日的消耗量。

圖2 換藥室治療車設(shè)計(jì)圖 圖3 換藥室治療車實(shí)物圖

1.5 控制階段 在臨床應(yīng)用新型治療車，持續(xù)3個(gè)月監(jiān)測(cè)下肢慢性潰瘍換藥時(shí)間，慢性潰瘍感染率。使用新型治療車后，與原治療車作比較，對(duì)存在的缺陷作進(jìn)一步分析、改進(jìn)，并聯(lián)系廠家進(jìn)行治療車改進(jìn)。此換藥室治療車獲得國(guó)家實(shí)用新型發(fā)明專利，同時(shí)為達(dá)成縮短換藥時(shí)間和維持感染率無(wú)明顯差異的目標(biāo)，修訂了患者就診流程[10]，洗手依從性檢查制度等控制措施，維持改進(jìn)成果。

2 效果評(píng)價(jià)與結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià) 使用新設(shè)計(jì)換藥室治療車前(2013年5月至10月)，206例下肢慢性潰瘍患者進(jìn)行換藥，統(tǒng)計(jì)每例患者的換藥時(shí)間，并觀察及記錄慢性傷口感染率。使用新設(shè)計(jì)換藥室治療車后(2014年4月至6月)，132例下肢慢性潰瘍患者進(jìn)行換藥，統(tǒng)計(jì)每例患者的換藥時(shí)間，并觀察及記錄慢性傷口感染率。慢性潰瘍感染率 =發(fā)生醫(yī)院感染患者例數(shù)/就診患者總例數(shù)×100%。數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2.2 結(jié)果 使用新設(shè)計(jì)換藥室治療車前后患者換藥時(shí)間及感染率的比較,見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施新設(shè)計(jì)換藥室治療車前后患者換藥時(shí)間及感染率的比較

3 體 會(huì)

精益六西格瑪管理法結(jié)合了精益生產(chǎn)與六西格瑪管理各自的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了“一加一大于二”的增效作用。既有精益生產(chǎn)關(guān)注的過(guò)程速度，又有六西格瑪一貫提倡的過(guò)程質(zhì)量，將其融入醫(yī)院換藥室治療車的設(shè)計(jì)中，有利于生產(chǎn)出符合臨床需要，同時(shí)科學(xué)、合理的換藥室治療車。通過(guò)六西格瑪管理法，從定義階段為設(shè)計(jì)一款多功能換藥室治療車開(kāi)始，到測(cè)量階段發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，再進(jìn)行問(wèn)題分析，根據(jù)分析階段結(jié)果改進(jìn)普通治療車，形成最優(yōu)換藥室治療車。如在操作臺(tái)面上加密封式圍欄以及透明敷料柜的擱板邊緣加擋條，有效避免換藥用物在治療車運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下發(fā)生掉落；通過(guò)可拉伸的臺(tái)面和擱板，有效拓展操作平臺(tái)空間；通過(guò)一組分隔式的綜合收納柜，將用物如利器盒、免洗液、操作手套、剪刀、測(cè)量尺、醫(yī)用棉簽、一次性無(wú)菌刀片等逐一分開(kāi)放置，護(hù)士操作中無(wú)需彎腰就能在開(kāi)闊的視野下丟棄利器，減少針刺傷的發(fā)生，對(duì)醫(yī)護(hù)人員銳器損傷的風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)防作用[11]；利用螺釘及支撐臂等的作用，對(duì)新治療車部分零件進(jìn)行有效折疊收縮，不占空間，節(jié)約了空間成本；在操作臺(tái)面和底板之間，有多個(gè)透明有機(jī)玻璃敷料柜，能較為直觀的看到柜內(nèi)物品及數(shù)量，為取用及添加物品增加方便性，同時(shí)減少護(hù)士操作期間起身取物次數(shù)和往返取物的時(shí)間及體力，縮短患者的平均換藥時(shí)間，敷料柜上方開(kāi)口，用于添加所需物品，下方開(kāi)口，用于取物，做到近效期物品先用，一次取一物，防止交叉感染；通過(guò)2個(gè)垃圾桶有效實(shí)現(xiàn)垃圾的分類存放，避免交叉感染， 降低醫(yī)院感染。表1顯示，使用新設(shè)計(jì)換藥室治療車后患者換藥時(shí)間明顯低于實(shí)施前，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)患者慢性傷口感染率使用新設(shè)計(jì)換藥室治療車前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明精益六西格瑪管理法用于換藥室治療車設(shè)計(jì)中，有利于生產(chǎn)出符合臨床需要的換藥室治療車。

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R471

C

1671-9875(2017)10-1104-03

梁紅燕(1979-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-20

胡宏鴦，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

浙江省教育廳項(xiàng)目，編號(hào)：N20130442

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃資助，編號(hào)：2014KYB132

實(shí)用新型專利,專利號(hào)：ZL 2015.2 0015041.8

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.027