王 玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052)

兒童復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后殘余肺動(dòng)脈狹窄支架植入治療5例的護(hù)理

王 玲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052)

總結(jié)5例兒童復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后殘余肺動(dòng)脈狹窄行支架植入治療的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為治療前積極完善介入治療前的評(píng)估，做好患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理；治療后加強(qiáng)用藥護(hù)理，做好疼痛護(hù)理，重視并發(fā)癥觀察。5例患兒介入治療成功后均痊愈出院。

肺動(dòng)脈狹窄；兒童；支架植入術(shù)；護(hù)理

法洛四聯(lián)癥(TOF)、肺動(dòng)脈閉鎖(PA)、右心室雙出口等復(fù)雜先天性心臟病(CHD)外科術(shù)后常見(jiàn)殘余肺動(dòng)脈狹窄，其發(fā)生的原因部分是原發(fā)病變本身就存在肺動(dòng)脈分支狹窄而外科手術(shù)難以到達(dá)，另一部分是手術(shù)吻合口處瘢痕形成或血管牽拉、扭曲[1-2]。近年來(lái)介入支架植入術(shù)已逐漸成為治療殘余肺動(dòng)脈狹窄的首選方法[3-4]。2015年8月至11月，本院心內(nèi)科對(duì)5例復(fù)雜CHD術(shù)后殘余肺動(dòng)脈狹窄患兒實(shí)施肺動(dòng)脈支架植入術(shù)，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男3例，女2例；年齡3～14歲，平均年齡7.6歲；TOF術(shù)后左肺動(dòng)脈狹窄2例，TOF術(shù)后右肺動(dòng)脈狹窄1例，PA/室間隔缺損(VSD)術(shù)后左右肺動(dòng)脈狹窄1例，TOF術(shù)后左、右肺動(dòng)脈狹窄1例；術(shù)前壓力階差平均25.8 mmHg。

1.2 治療方案 全麻下行“左右心導(dǎo)管檢查造影術(shù)加(左或右)肺動(dòng)脈支架植入術(shù)”?；純喝∑脚P位，右股動(dòng)靜脈穿刺，常規(guī)肝素化，動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，行左右室、肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈正側(cè)位造影，顯示肺總動(dòng)脈直徑、長(zhǎng)度及壓力，左右肺動(dòng)脈直徑、長(zhǎng)度及壓力，以及相應(yīng)的壓力差，選擇某公司相應(yīng)型號(hào)球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈支架，通過(guò)特定指引導(dǎo)管鋼絲、右心導(dǎo)管、椎導(dǎo)管插入右下肺動(dòng)脈，將不同型號(hào)傳送鞘插入左或右肺動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端口，選擇不同型號(hào)鞘裝球囊肺動(dòng)脈支架植入輸送鞘中至狹窄中央，注射造影劑調(diào)整支架位置，選用不同型號(hào)球囊擴(kuò)張支架，位置良好，測(cè)出支架植入后肺動(dòng)脈直徑、長(zhǎng)度及壓力差，撤離球囊，拔除導(dǎo)管，壓迫止血。

1.3 結(jié)果 本組5例患兒均成功完成支架植入術(shù)，術(shù)后壓力階差平均6.2 mmHg。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，予鼻導(dǎo)管吸氧，鹽酸曲馬多肌內(nèi)注射后緩解；1例患兒術(shù)后訴腹部疼痛不適，出現(xiàn)雙手肌張力增高，右手呈爪形手，有手足抽動(dòng)癥狀，予葡萄糖酸鈣靜脈推注，鹽酸曲馬多止痛，奧美拉唑靜脈注射護(hù)胃，甲鈷胺靜脈注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，維生素B1及維生素B6口服后癥狀消失。5例患兒住院時(shí)間8～10 d，平均8.4 d出院。隨訪6月余，5例患兒均無(wú)不適反應(yīng)發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 檢查評(píng)估 完善三大常規(guī)檢查，抽取血型、血常規(guī)、乙肝、凝血酶譜及術(shù)前免疫四項(xiàng)等，做好心臟彩色超聲、MRI、心電圖、胸片等檢查，通過(guò)心臟超聲評(píng)估肺動(dòng)脈狹窄的程度，排除患兒心臟存在其他疾患、腦部器質(zhì)性疾病、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯及肺部感染等情況，為進(jìn)行支架植入術(shù)做好準(zhǔn)備。

2.1.2 心理護(hù)理 患兒剛進(jìn)行過(guò)復(fù)雜CHD手術(shù)，現(xiàn)在又要進(jìn)行支架植入治療，患兒及家長(zhǎng)均存在緊張及恐懼情緒。與患兒多溝通，采用傾聽(tīng)、交談、誘導(dǎo)分散等方法[5-6]安撫患兒情緒，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)手術(shù)方法及其細(xì)節(jié)過(guò)程的告知，消除其顧慮。本組患兒平均年齡7.6歲，有一定的認(rèn)知能力，會(huì)對(duì)治療存在一定的緊張、疑慮及擔(dān)心，所以在入院后護(hù)理人員通過(guò)手機(jī)推送護(hù)理健康宣教知識(shí)，讓患兒及家長(zhǎng)學(xué)習(xí)了解介入治療，緩解緊張情緒；在術(shù)前談話過(guò)程中盡量避免患兒參與，對(duì)家長(zhǎng)做好溝通工作，讓其充分與患兒溝通交流，讓患兒充分放松自己。本組患兒治療前情緒穩(wěn)定。

2.2 治療后護(hù)理

2.2.1 藥物護(hù)理 患兒介入治療1 d后從監(jiān)護(hù)室回病房，遵醫(yī)囑予磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，阿司匹林口服預(yù)防血栓，抗生素預(yù)防感染。磷酸肌酸鈉每次1 g，1～2次/d，在30～45 min內(nèi)靜脈滴注，快速靜脈注射1 g以上磷酸肌酸鈉可能會(huì)引起血壓下降；阿司匹林3～5 mg/kg口服，1次/d，由于阿司匹林有較大胃腸道反應(yīng)，易引起惡心、嘔吐，有加重出血的可能，因此在用藥期間，監(jiān)測(cè)患兒血壓每8 h 1次，觀察有無(wú)惡心、嘔吐情況，觀察尿色、大便顏色及形狀的改變，注意全身皮膚及傷口有無(wú)出血點(diǎn)及出血情況發(fā)生。本組患兒均無(wú)藥物副作用出現(xiàn)。

2.2.2 疼痛護(hù)理 患兒麻醉藥清醒后，對(duì)于腹股溝傷口、翻身及紗布包扎會(huì)有不同程度的疼痛；同時(shí)介入治療過(guò)程中導(dǎo)絲及支架均在心臟附近來(lái)回移動(dòng)，會(huì)不同程度的造成心肌細(xì)胞的受損，從而影響心臟傳導(dǎo)，出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛。采用兒童疼痛行為量表法(FLACC)及面部表情評(píng)分法(FPS-R)進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)分均4分以下，給予行為療法，如放松法、想象法、患兒教育等，通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、講故事、玩游戲或閱讀書(shū)籍等方法分散注意力，鼓勵(lì)患兒說(shuō)出不適緩解緊張情緒；當(dāng)評(píng)分均≥4分時(shí)，按醫(yī)囑給予藥物干預(yù)措施，如口服水合氯醛、散利痛等，或者肌內(nèi)注射曲馬多、嗎啡等，或靜脈滴注噴他佐辛等。本組1例TOF術(shù)后左肺動(dòng)脈狹窄患兒治療后第1天出現(xiàn)偶發(fā)胸前區(qū)疼痛，不劇烈，約10 min自行緩解，予鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)，查床邊心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速，Q-T間期延長(zhǎng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴右心室高肥大，遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多肌內(nèi)注射后緩解；1例TOF術(shù)后左右肺動(dòng)脈狹窄患兒治療后第1天訴腹部疼痛不適，出現(xiàn)雙手肌張力增高，右手呈爪形手，有手足抽動(dòng)癥狀，查電解質(zhì)存在低鈣情況，予葡萄糖酸鈣靜脈推注，鹽酸曲馬多止痛，及其他對(duì)癥治療后，上述癥狀消失。

2.2.3 并發(fā)癥觀察 介入治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥為支架斷裂、支架移位、支架球囊分離、球囊破裂、血管再狹窄、血栓及動(dòng)脈瘤形成、肺動(dòng)脈破裂、肺水腫等[7]，同時(shí)支架的植入可導(dǎo)致其他分支血管的堵塞?；純褐委熀蠓祷夭》浚栊碾姳O(jiān)護(hù)，每4 h監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO2變化，每班觀察腹股溝傷口有無(wú)滲血、滲液情況；嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色、感覺(jué)情況，以便了解穿刺側(cè)肢體的末梢血循環(huán)情況，若出現(xiàn)搏動(dòng)減弱、肢體末梢發(fā)冷、皮膚蒼白或紫紺，則有血栓形成的可能，必要時(shí)按醫(yī)囑用尿激酶解除血管痙攣或溶栓治療，注意患肢保暖；出現(xiàn)肺水腫時(shí)，觀察有無(wú)呼吸異常，予端坐位，給予吸氧，做好心力衰竭、呼吸衰竭等急救處理準(zhǔn)備，按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療；支架斷裂、支架移位、支架球囊分離、球囊破裂均會(huì)造成異位栓塞，注意觀察有無(wú)栓塞癥狀，如有無(wú)胸痛、呼吸困難、紫紺、肢體感覺(jué)及活動(dòng)度、皮膚顏色、意識(shí)改變、語(yǔ)言障礙等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即予介入及開(kāi)胸手術(shù)方式取出支架，給予搶救治療。本組5例患兒均未發(fā)生上述并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

肺動(dòng)脈分支的狹窄外科手術(shù)難以處理，而且瘢痕形成以及組織黏連都使再次外科手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)增加，球囊擴(kuò)張和支架植入治療是殘余肺動(dòng)脈分支狹窄的首選方法。護(hù)理重點(diǎn)為治療前完善檢查評(píng)估，做好心理護(hù)理；治療后重視用藥護(hù)理，加強(qiáng)疼痛護(hù)理，同時(shí)密切并發(fā)癥觀察，以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

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R473.72

B

1671-9875(2017)10-1077-02

王玲(1986-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-14

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.017