岑羅旭，何江娟，萬(wàn)鵬夏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

·藥物與護(hù)理·

兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白治療肝移植術(shù)后難治性排斥反應(yīng)的護(hù)理

岑羅旭，何江娟，萬(wàn)鵬夏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)2例肝移植術(shù)后難治性排斥反應(yīng)患者采用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白治療的護(hù)理。治療期間，做好患者用藥評(píng)估，重視給藥護(hù)理，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理，同時(shí)做好隔離工作預(yù)防感染。2例患者都出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其中1例出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，2例患者均完成兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白治療且預(yù)后良好。

肝移植；排斥反應(yīng)；兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白；護(hù)理

兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)是一種選擇性免疫抑制劑，作用于T淋巴細(xì)胞，使淋巴細(xì)胞衰竭，可識(shí)別器官排斥反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)在絕大多數(shù)T細(xì)胞表面的活性物質(zhì)[1]，預(yù)防和治療器官排異反應(yīng)。急性排斥反應(yīng)為同種異體肝移植術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]，一旦確診臨床治療方案為大劑量靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍，若治療結(jié)束后排斥反應(yīng)仍未見(jiàn)明顯的緩解，則屬于難治性排斥反應(yīng)[3]。2014年2月至2016年4月，本院移植中心收治2例行同種異體肝移植術(shù)后出現(xiàn)難治性排斥反應(yīng)的患者，應(yīng)用ATG治療后肝功能好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例，其中男1例、女1例，年齡為48歲及62歲，肝移植術(shù)前診斷分別為乙肝重型肝炎及肝癌，在肝移植術(shù)后1月及4年出現(xiàn)排斥反應(yīng)，主要癥狀為皮膚鞏膜黃染，實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶126 U/L、889 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶203 U/L、650 U/L，總膽紅素12.2 U/L、249 U/L，直接膽紅素4 U/L、186 U/L。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 入院后，常規(guī)予大劑量靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍沖擊抗排斥治療，首劑500 mg用藥1 d后減至120 mg/d，之后以每日20 mg遞減至40 mg/ d，用藥療程分別為8 d、12 d。2例患者激素沖擊治療結(jié)束后肝功能均無(wú)明顯改善，肝臟穿刺活檢病理報(bào)告為肝移植術(shù)后中度排斥反應(yīng)。提示激素沖擊治療效果不佳，確診為肝移植術(shù)后難治性排斥反應(yīng)。立即使用ATG，劑量50 mg/d，靜脈給藥連用7 d。2例患者應(yīng)用ATG治療第1天出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，1例患者在用藥第6天時(shí)出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，予減慢輸注速度或暫停輸注后緩解；ATG治療7 d后，2例患者肝功能指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，臨床癥狀較前減輕。隨訪至2016年6月，2例患者肝功能指標(biāo)穩(wěn)定未見(jiàn)明顯異常。

2 護(hù) 理

2.1 用藥前患者評(píng)估 ATG用藥后可誘發(fā)肺水腫及加重感染，威脅患者生命[4]。因此，用藥前首先評(píng)估患者有無(wú)水腫、胸片有無(wú)異常及有無(wú)嚴(yán)重的活動(dòng)性感染，當(dāng)患者為高容量負(fù)荷者時(shí)，按醫(yī)囑予一定劑量的利尿劑或透析以減少體內(nèi)水分[4]。本組2例患者無(wú)水腫表現(xiàn)，肺部CT檢查顯示未見(jiàn)明顯異常，無(wú)活動(dòng)性感染表現(xiàn)。

2.2 給藥護(hù)理 ATG劑量根據(jù)患者的肝功能、體質(zhì)量情況而定[5]，用專用的稀釋液溶解ATG粉劑后，加入等滲鹽水現(xiàn)配現(xiàn)用；為避免與其他藥物相混，選大靜脈單獨(dú)一路輸注，在輸注ATG前后用等滲鹽水沖管；為減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，輸注ATG前，使用皮質(zhì)醇類和抗組胺類藥物，可減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，并需輸注止吐護(hù)胃藥[6]；輸注時(shí)嚴(yán)格控制滴注速度，使用輸液泵或可調(diào)試靜脈輸液器勻速輸注，速度為15～50 ml/h，避光靜脈輸注。

2.3 不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

2.3.1 寒戰(zhàn)及高熱 ATG使用后出現(xiàn)高熱占93.9%，寒戰(zhàn)占45.5%[7]。一般在首次輸注ATG后就出現(xiàn)，屬于正常反應(yīng)，此不良反應(yīng)發(fā)生可能與滴注速度有關(guān)，應(yīng)用皮質(zhì)醇和抗組胺制劑進(jìn)行預(yù)防治療并減慢滴注速度或增加稀釋液量(等滲鹽水或5%葡萄糖溶液)可降低或減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。給藥前向患者做好解釋，以免不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)患者過(guò)度焦慮和緊張；患者畏寒時(shí)予加蓋棉被，注意保暖，出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)使用冰袋或控溫毯物理降溫，體溫過(guò)高時(shí)遵醫(yī)囑使用降溫藥物治療；同時(shí)，囑咐患者多飲溫開(kāi)水，寒戰(zhàn)后換衣褲時(shí)注意保暖，防止受涼。本組2例患者在第1天使用ATG時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高體溫為38.1℃，予減慢輸注速度，物理降溫處理后體溫即恢復(fù)正常，嚴(yán)密觀察患者體溫變化做好相關(guān)記錄，在隨后的治療期間，2例患者未再發(fā)生寒戰(zhàn)及高熱癥狀。

2.3.2 心動(dòng)過(guò)速及低血壓 輸注ATG期間可引起患者心動(dòng)加速、血壓下降、胸悶氣促等不良反應(yīng)[4]。本組1例在輸注ATG第6天時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、低血壓反應(yīng)，予減慢輸注速度效果不佳后暫停輸注，安置患者臥床休息、抬高床頭，行心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，做好搶救準(zhǔn)備，開(kāi)始時(shí)10～15 min測(cè)1次血壓，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)測(cè)量，在血壓穩(wěn)定后每2 h測(cè)量1次；給予患者雙鼻塞吸氧，吸氧后患者仍感胸悶不適，立即更換為面罩高流量吸氧，并監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度指標(biāo)，同時(shí)遵醫(yī)囑予強(qiáng)心等治療，8 h后患者上述癥狀緩解，各項(xiàng)生命體征趨于穩(wěn)定。

2.3.3 胃腸道反應(yīng) 部分患者在輸注ATG后會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀[6]。告知患者及家屬在ATG治療期間飲食以清淡易消化為宜，忌油膩、辛辣、煎炸等食物，避免有刺激性氣味食物及產(chǎn)氣飲料、果汁等的攝入；同時(shí)，遵醫(yī)囑在使用ATG前常規(guī)應(yīng)用止吐藥物，如果患者發(fā)生惡心、嘔吐，護(hù)士協(xié)助其頭偏向一側(cè)以免窒息，并及時(shí)處理嘔吐物和污染的衣物、床單等，協(xié)助患者漱口保持口腔清潔，安慰患者放松心情，讓其通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)或看電視等方式分散注意力。本組患者無(wú)1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。

2.3.4 血清病樣反應(yīng) 血清病是指因輸注異種血清導(dǎo)致的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。由于ATG是異種動(dòng)物免疫血清，人體使用后能刺激機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)[7]。常在初次使用7～15 d后發(fā)生，臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、瘙癢、皮疹伴有關(guān)節(jié)和肌肉痛等。在使用ATG期間及用后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，注意查看患者皮膚情況，尤其是足掌、手掌、腹股溝、頸部、會(huì)陰等處，如有異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并做出相應(yīng)處理；同時(shí)，協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換衣褲、修剪指甲，勿抓撓皮膚，以免破損誘發(fā)感染，用溫水洗浴，避免刺激性物品接觸皮膚，多吃新鮮蔬菜瓜果等。本組患者無(wú)1例出現(xiàn)血清病樣反應(yīng)。

2.4 做好隔離以預(yù)防感染 ATG治療期間，患者的抗感染能力降低易發(fā)生感染[7]?；颊咴谥委熎陂g盡量入住單間病房，限制探視人數(shù)，采取保護(hù)性隔離；病房?jī)?nèi)每日2次用1∶100施康擦拭床單位、地面等，患者的生活用品單人單用；醫(yī)護(hù)人員接觸患者前或操作前均嚴(yán)格按六部洗手法洗手，并穿戴隔離衣帽、口罩、手套等，各項(xiàng)護(hù)理操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者做好個(gè)人的清潔衛(wèi)生，每日用溫開(kāi)水擦身或沐浴，進(jìn)餐后用復(fù)方氯己定含漱液或4%碳酸氫鈉溶液漱口，每日早晚用軟毛牙刷或口腔護(hù)理棒刷牙；每日檢測(cè)血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白、FK506血清藥物濃度、肝功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本組患者均入住單間病房，在治療期間無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重的感染。

3 小 結(jié)

肝移植術(shù)后存在少量對(duì)激素沖擊治療拮抗的難治性排斥反應(yīng)，最終轉(zhuǎn)變?yōu)橐浦参飦G失，威脅患者的生命。采用ATG治療難治性排斥反應(yīng)，效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為給藥前評(píng)估患者，做好給藥護(hù)理，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理，同時(shí)做好保護(hù)性隔離預(yù)防感染，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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R473.6

B

1671-9875(2017)10-1115-02

岑羅旭(1989-)，女，本科，護(hù)師.

2016-12-10

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.031