孫新星，陳石妹，王 鶯

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

·手術(shù)室護(hù)理·

機(jī)器人輔助同期行冠狀動脈旁路移植及肺癌根治術(shù)的手術(shù)配合

孫新星，陳石妹，王 鶯

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)1例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下同期行冠狀動脈旁路移植及肺癌根治術(shù)的手術(shù)配合。主要手術(shù)配合：術(shù)前做好訪視及物品準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士加強(qiáng)患者安全護(hù)理，安置患者體位恰當(dāng)，器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)程主動配合手術(shù)；術(shù)后重視患者護(hù)理及手術(shù)間、器械等處置。本例患者手術(shù)順利，術(shù)后5 d出院。

肺癌；冠狀動脈粥樣硬化；機(jī)器人技術(shù)；手術(shù)配合

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)合并肺部腫瘤時(shí)處理較復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)方式為分期行冠狀動脈旁路移植與肺癌根治術(shù)，若先行冠狀動脈旁路移植術(shù)，則術(shù)后需要抗凝治療，再次行肺癌根治術(shù)時(shí)將增加出血、腫瘤進(jìn)展等風(fēng)險(xiǎn)；若先處理肺部腫瘤，則存在急性心肌梗死的可能。因此，同期手術(shù)成為目前臨床治療發(fā)展的趨勢。但是，常規(guī)同期手術(shù)需經(jīng)胸部正中切口進(jìn)行，存在手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢的缺點(diǎn)。近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)日漸成熟，相比較傳統(tǒng)術(shù)式其具有切口小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，機(jī)器人輔助下肺癌根治術(shù)或冠狀動脈旁路移植應(yīng)用越來越廣泛[1-4]。2015年12月，本院手術(shù)室對1例冠心病合并肺部腫瘤患者在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下同期行冠狀動脈旁路移植及肺癌根治術(shù)，效果較好，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，54歲。因“反復(fù)活動后胸痛5月余”于2015年11月24日入院。患者1月前在外院行冠狀動脈CT造影檢查顯示前降支斑塊形成伴重度狹窄，肺CT檢查顯示左肺上葉磨玻璃影。入院后行冠狀動脈造影檢查顯示：前降支近段95%狹窄，余冠狀動脈輕度病變；肺部CT檢查顯示：左肺尖結(jié)節(jié)灶，腫瘤性病變可能性大；支氣管鏡檢查未見明顯異常。明確診斷為冠心病、左肺結(jié)節(jié)、心功能Ⅱ級。于2015年12月3日同期行機(jī)器人輔助下冠狀動脈旁路移植及肺癌根治術(shù)，術(shù)中先行冠狀動脈旁路移植術(shù)，然后切除左肺結(jié)節(jié)，送快速病理檢查，報(bào)告顯示左上肺腺癌，遂行左側(cè)肺癌根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室，3 d后轉(zhuǎn)至普通病房，術(shù)后5 d出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 訪視 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是一項(xiàng)全新技術(shù)，多數(shù)患者及家屬對達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)并不了解，同時(shí)對同期行冠狀動脈旁路移植及肺癌根治術(shù)存在疑慮。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前與患者及家屬交談，向患者及家屬解釋機(jī)器人手術(shù)的原理、方法，同期行冠狀動脈旁路移植及肺癌根治術(shù)的優(yōu)越性及安全性，以消除其緊張、恐懼心理，以最佳的心理狀態(tài)來接受手術(shù)。本例患者，通過術(shù)前訪視，對機(jī)器人手術(shù)有了感性的認(rèn)識，對同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)及肺癌根治術(shù)的優(yōu)越性及安全性有了一定的了解，緊張情緒得到了明顯的緩解。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 手術(shù)在百級潔凈手術(shù)間進(jìn)行，室溫22～24℃，濕度40%～60%。術(shù)前1 d查閱患者病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)中所需的特殊器械、儀器及體位要求；患者進(jìn)入手術(shù)室前調(diào)節(jié)機(jī)器人控制臺、機(jī)械臂系統(tǒng)和立體成像系統(tǒng)，使其處于備用狀態(tài)。患者進(jìn)入手術(shù)室后平臥于手術(shù)床，將機(jī)械臂系統(tǒng)置于手術(shù)床的右側(cè)，立體成像系統(tǒng)置于手術(shù)床的右側(cè)近床尾處，機(jī)器人控制臺放置在距離手術(shù)床1.5 m左右的左側(cè)區(qū)域，以不影響主刀醫(yī)生視野及主刀醫(yī)生與其他醫(yī)護(hù)人員交流為宜。手術(shù)床左側(cè)放置體外循環(huán)機(jī)，備好除顫儀。手術(shù)開始前連接啟動達(dá)芬奇系統(tǒng)，確保設(shè)備運(yùn)行正常。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 患者安全護(hù)理 心胸外科機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)要求精度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高，手術(shù)時(shí)間長。巡回護(hù)士在患者右上肢開通一路16號的靜脈通路，麻醉師在同側(cè)上肢建立有創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測，同時(shí)開通一路雙腔頸內(nèi)靜脈，以保證手術(shù)中液體輸入的需求及中心靜脈壓的監(jiān)測。手術(shù)過程中加強(qiáng)巡視，密切觀察患者局部皮膚受壓情況，密切注意操作過程中達(dá)芬奇器械臂是否壓迫患者，如有壓迫及時(shí)調(diào)整機(jī)械臂。嚴(yán)格控制參觀人員，避免不必要的走動，降低污染手術(shù)臺及碰觸機(jī)器電源線路的風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察患者的生命體征,持續(xù)監(jiān)測肛溫，為防止患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫，常規(guī)使用加溫毯。術(shù)中使用加溫液體，確保液體溫度在37℃左右，一旦心室顫動或心搏驟停，立即按醫(yī)囑使用除顫儀，如多次除顫無法恢復(fù)循環(huán)時(shí)協(xié)助醫(yī)生迅速建立體外循環(huán)。本例患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，未出現(xiàn)心室顫動或心搏驟停，未發(fā)現(xiàn)機(jī)械臂壓迫患者現(xiàn)象。

2.2.1.2 手術(shù)體位安置 機(jī)器人輔助下同期行冠狀動脈旁路移植和肺癌根治術(shù)的手術(shù)體位比較特殊，術(shù)中患者采用左側(cè)肩背部抬高約30°偏右側(cè)臥位，左上肢下垂固定，充分暴露左側(cè)胸壁，使左側(cè)肋間隙盡可能展開；右上肢自然伸直于身體側(cè)，并用中單固定，固定時(shí)保持靜脈通路、動脈通路的暢通。雙下肢自然伸直，腘窩下墊一軟枕，髖部及膝關(guān)節(jié)約束帶固定。根據(jù)手術(shù)中操作需要，適當(dāng)向右側(cè)傾斜手術(shù)床，以利于手術(shù)操作。避免患者皮膚及各關(guān)節(jié)與手術(shù)床金屬配件接觸，防止電灼傷。患者頸部適當(dāng)墊高，防止過度扭曲或牽拉。本例患者手術(shù)過程未因體位安置問題而引起身體異常。

2.2.2 器械護(hù)士配合 手術(shù)開始前，器械護(hù)士除檢查常規(guī)手術(shù)器械外，還需檢查胸骨鋸及除顫板，以備不時(shí)之需，另外再檢查達(dá)芬奇心臟手術(shù)的特殊器械，如機(jī)器人專用的小號鈦夾持夾器、機(jī)器人專用精細(xì)組織鑷、機(jī)器人專用電鏟等。手術(shù)開始時(shí)，遞23號手術(shù)刀給醫(yī)生分別于左胸第3肋腋前線、第7肋腋前線作8 mm切口，第5肋腋前線位置作12 mm切口，置入相應(yīng)的穿刺鞘；協(xié)助醫(yī)生安裝機(jī)器人各機(jī)器臂，機(jī)器人鏡頭由第5肋12 mm穿刺鞘內(nèi)置入，作觀察孔，機(jī)器人左、右操作臂分別由第3肋、第7肋8 mm穿刺鞘內(nèi)置入，作操作孔。機(jī)器人鏡頭自第5肋切口置入；機(jī)器人左、右操作臂分別自第3肋、第7肋切口置入，左側(cè)操作臂插入機(jī)器人專用精細(xì)組織鑷，右側(cè)操作臂插入機(jī)器人專用電鏟，分離并獲取左側(cè)內(nèi)乳動脈，分支用鈦夾鉗夾閉；左側(cè)內(nèi)乳動脈獲取成功后暫時(shí)撤離機(jī)器人系統(tǒng)；遞23號手術(shù)刀給醫(yī)生于第5肋間前外側(cè)作約8 cm切口，遞組織剪，剪開心包懸吊后暴露前降支，遞組織固定器固定吻合部位，遞7/0 Prolene線連續(xù)縫合，以吻合內(nèi)乳動脈與前降支。吻合完成后手術(shù)床右傾。再次應(yīng)用機(jī)器人系統(tǒng)，探查分離后探及左上肺尖段直徑約1.5 cm結(jié)節(jié)，遞一次性切割閉合器自第5肋間切口切除左上肺尖段，術(shù)中快速病理報(bào)告為“腺癌”，遂行肺癌根治術(shù)。術(shù)畢嚴(yán)密止血，吸痰鼓肺后自第7肋間置入胸腔引流管1根，逐層關(guān)胸。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后妥善固定引流管、引流瓶、導(dǎo)尿管，整理患者所帶衣物及物品。巡回護(hù)士與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生一同護(hù)送患者至監(jiān)護(hù)室。與監(jiān)護(hù)室護(hù)士共同檢查患者皮膚，將患者手術(shù)時(shí)間、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血管活性藥物等情況與監(jiān)護(hù)室護(hù)士交班。交班完畢返回手術(shù)間整理、檢查達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)和各個(gè)儀器設(shè)備，保證下次手術(shù)的正常使用。器械護(hù)士初洗、整理器械，并登記達(dá)芬奇器械的使用次數(shù)，準(zhǔn)確無誤后送供應(yīng)室清洗消毒。

3 小 結(jié)

達(dá)芬奇機(jī)器人提供了高清晰度的三維圖像，機(jī)械臂的精細(xì)操作能有效減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)器人輔助下同期行冠狀動脈旁路移植及肺癌根治術(shù)的手術(shù)配合重點(diǎn)：手術(shù)室護(hù)士術(shù)前做好訪視及物品準(zhǔn)備；術(shù)中巡回護(hù)士做好患者安全護(hù)理和手術(shù)體位安置，器械護(hù)士熟悉手術(shù)過程，檢查各項(xiàng)器械，同時(shí)根據(jù)醫(yī)生要求及手術(shù)進(jìn)程及時(shí)遞送各項(xiàng)器械；術(shù)后做好患者護(hù)理及手術(shù)間、器械等處理，能滿足手術(shù)配合需求。

[1] 吳海波，徐殊，趙科研，等.機(jī)器人取乳內(nèi)動脈小切口冠狀動脈搭橋術(shù)體會[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2014,7(4):257-259.

[2] Mihaljevic T,Paul S,Byrne JG,et al.Robotic mammary takedown and off- pump bypass surgery for single-vessel disease of the left anterior descending coronary artery[J].Am J Cardiol,2003,92(10):1222-1224.

[3] 王述民,許世廣,童向東,等.應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人診治肺周圍小結(jié)節(jié)病變[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013(9):3759-3763.

[4] 孫新星,王鶯,陳石妹.達(dá)芬奇機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)35例的手術(shù)配合[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(11):1081-1083.

R472.3

B

1671-9875(2017)10-1117-02

孫新星(1983-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-16

王鶯，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：2017ZA084

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.032