鄭玲丹，景繼勇

(1.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺 317500；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

干燥綜合征并發(fā)猖獗齲合并感染性休克1例的綜合護(hù)理

鄭玲丹1，景繼勇2

(1.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺 317500；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結(jié)1例干燥綜合征并發(fā)猖獗齲合并感染性休克患者的綜合護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好早期液體復(fù)蘇護(hù)理，加強(qiáng)口腔、眼睛、鼻腔護(hù)理，重視皮膚護(hù)理。本例患者經(jīng)治療和護(hù)理后，口腔黏膜濕潤(rùn)、潰瘍面基本愈合，眼睛舒適無(wú)干澀，皮膚無(wú)新生抓痕，鼻腔溫潤(rùn)無(wú)不適。

干燥綜合征；猖獗齲；護(hù)理

干燥綜合征是侵犯外分泌腺為主,以口、眼干燥為常見(jiàn)表現(xiàn)的一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病?；疾÷?.1%～4.8%，患病人群主要是中老年女性，男女患病率之比為1∶9[1]。隨著干燥綜合征的進(jìn)展，由于口腔黏膜干燥，進(jìn)而并發(fā)猖獗齲[2]。猖獗齲又名猛性齲，是指多數(shù)牙齒在短期內(nèi)同時(shí)患齲。猖獗齲由于病程發(fā)展快、齲壞范圍大，很容易導(dǎo)致牙髓感染，病變區(qū)的有害代謝產(chǎn)物或細(xì)菌的毒素可被血液或淋巴帶入身體其他器官，如對(duì)心臟可產(chǎn)生心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎，對(duì)關(guān)節(jié)可引起風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，對(duì)腎臟可引起慢性腎炎等，這些繼發(fā)疾病對(duì)人體健康危害很大[3]。Lin等[4]調(diào)查573例干燥綜合征中有47.5%患者出現(xiàn)猖獗齲，但全口猖獗齲合并感染性休克者較為少見(jiàn)。2015 年5月，浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院ICU收治1例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)干燥綜合征并發(fā)猖獗齲合并感染性休克的患者，經(jīng)綜合治療與護(hù)理后，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至普通病房，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，53歲，公司退休職員。因“腹痛、腹瀉伴發(fā)熱、嘔吐1 d余”于2015 年5月14日入院?；颊?4年前診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，平時(shí)口服甲潑尼龍片、雷公藤片控制病情；10年前行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，2年前行踝關(guān)節(jié)矯正手術(shù)，2年前診斷為繼發(fā)性干燥綜合征，否認(rèn)“糖尿病”“心臟病”“肝炎”“肺結(jié)核”等病史。查體：患者意識(shí)清，精神軟，面頰潮紅，口唇干裂，表面有皮屑，口腔可見(jiàn)多處潰瘍，最大潰瘍面積1 cm×1.5 cm,頰部充血水腫，自訴疼痛感明顯，局部見(jiàn)出血，多數(shù)牙齒發(fā)黑只見(jiàn)殘根、殘冠，類(lèi)似猖獗齲，四肢關(guān)節(jié)畸形，雙膝部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，右踝關(guān)節(jié)外翻畸形。脈搏110次/min，呼吸26次/min,血壓85/56 mmHg、體溫38.5℃；查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.3 ×109/L,中性粒細(xì)胞百分比0.95，C-反應(yīng)蛋白16.6 mg/L，動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉核釅A度7.34、二氧化碳分壓36.00 mmHg、氧分壓34.00 mmHg、血氧飽和度61%、全血堿剩余(BE)-5.80 mmol/L、碳酸氫根(HCO3-)19.40 mmHg；胸腹部CT檢查顯示慢性支氣管炎、兩側(cè)胸腔少量積液，肝膽脾胰未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：感染性休克(腸道感染待排、肺部感染待排)，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征，猖獗齲。入科后立即予面罩吸氧(氧流量8 L/min)、去甲腎上腺素微泵靜脈注射、亞胺培南西司他丁抗感染、補(bǔ)液、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療，同時(shí)留取血培養(yǎng)。1 h后血壓升至正常，床邊血?dú)夥治鲲@示氧分壓較前明顯上升。5月16日患者血壓仍需去甲腎上腺素維持，請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診后予氫化可的松治療，待血壓穩(wěn)定后逐漸減量。經(jīng)治療后患者病情平穩(wěn)于5月20日轉(zhuǎn)出ICU到風(fēng)濕免疫科繼續(xù)治療。5月21日請(qǐng)口腔科醫(yī)生會(huì)診，明確了猖獗齲的診斷，同時(shí)對(duì)全口牙進(jìn)行根管治療，殘冠殘根纖維樁冠修復(fù)。經(jīng)過(guò)一系列治療后，口腔黏膜潰瘍?nèi)坑?，最大限度地保留了殘牙，解決了患者進(jìn)食困難問(wèn)題，提高了患者的生活質(zhì)量。住院22 d，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 早期液體復(fù)蘇 入院時(shí)，患者出現(xiàn)了休克癥狀，遵醫(yī)囑給予平衡液快速擴(kuò)容，去甲腎上腺素3 μg/(kg·min)經(jīng)中心靜脈單獨(dú)通路持續(xù)泵入，30 min共輸注平衡液500 ml，血壓90/51 mmHg，測(cè)中心靜脈壓(CVP)16 cm H2O，予減慢輸液速度，去甲腎上腺素仍3 μg/(kg·min)維持，血壓為101/61 mmHg；2 d后血壓仍需去甲腎上腺素1.5 μg/(kg·min)維持，遵醫(yī)囑使用氫化可的松100 mg靜脈注射，應(yīng)用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀。本例患者經(jīng)上述護(hù)理，4 d后在停用去甲腎上腺素靜脈維持的情況下血壓正常。

2.2 口腔護(hù)理 由于唾液量減少，口腔自潔功能、牙齒再礦化能力減弱致齲細(xì)菌大量滋生使口內(nèi)多個(gè)牙齒發(fā)生大面積的淺表層脫鈣、齲壞，就連平常極少發(fā)生齲壞的牙尖磨耗點(diǎn)也會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)齲。本例患者入院時(shí)口腔黏膜潰瘍較多，疼痛劇烈，張口、進(jìn)食困難，采用疼痛數(shù)字評(píng)定法(Numeric Rating Scale，NRS)[5]評(píng)估疼痛，為6分，同時(shí)查看患者口腔黏膜及舌、牙齒無(wú)覆蓋物，按醫(yī)囑除給予糖皮質(zhì)激素、抗生素治療外，口腔護(hù)理選用2%利多卡因溶液,4次/d，用以止痛,減輕患者痛苦。氯己定有兩價(jià)陽(yáng)離子表面活性，是一種強(qiáng)抗氧化劑，對(duì)革蘭陽(yáng)性、 陰性菌有較強(qiáng)的抑菌作用，對(duì)變形鏈球菌及放線菌作用明顯，按醫(yī)囑氯己定含漱液漱口每2 h 1次。飲用水選用性較溫和的金銀花和甘草泡水：取金銀花15 g和甘草10 g經(jīng)沸水泡1 h后取用，天然藥物金銀花、甘草，一般認(rèn)為是較為安全的藥物，并具有一定的抗菌功效[6]。囑咐患者不要撕裂口唇的干皮，給予潤(rùn)唇膏或石蠟油涂抹。本例患者經(jīng)上述治療和護(hù)理3 d后，口腔黏膜情況較前明顯好轉(zhuǎn)，牙齒殘根表面干凈無(wú)碎屑，伴有少量唾液，NRS評(píng)分降低至1分，同時(shí)結(jié)合患者長(zhǎng)期服用激素，抵抗力下降，易發(fā)生口腔細(xì)菌、霉菌或病毒感染，口腔護(hù)理改用5%碳酸氫鈉溶液與0.9%氯化鈉溶液交替使用，即早餐后選擇5%碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理、中餐后選用0.9%氯化鈉溶液口腔護(hù)理、晚餐后選用5%碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理、晚上臨睡前選用0.9%氯化鈉溶液口腔護(hù)理，5 d后再次觀察口腔黏膜情況，患者口腔黏膜濕潤(rùn)，潰瘍面較前縮小、頰部仍見(jiàn)充血水腫，按醫(yī)囑在上述口腔護(hù)理基礎(chǔ)上輔以氯己定含漱液漱口每4 h 1次，3餐后用含氟牙膏軟毛牙刷輕柔刷牙，飲用水選擇淡檸檬水，取檸檬一片泡水200～300 ml，檸檬水能增加唾液腺分泌，起到生津解渴的作用，7 d后潰瘍面基本愈合無(wú)出血,口腔黏膜濕潤(rùn)呈粉紅色。

2.3 眼睛護(hù)理 眼干是干燥綜合征患者的典型癥狀，囑患者盡量減少看書(shū)、看報(bào)的時(shí)間, 注意眼睛的休息，避免強(qiáng)光照射，換成微亮的床頭燈；保持眼部清潔衛(wèi)生，避免用手和用不清潔的東西揉搓眼睛；每日2次用等滲鹽水沖洗眼部，以保持其濕潤(rùn)。本例患者經(jīng)上述處理，眼睛未再出現(xiàn)不適癥狀。

2.4 鼻腔護(hù)理 創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，室內(nèi)空氣新鮮，濕度控制在50%～60%，溫度18～21℃，可緩解呼吸道黏膜干燥所致癥狀；等滲鹽水3滴滴鼻腔4次/d，保持鼻腔濕潤(rùn)，當(dāng)鼻腔干燥不適時(shí)，禁止用手指摳鼻，以免引起鼻腔出血，此時(shí)可用石蠟油滴劑1滴滴鼻腔。本例患者經(jīng)上述處理后，鼻腔黏膜濕潤(rùn)。

2.5 皮膚護(hù)理 干燥綜合征的皮膚干燥是由于皮脂腺分泌減少，散熱機(jī)制受影響所致，嚴(yán)重者常伴瘙癢，并因搔抓導(dǎo)致外傷感染[7]。幫患者修剪指甲，不留長(zhǎng)指甲；每日洗澡以溫水擦浴為主，盡量不用香皂，洗手或浴后用一些能夠保持水分的潤(rùn)膚品，保持皮膚清潔，勤換內(nèi)衣褲、被褥，選有全棉料的病員服、被褥。本例患者經(jīng)上述護(hù)理，全身皮膚多處散在陳舊抓痕結(jié)痂，無(wú)新生抓痕發(fā)現(xiàn)。

3 小 結(jié)

干燥綜合征是一種自身免疫性疾病，隨著病程的遷延，齲壞牙齒數(shù)量、齲壞程度急劇加重，引起病灶感染，隨血流侵犯一些臟器。重視早期液體復(fù)蘇，采用綜合措施，如做好口腔、眼睛、鼻腔及皮膚護(hù)理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] Mavragani CP,Moutsopoulos HM.The geoepidemiology of sj?gren’s syndrome[J].Autoimmunity Reviews,2010,9:305-310．

[2] Navit S,Katiyar A,Samadi F,et al.Rehabilitation of severer mutilated teeth under general anesthesia in dnemotionally immature ehild[J].J Indian Soc Pedod Prey Dent,2010,28(1):42-44．

[3] 岳松齡.岳松齡現(xiàn)代齲病學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2009:267.

[4] Lin DF,Yan SM,Zhao Y,et a1.Clinical and prognostic characteristics of 573 cases of primary Sj?gren's syndrome[J].Chin Med J (Engl),2010,123(22):3252-3257.

[5] 周玲,孔紅武,王薇.慢性疼痛患者整體疼痛評(píng)估量表的漢化及信效度評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(1):1121-1124.

[6] 陳成妹,翁志強(qiáng),黃成輝,等.金銀花煎劑在風(fēng)濕性疾病并發(fā)口腔潰瘍患者中循證護(hù)理的應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(18):61-63.

[7] 潘麗麗.干燥綜合征以腎小管酸中毒合并重度低鉀血癥為首發(fā)癥狀1例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(11):1093-1095.

R473.58

B

1671-9875(2017)10-1130-02

鄭玲丹(1983-)，女，本科，主管護(hù)師.

2017-04-13

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.038