徐小薇，諸紀(jì)華，朱紅梅，朱雙萍

(1.浙江醫(yī)院，浙江杭州 310007；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003)

雙主動(dòng)脈弓術(shù)后并發(fā)氣管狹窄1例的護(hù)理

徐小薇1，諸紀(jì)華2，朱紅梅2，朱雙萍2

(1.浙江醫(yī)院，浙江杭州 310007；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)1例雙主動(dòng)脈弓術(shù)后并發(fā)氣管狹窄患兒的護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)是維持循環(huán)功能穩(wěn)定；做好呼吸機(jī)使用時(shí)的管理，撤機(jī)后加強(qiáng)呼吸觀察，及時(shí)給予持續(xù)正壓通氣，做好呼吸道管理；同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持?；純航?jīng)過(guò)40 d嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療痊愈出院。隨訪6個(gè)月心功能穩(wěn)定，氣道梗阻明顯改善。

雙主動(dòng)脈弓；氣管狹窄；兒童；護(hù)理

雙主動(dòng)脈弓(double aortic arch)又稱血管環(huán)，是一種少見(jiàn)的主動(dòng)脈弓畸形，占先天性心臟病的1%～2%[1]，是主動(dòng)脈弓、大血管及肺動(dòng)脈的發(fā)育異常，由持續(xù)存在尚未退化和(或)退化的主動(dòng)脈弓成分復(fù)合組成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，常包繞氣管、食管，引起嬰幼兒及兒童難以解釋的呼吸及吞咽困難[2]，臨床上可呈現(xiàn)程度輕重不等的吸氣性喉鳴伴呼氣性哮鳴及呼吸急促、咳嗽、哭聲嘶啞等癥狀[3]，早期還可殘留氣道梗阻癥狀，甚至需要延長(zhǎng)插管的時(shí)間，手術(shù)可逐漸緩解癥狀。2015年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室(SICU)收治1例雙主動(dòng)脈弓患兒，經(jīng)手術(shù)治療后并發(fā)氣管狹窄，經(jīng)積極治療和護(hù)理后痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，5個(gè)月15 d。因發(fā)現(xiàn)心臟雜音5月余，于2015年1月12日入院?；純篊T顯示：雙主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓右位，血管環(huán)形成，心影大，氣管下段受壓略窄。心導(dǎo)管造影檢查顯示：上腔靜脈、左側(cè)正側(cè)位，升主動(dòng)脈、奇靜脈正側(cè)位造影見(jiàn)主動(dòng)脈向右分成左右弓，繞過(guò)氣管、食管，至食管后匯合，與降主動(dòng)脈匯合。診斷：先天性心臟病(主動(dòng)脈雙弓，血管環(huán))，排除手術(shù)禁忌。1月28日，在全麻體外循環(huán)下行雙主動(dòng)脈弓矯治術(shù)，術(shù)后送入SICU，呼吸機(jī)、護(hù)心、止血、抗感染等對(duì)癥治療，術(shù)后第1天撤機(jī)，撤機(jī)后循環(huán)呼吸穩(wěn)定；術(shù)后第3天患兒出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，予以持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療，心電圖檢查顯示ST段有改變，予以抗感染等對(duì)癥治療加硝酸甘油靜脈泵注擴(kuò)血管，逐漸好轉(zhuǎn)，1周后改鼻導(dǎo)管吸氧，停用硝酸甘油。術(shù)后第10天胸部CT檢查顯示：兩肺滲出性改變,氣管下段及左右主支氣管管腔偏窄,食管擴(kuò)張積氣。診斷為雙主動(dòng)脈弓術(shù)后并發(fā)氣管狹窄。術(shù)后第12天患兒再次出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，予CPAP治療，復(fù)查2次痰培養(yǎng)均陰性，之后反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、氣促明顯，2次由病房轉(zhuǎn)回SICU，均予CPAP治療。因家屬拒絕行纖維支氣管鏡檢查，繼續(xù)予抗感染，加用丙種球蛋白及激素，依病情予CPAP及高流量鼻導(dǎo)管交替使用。術(shù)后33 d患兒呼吸逐漸好轉(zhuǎn)，改普通鼻導(dǎo)管吸氧，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房，予抗感染、霧化化痰等對(duì)癥治療。術(shù)后第40天，患兒康復(fù)出院。隨訪6個(gè)月，患兒心功能穩(wěn)定、氣道梗阻明顯改善。

2 護(hù) 理

2.1 維持循環(huán)功能穩(wěn)定

2.1.1 血壓和中心靜脈壓的監(jiān)護(hù) 一過(guò)性高血壓是雙主動(dòng)脈弓患兒術(shù)后并發(fā)癥之一，多為主動(dòng)脈縮窄，近端主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)下，一旦縮窄解除血壓下降后，壓力感受器可反射性高血壓，一般數(shù)天后血壓恢復(fù)正常[4]。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患兒上、下肢動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓；為防止術(shù)后早期血壓升高，術(shù)后當(dāng)天按醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖注射液及芬太尼鎮(zhèn)靜。本例患兒經(jīng)上述處理，在未使用血管活性藥物的情況下，血壓維持較理想水平，上肢血壓為83～110/42～75 mmHg，下肢血壓為85～125/52～72 mmHg，無(wú)一過(guò)性高血壓出現(xiàn)；術(shù)后中心靜脈壓維持在6～13 cmH2O。

2.1.2 心率及心律和四肢末梢循環(huán)狀況的監(jiān)護(hù) 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，每隔2 h記錄心率、心律、呼吸及血壓等，同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒四肢脈搏，四肢皮膚溫度及顏色等。本例患兒術(shù)后持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，未出現(xiàn)心律失常，術(shù)后第3天四肢濕冷明顯,心率140～180次/min,心電圖檢查顯示竇性心動(dòng)過(guò)速、ST段改變，按醫(yī)囑在抗感染治療基礎(chǔ)上加硝酸甘油1 μg/(kg·min)應(yīng)用后，心率緩慢下降至135～165次/min。

2.1.3 出入量及電解質(zhì)平衡的監(jiān)護(hù) 在補(bǔ)足有效循環(huán)血量的前提下加強(qiáng)利尿，減輕心臟前負(fù)荷；定時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如術(shù)后血鉀低，按醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行口服、靜脈補(bǔ)鉀治療。本例患兒術(shù)后24 h出入量基本保持平衡，在利尿劑應(yīng)用下尿量維持在2～3 ml/(kg·h)，血?dú)夥治鰴z查顯示血鉀低(<3.5 mmol/L)，通過(guò)口服、靜脈補(bǔ)鉀，使血鉀維持在3.5～4.0 mmol/L的正常水平。

2.2 加強(qiáng)呼吸道管理

2.2.1 機(jī)械通氣時(shí)護(hù)理 保持呼吸道通暢是手術(shù)成功與否的基本要求，按醫(yī)囑術(shù)后早期使用呼吸機(jī)輔助呼吸，撤機(jī)后根據(jù)病情給予CPAP輔助通氣。呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中為防止患兒麻醉清醒后躁動(dòng)導(dǎo)致氣管插管在氣管內(nèi)擺動(dòng)、摩擦甚至脫管，影響氣管狹窄段傷口的愈合及增加氣道分泌物[5]，而且患兒躁動(dòng)后血壓升高易引起吻合口或側(cè)支循環(huán)殘端出血，按醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖注射液及芬太尼靜脈持續(xù)泵注，根據(jù)患兒鎮(zhèn)靜狀況調(diào)節(jié)藥量或適時(shí)加用10%水合氯醛，使患兒處于良好鎮(zhèn)靜狀態(tài)；嚴(yán)密觀察患兒呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓等，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；機(jī)械通氣期間保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行吸痰，每次吸痰前后均用純氧皮囊加壓；全麻氣管插管和手術(shù)操作可能導(dǎo)致術(shù)后喉頭水腫，加強(qiáng)呼吸道內(nèi)濕化。本例患兒術(shù)后當(dāng)天予呼吸機(jī)機(jī)械通氣為SIMV(PRVC)+PS模式,設(shè)定參數(shù)：氧濃度(FiO2)50%，呼吸頻率(R)28次/min，呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O等，17 h后病情穩(wěn)定后按醫(yī)囑順利撤機(jī)。

2.2.2 撤機(jī)后呼吸道護(hù)理 由于此類患兒術(shù)前雙弓壓迫氣管，表現(xiàn)為呼吸急促伴喘鳴，極易并發(fā)呼吸困難和呼吸道感染[6]。據(jù)報(bào)道，術(shù)后呼吸困難即刻得到緩解的病例極少，術(shù)后1周的癥狀可能更嚴(yán)重[7]，加之手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、麻醉藥物等影響，因此，撤機(jī)后呼吸道護(hù)理尤為重要。本例患兒術(shù)后并發(fā)氣管狹窄，當(dāng)成功撤機(jī)后2 d反復(fù)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力癥狀，給予相關(guān)對(duì)癥治療及護(hù)理，12 d后癥狀緩解。

2.2.2.1 加強(qiáng)觀察及早發(fā)現(xiàn)處理氣道梗阻 嚴(yán)密觀察患兒撤機(jī)時(shí)反應(yīng)、哭聲、咳嗽能力、紫紺情況，撤機(jī)后30 min內(nèi)密切注意患兒面色，呼吸頻率、節(jié)律及形態(tài)，聽(tīng)診兩肺呼吸音，有無(wú)喉鳴音、呼吸暫停、喘息等情況，及早發(fā)現(xiàn)和處理氣道梗阻；同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，撤機(jī)30 min后常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)患兒呼吸情況及時(shí)調(diào)整給氧方式，減少再次插管進(jìn)行機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)，可行CPAP輔助通氣，因正壓通氣可作為一種氣體支架對(duì)雙主動(dòng)脈弓壓迫所致的呼吸道狹窄、氣管支氣管軟化起一定作用，并且輔助通氣可以保證氧合。本例患兒撤機(jī)當(dāng)天反應(yīng)好，哭聲響，予面罩吸氧，無(wú)明顯氣促、紫紺，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)正常，撤機(jī)后第3天，出現(xiàn)呼吸急促，面色蒼白，喉喘明顯，三凹征明顯,脈搏氧飽和度86%～92%，血?dú)夥治鲲@示:酸堿度(pH)為7.44，二氧化碳分壓(PCO2)為39.7 mmHg，血氧飽和度為88.2%，碳酸氫根(HCO3-)為26.3 mmol/L，即由面罩吸氧改CPAP輔助通氣(FiO2為40%～60%，PEEP為6 cmH2O)，在其后的治療過(guò)程中，患兒也反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、喉喘鳴等癥狀，均應(yīng)用CPAP逐步過(guò)渡到高流量鼻導(dǎo)管吸氧，氣道梗阻逐步消除，呼吸情況改善，最終治愈。

2.2.2.2 保持患兒安靜避免發(fā)生氣道痙攣 患兒哭鬧時(shí)會(huì)加重通氣的受阻，使呼吸費(fèi)力，易增加耗氧，導(dǎo)致呼吸做功增加，使氣道痙攣加重，不利于通氣。因此，撤機(jī)后盡量保持患兒安靜，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。按醫(yī)囑間斷給予患兒咪唑地西泮0.2 mg/(kg·次)靜脈推注，10%水合氯醛0.4 ml/(kg·次)+注射用水稀釋后口服;積極查找患兒煩躁、哭鬧原因，及時(shí)排除饑餓、疼痛、尿濕等與疾病無(wú)關(guān)原因，給予安撫、環(huán)抱等。本例患兒2次從病房轉(zhuǎn)回SICU時(shí)均嚴(yán)重躁動(dòng)，入SICU后立即予口服10%水合氯醛，患兒安靜后，呼吸形態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，喘鳴消失；在CPAP及高流量鼻導(dǎo)管使用過(guò)程中稍有漏氣,患兒會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，進(jìn)而導(dǎo)致氣道痙攣，給予患兒適當(dāng)安撫，以保持患兒安靜。

2.2.2.3 加強(qiáng)胸部物理治療 由于小兒氣道較成人細(xì)小，呼吸道阻力較高，撤機(jī)后給予支氣管擴(kuò)張劑，減輕喉頭水腫。本例患兒給予布地奈德混懸液2 ml、異丙托溴銨溶液1 ml及硫酸沙丁胺醇溶液0.5 ml，間斷霧化吸入治療；患兒肩下墊枕頭，抬高肩部，使氣道開(kāi)放充分，每2 h更換體位1次，通過(guò)體位引流，使呼吸道分泌物及時(shí)引流至主氣道，利于痰液吸出；同時(shí)加強(qiáng)吸痰前叩背，餐前1～2 h使用振動(dòng)排痰機(jī)治療，使氣道分泌物松動(dòng)脫落，考慮到患兒如給予過(guò)多吸痰操作，會(huì)加重呼吸道水腫和痙攣的發(fā)生，因此按需吸痰，吸痰前后聽(tīng)診肺部，吸痰時(shí)動(dòng)作輕、快、準(zhǔn)，不宜過(guò)深，以免加重局部水腫，引起痙攣，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，操作盡量集中進(jìn)行，避免過(guò)多刺激患兒引起氣道痙攣。

2.3 保證營(yíng)養(yǎng)的供給 術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)糾正低蛋白血癥，改善心功能，防止呼吸肌疲勞，改善呼吸做功有很大幫助[8]。當(dāng)患兒病情允許，盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本例患兒術(shù)后首先采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第4天予少量牛奶鼻飼，觀察無(wú)潴留、腹脹及嘔吐情況后予逐漸加量，呼吸平穩(wěn)后予經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時(shí)注意少食多餐，防止進(jìn)食過(guò)多、過(guò)快，餐后2 h內(nèi)禁止翻身，防止胃酸反流，避免嗆咳、誤吸，直至達(dá)到機(jī)體所需量。

3 小 結(jié)

雙主動(dòng)脈弓畸形是較為少見(jiàn)的先天性心臟病血管環(huán)畸形，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后易并發(fā)氣管狹窄。術(shù)后嚴(yán)密循環(huán)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)呼吸道管理，改善氣道功能，保證患兒營(yíng)養(yǎng)的供給，從而提高手術(shù)成功率。

[1] 張丹,呂亮.多層螺旋CT血管成像診斷雙主動(dòng)脈弓畸形1例[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(4):498.

[2] Dillman JR,Attili AK,Agarwal PP,et al.Common and uncommon vascular rings and slings:a multi-modality review[J].Pediatr Radiol,2011,41:1440-1454.

[3] 許煊,陳賢楠，張建平，等. 肺動(dòng)脈吊帶畸形三例臨床分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2010,17(6):546-548.

[4] 丁文祥,蘇肇杭.小兒心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:267-268.

[5] 鄭曉燕,馬紅,姜艷艷.雙主動(dòng)脈弓合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉矯治術(shù)后的監(jiān)護(hù)體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(6):559.

[6] 李蓮葉,曲斌.雙主動(dòng)脈弓矯治術(shù)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(14):48.

[7] 李守先,徐光亞.實(shí)用心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:607．

[8] 周潤(rùn)，張敏月，李文玉，等.心臟多瓣膜同時(shí)置換的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2012,11(10)：941.

R473.6

B

1671-9875(2017)10-1125-03

徐小薇(1985-),女,本科,主管護(hù)師 .

2016-12-20

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.036