李春艷，卞麗芳，施曉蘭

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

·個案護理·

肝癌肺轉移動脈化療栓塞術后并發(fā)脊髓損傷1例的護理

李春艷，卞麗芳，施曉蘭

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結1例肝癌肺轉移行動脈化療栓塞術后并發(fā)急性脊髓損傷的護理。護理重點為加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)急性脊髓損傷；一旦發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，按醫(yī)囑做好脊髓損傷藥物治療的護理，重視神經源性休克護理，同時做好心理護理和康復護理。本例患者經治療和護理，神經系統(tǒng)癥狀逐漸恢復。

動脈化療栓塞術；脊髓損傷；護理

近年來隨著微創(chuàng)治療的發(fā)展，經導管動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成為中晚期肝癌的首選治療方法[1]。肝癌合并肺轉移的患者在臨床上已經失去手術機會,全身化療效果差，而經肝動脈和支氣管動脈的雙重聯(lián)合介入治療是同時對肝臟原發(fā)灶及肺轉移灶進行化療栓塞,不僅減少患者痛苦,而且能達到預期的臨床治療效果[2]。但TACE易發(fā)生發(fā)熱、消化道癥狀、骨髓抑制和異位栓塞等并發(fā)癥，而脊髓損傷是極其罕見而嚴重的并發(fā)癥。2015年11月，本院肝膽胰外科發(fā)生1例肝癌肺轉移行選擇性動脈造影加肝癌TACE和支氣管動脈灌注后并發(fā)急性脊髓損傷，經治療和護理，患者神經系統(tǒng)癥狀逐漸恢復，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，56歲。乙肝病史多年,食管胃底靜脈嚴重曲張，發(fā)現(xiàn)肝癌肺轉移半年，在本院行肝癌TACE及支氣管動脈灌注3月后，恢復良好，主訴右上腹持續(xù)輕度隱痛。2015年11月16日入院復查，肝臟CT顯示:肝癌TACE后，左肝肝癌合并肝內多發(fā)轉移灶，門脈、右支氣管受侵，雙下肺轉移；實驗室檢查顯示生化指標、凝血功能、血常規(guī)正常；患者無明顯TACE禁忌證，診斷為肝癌肺轉移，擇期給予肝癌TACE加支氣管動脈灌注。11月17日，在局麻下行選擇性肝動脈造影加TACE和支氣管動脈灌注，在肝內腫瘤供血動脈注入帕洛諾司瓊0.25 mg、奧沙利鉑甘露醇100 mg、羥喜樹堿10 mg、阿霉素(THP)20 mg+超化碘油6 mg栓塞;雙側支氣管動脈緩慢注入奧沙利鉑甘露醇50 mg、羥喜樹堿10 mg。介入治療經過順利，治療后拔管局部切口按壓止血返回病房。治療后1 h患者出現(xiàn)左側肢體麻木、無力，大便失禁，尿潴留予導尿，病情逐漸加重至術后6 h發(fā)展為雙下肢及左上肢運動障礙，雙下肢肌力0級，左上肢2級，右上肢正常，頭顱CT檢查未見明顯異常征象，MRI顯示頸髓內及N3水平胸腔內多發(fā)斑點狀稍長T2信號影，診斷為脊髓損傷。給予患者激素、脫水、營養(yǎng)神經等藥物治療及中醫(yī)理療，3 d后患者肌力逐步恢復，能控制大便，左上肢肌力3級，雙下肢肌力1級；5 d后，左上肢肌力完全恢復，雙下肢肌力2級；10 d后，患者神經系統(tǒng)癥狀逐漸恢復。

2 護 理

2.1 病情觀察 據(jù)文獻報道，TACE或支氣管動脈灌注均存在脊髓損傷的罕見并發(fā)癥，其中后者發(fā)生率更高，約0.3%～0.5%[3-5]。引起脊髓損傷的主要原因是支氣管動脈主干被栓塞后,同源的根髓動脈血流被阻斷,引起脊髓缺血受損。此外，因血管解剖關系特殊，腫瘤的供血動脈可能和脊髓動脈有交通支，如果加碘油栓塞，推注時壓力較大，可能使與脊髓動脈交通支充分開放，高濃度的造影劑或抗癌藥進入脊髓動脈使脊髓神經受損致使截癱發(fā)生,從而出現(xiàn)肢體感覺、運動功能障礙[4]。嚴密觀察病情變化是及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的必要前提，治療后監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔、肢體肌力及大小便情況，重視患者的主訴，注意有無胸悶、氣促、咳嗽、咳痰及惡心嘔吐等情況，脊髓損傷早期表現(xiàn)為肢體麻木、無力、感覺障礙、腰背痛、尿潴留等。本例患者治療后出現(xiàn)的肢體活動障礙有持續(xù)變化和加重的過程，治療后1 h出現(xiàn)左下肢及左上肢麻木，無力，肌力3級，尿潴留，大便失禁，予留置導尿，監(jiān)測尿量；2 h后發(fā)展為偏癱癥狀，左下肢肌力降為0級，左上肢肌力2級，右側肢體正常；6 h后雙下肢肌力降為0級，左上肢2級，右上肢正常，截癱指數(shù)4，同時考慮到患者意識清，對答切題，口齒清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反應正常，無口角和伸舌歪斜，雙側病理征陰性，患肢疼痛、皮膚溫度、感覺始終正常，行頭顱CT和MRI檢查后，排除異位栓塞腦梗死、腦出血、腦腫瘤等，行脊髓MRI檢查后明確診斷為脊髓損傷。

2.2 脊髓損傷藥物治療護理 因脊髓損傷后血流減慢，組織繼發(fā)性變性吸收減少，早期對癥治療有利于提高治療效果[6]。脊髓損傷早期應用大劑量糖皮質激素沖擊治療是目前唯一具有確切療效的藥物治療方法，具有很強的抗炎、免疫抑制及抗變態(tài)反應作用, 早期大劑量激素應用有利于脊髓沖動的發(fā)生,增加脊髓血流,降低脊髓脂質過氧化反應及組織退行性變,促進不完全損傷脊髓的功能恢復[7-8]；同時，考慮到患者出現(xiàn)偏癱，肌力下降，營養(yǎng)神經及脫水等治療也非常必要。因此，本例患者按醫(yī)囑予地塞米松20 mg靜脈注射1次，后改為甲潑尼龍40 mg靜脈注射1次/d，連續(xù)使用2周；蘭索拉唑30 mg靜脈注射2次/d，預防胃潰瘍；甲鈷胺注射液500 μg肌內注射2次/d，維生素B12100 mg肌內注射1次/d，用于營養(yǎng)神經治療；胞磷膽堿注射液400 mg靜脈注射1次/d，用于改善腦循環(huán)，改善運動麻痹；甘油果糖250 ml靜脈注射2次/d，用于脫水治療。由于藥物治療種類較多，在給藥過程，根據(jù)血藥濃度合理安排給藥順序；同時，在給藥期間嚴密觀察療效及藥物的不良反應和神經功能的恢復情況，及時報告醫(yī)生，及時增減藥量，尤其大劑量激素使用期間需密切觀察消化道潰瘍、骨質疏松、高血糖、低血鉀和感染等情況，按醫(yī)囑做好實驗室檢查，同時使用護胃藥物預防胃部黏膜損傷及使用預防肺部和尿路感染。本例患者給藥期間未出現(xiàn)異常。

2.3 神經源性休克護理 嚴重的脊髓損傷患者常伴發(fā)交感神經功能抑制,副交感神經功能相對活躍,出現(xiàn)血壓降低,甚至神經源性休克等癥狀，進一步影響局部脊髓的血液灌注,加重局部組織低氧,導致水腫程度加重,影響脊髓的功能恢復[9]。因而，嚴密觀察患者血流動力學變化，維持血壓、脈搏、尿量等水平正常，對患者愈后非常重要。本例患者治療后20 h出現(xiàn)低血壓情況，血壓80～85/50～55 mmHg,脈搏84次/min ,立即給予林格氏液500 ml靜脈滴注擴容，同時使用血管活性藥物多巴胺100 mg+間羥胺50 mg+等滲鹽水35 ml)以3 ml/h靜脈微泵注射，根據(jù)血壓調節(jié)速度，將血壓維持在100～130/60～80 mmHg；考慮到患者有脊髓水腫情況，按醫(yī)囑使用低劑量脫水劑甘油果糖250 ml靜脈滴注2次/d，保持出入量基本平衡(入量2 800～3 200 ml/d、尿量2 300～3 200 ml/d)，1周后血壓平穩(wěn)，停用升壓藥物。

2.4 心理護理 本例患者治療出現(xiàn)雙下肢麻木不能活動，生活不能自理，出現(xiàn)震驚、敏感、自卑、孤獨的不穩(wěn)定情緒。醫(yī)護人員耐心傾聽患者訴說，每半小時巡視病房，家屬床邊陪護；護士積極查詢循證資料,對患者進行健康教育和肢體功能鍛煉，樹立治療信心。本例患者經上述心理疏導后，情緒逐步穩(wěn)定，配合治療和護理。

2.5 康復護理

2.5.1 肢體功能鍛煉 由于患者截癱平面以下軀體運動功能喪失，易發(fā)生肌肉萎縮、關節(jié)強直或屈曲攣縮、足下垂等，因此為達到良好的功能恢復及預防并發(fā)癥，進行系統(tǒng)的功能鍛煉非常重要。鼓勵患者要有耐心、毅力，并有克服困難的決心，掌握鍛煉的方法、時間及注意事項；四肢肌力未恢復正常前，保持關節(jié)的功能位置，對喪失運動功能的部位和肢體進行按摩和全范圍關節(jié)被動活動，并指導患者利用床欄，鍛煉上肢及肩背肌肉，2～3次/d，30～60 min/次，鍛煉時的強度由小到大，按摩手法輕柔、力度適中，不可過急過猛以防加重損傷；每天給予增加肌肉的力量訓練，如握拳等；同時行雙下肢針灸治療，1次/d。本例患者經上述訓練5 d后四肢肌力明顯改善，能在協(xié)助下轉移至輪椅活動。

2.5.2 膀胱功能鍛煉 脊髓損傷后脊髓處于休克狀態(tài)，膀胱功能喪失，逼尿肌不能收縮出現(xiàn)尿潴留或尿失禁，此狀態(tài)持續(xù)數(shù)天至數(shù)周甚至數(shù)月。在脊髓損傷1周內, 給予留置導尿，導尿管持續(xù)開放引流,1周后夾管,輸液時每2 h 放尿1次,無輸液時4～5 h放尿1次,使膀胱定時充盈和排空,促進膀胱功能的恢復；排尿訓練可刺激膀胱收縮,每次排尿時做正常的排尿動作；盆底肌肉訓練，囑患者不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，每次收縮維持10 s，重復做10回，3～4次/d。本例患者膀胱功能恢復一般，需持續(xù)留置導尿，但未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 小 結

脊髓損傷是TACE及支氣管動脈介入治療極其罕見而嚴重的并發(fā)癥，嚴格掌握適應證,精細化操作是預防其發(fā)生的重要手段，一旦發(fā)生，盡早發(fā)現(xiàn)和治療能使大部分患者癥狀得到緩解甚至痊愈。嚴密觀察病情變化以及時發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，做好藥物治療護理，積極預防神經源性休克，及時給予早期功能鍛煉、膀胱功能鍛煉指導，做好患者心理護理，有利于患者的早期康復。

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R473.6

B

1671-9875(2017)10-1123-03

李春艷(1982-)，女 ，本科，護師.

2016-12-19

卞麗芳，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.035