牛 牛，戚維波

(1.蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽 蚌埠 233030；2.嘉興市第一醫(yī)院心胸外科，浙江 嘉興 314000)

目前的肺癌診療指南將早期浸潤性肺癌的標準術(shù)式定為肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃，由于缺少循證醫(yī)學的數(shù)據(jù)支持，亞肺葉切除術(shù)(楔形切除或解剖性肺段切除)被嚴格限制于原位癌、微浸潤癌(浸潤范圍小于0.5 cm)。近年來，由于我國老齡化趨勢日漸明顯，肺癌患者往往合并一種或多種全身性疾病，使很多患者不能耐受肺葉切除術(shù)。另外，分布于不同肺葉的原發(fā)病灶患者逐漸增多，對于這類患者，妥協(xié)性地行亞肺葉切除術(shù)成為退而求其次的選擇。然而這一類創(chuàng)傷更小手術(shù)的近遠期療效是否與標準術(shù)式相當，能否在部分有選擇的浸潤性肺癌患者中加以推廣目前仍缺少深入研究。本文重點回顧了近年關(guān)于亞肺葉切除對于早期非小細胞肺癌臨床療效的研究，特別關(guān)注的問題是腫瘤大小、年齡、手術(shù)切緣及肺功能。

1 亞肺葉切除簡介及發(fā)展史

在20世紀早期，全肺切除術(shù)被認為是肺癌患者唯一有效的治療方式，然而，由于較高的死亡率，全肺切除逐漸被肺葉切除所取代。為了更深入地研究肺癌手術(shù)，胸外科醫(yī)師開始探索解剖性肺段切除術(shù)治療早期高風險肺癌患者，直到1973年Jensik[1]和他的同事正式報道了其用于肺癌手術(shù)治療。由于對亞肺葉切除治療早期非小細胞肺癌前景的猜測，20多年前北美肺癌研究小組(Lung Cancer Study Group，LCSG)[2]領(lǐng)導了一項前瞻性隨機對照實驗，該研究將早期非小細胞肺癌患者(腫瘤最大徑<3 cm)隨機分為肺葉切除術(shù)組和亞肺葉切除術(shù)組，研究發(fā)現(xiàn)行亞肺葉切除術(shù)的患者局部復發(fā)風險增加、5年生存率降低且在保留肺功能上也缺少可信的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)。因此，推測亞肺葉切除治療早期肺癌的療效次于肺葉切除，從而加強了肺葉切除在早期肺癌患者中的應用。雖然這一研究依舊存在著一些問題：(1)亞肺葉切除術(shù)中楔形切除比例多于解剖性肺段切除；(2)術(shù)前檢查僅以胸部X線片為基礎(chǔ)，沒有行常規(guī)胸部CT檢查；(3)亞肺葉切除及肺葉切除預后差別較??；(4)關(guān)于保留術(shù)后肺功能的相關(guān)資料缺乏；(5)該研究并沒有對早期腫瘤大小及位置做出相應解釋等等。但因其是唯一一個已經(jīng)完成的關(guān)于比較亞肺葉切除與肺葉切除對于早期非小細胞肺癌療效研究的隨機對照試驗，其仍確立了肺葉切除治療早期非小細胞肺癌不可撼動的地位。而亞肺葉切除則被認為是高齡患者、嚴重肺部疾病患者以及其他嚴重伴隨疾病的高風險肺癌患者的妥協(xié)性手術(shù)[3]。近年來，由于臨床CT( Computed Tomography)的廣泛應用，越來越多的以“磨玻璃結(jié)節(jié)”、“小節(jié)結(jié)”為主要臨床表現(xiàn)的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)，且由于人口老齡化所致的老年肺癌患者以及多原發(fā)病灶的肺癌患者逐漸增多，亞肺葉切除又重新受到了重視。近年的一些研究[4-5]表明，亞肺葉切除術(shù)預后不次于肺葉切除術(shù)，即使是那些低風險肺癌患者，亞肺葉切除術(shù)亦可成為早期非小細胞肺癌的一個有效選擇。雖然諸多報道提示兩種手術(shù)方式的預后相近，但關(guān)于這些研究幾乎都存在著相似問題：(1)研究結(jié)論大多數(shù)源于回顧性研究，其證據(jù)級別較低；(2)不同研究的術(shù)式選擇標準也不一致，甚至混淆了亞肺葉切除術(shù)中的解剖性肺段切除和楔形切除；(3)這些研究中大多數(shù)樣本量不足，入組標準參差不齊，研究結(jié)果偏倚較大。以上原因使得這些研究并不能成為亞肺葉切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌的有力證據(jù)。亞肺葉切除能否用于治療早期非小細胞肺癌，其手術(shù)是否徹底，只能等待更加嚴格的前瞻性隨機對照試驗的結(jié)果。當前兩個多機構(gòu)前瞻性隨機對照3期實驗 CALGB 140503、JCOG 0802可進一步解答亞肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的爭議。

2 影響亞肺葉切除術(shù)效果的因素

2.1 腫瘤的大小與亞肺葉切除術(shù)

盡管前文提到的LCSG隨機對照試驗并未證實小直徑非小細胞肺癌的生存優(yōu)勢，但腫瘤大小被認為是公認的預后指標，Ricardo[6]和Benfield等對于291例臨床分期T1NOMO非小細胞肺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，其中137例患者腫瘤直徑<2 cm，154例患者腫瘤直徑為2～3 cm，其結(jié)果是：對于腫瘤大小<2 cm的非小細胞肺癌，亞肺葉切除與肺葉切除總的生存率無明顯區(qū)別，對于直徑較大的腫瘤(2～3 cm)，肺葉切除術(shù)在生存率上明顯優(yōu)于亞肺葉切除術(shù)，其他的研究亦表明對于2 cm或更小的非小細胞肺癌患者可行亞肺葉切除術(shù)[7-12]。國際肺癌研究協(xié)會領(lǐng)導的近期肺癌分期數(shù)據(jù)也提示，IA期肺癌直徑<2 cm的肺癌要比2～3 cm的肺癌具有較高的生存率，從而在改進分期方法里對T1期腫瘤重新分類[13]。在最新的分期方法里，腫瘤大小在2 cm及2 cm以下的肺癌分為T1a期，而2～3cm則被分為T1b期[14]?；谝陨涎芯浚绹鴩┌Y綜合網(wǎng)絡(luò)[15](National Comprehensive Cancer Network，NCCN)和美國胸部醫(yī)師協(xié)會[16](American College of Chest Physicians，ACCPE)的肺癌治療指南規(guī)定，亞肺葉切除其中一項準入標準：最大直徑應≤2 cm，且為外周結(jié)節(jié)，有以下情形之一可行亞肺葉切除：(1)病理類型為原位癌；(2)CT提示磨玻璃樣成分≥50%；(3)腫瘤倍增時間I>400 d。現(xiàn)有的結(jié)論僅僅支持對于2 cm及2 cm以下的非小細胞肺癌可行亞肺葉切除術(shù)，而尚無證據(jù)支持亞肺葉切除術(shù)在治療直徑>2 cm浸潤型肺癌中的優(yōu)勢。

2.2 磨玻璃結(jié)節(jié)與亞肺葉切除術(shù)

隨著醫(yī)學影像學及放射病理相關(guān)性的發(fā)展，很詳細地描述了不同病理學類型肺癌的不同影像學表現(xiàn)，特別是早期肺腺癌的影像學常表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)(GGO)[17]。GGO是一種在薄層CT上保留支氣管和血管邊緣的薄霧狀結(jié)節(jié)。其中一部分GGO內(nèi)伴發(fā)實性結(jié)節(jié)，其中實體部分代表著侵犯性生長，也就是實體部分的占比(Consolidation/Tumor ratio，C/T)可以預測是否為早期腺癌。Asamura等[18]根據(jù)預后情況重新評估了放射病理相關(guān)性指標，他們認為在臨床分期為cT1a-b (≤3.0 cm，C/T<0.5)，特別是cT1a(≤2.0 cm，C/T<0.25)可以被定義為手術(shù)預后良好的一類病人，以上標準可以作為亞肺葉切除(楔形切除或解剖性肺段切除)治療早期肺癌的安全指標。韓國[19]的一項研究旨在評估IA期表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌經(jīng)過楔形切除的手術(shù)預后，此項研究回顧性分析了2004—2010年間經(jīng)過楔形手術(shù)的早期肺癌的預后情況：影像學表現(xiàn)為GGO的肺癌分為兩型：C/T≤0.25為單純GGO；C/T>0.25為混合性GGO。統(tǒng)計并分析兩組術(shù)后總的生存率：單純GGO的5年總生存率為98.6%，高于混合性GGO的百分之95.5%，單純GGO的局部復發(fā)率亦低于混合型GGO。由此可以看出，GGO中C/T對亞肺葉切除手術(shù)預后有影響：C/T比率越大，預后越差，反之越好。在這些研究的基礎(chǔ)上，肺葉切除和解剖性肺段切除治療對于腫瘤直徑<2 cm且C/T 比>0.5 cm的浸潤性肺癌(cT1aN0M0)的優(yōu)劣勢正在進行前瞻性隨機對照實驗研究[20]，主要評價指標為總的生存率、術(shù)后肺功能、無復發(fā)生存率和局部復發(fā)比例。該研究開始于2009年8月的日本，總共有1 100名患者被記錄，手術(shù)時，手術(shù)切緣距腫瘤切緣的距離及淋巴結(jié)情況將被記錄。如若術(shù)中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或是切緣陽性，則轉(zhuǎn)為肺葉切除，所有被研究者將隨訪5年。此項研究或?qū)⒔忉寔喎稳~切除在治療 GGO肺癌時是否存在手術(shù)范圍不充分的劣勢，尚不能解釋其在保留肺功能、降低手術(shù)風險及提高總生存率方面的優(yōu)勢。

3 亞肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢

3.1 亞肺葉切除在保留肺功能方面的優(yōu)勢

如果我們提倡行亞肺葉切除治療早期肺癌，那么它必須提供一些有意義的臨床優(yōu)勢。保留肺功能即是一項有意義的臨床指標。理論上，解剖性肺段切除會比肺葉切除有一定的保留肺功能優(yōu)勢，因為肺葉切除去除了原本可以保留下來的一些肺段。但是不確定的是解剖性肺段切除保留肺功能優(yōu)勢是否大于肺葉切除的解剖性優(yōu)勢。在1995 年北美LCSG實驗中，經(jīng)過亞肺葉切除和肺葉切除肺功能的保留只記錄到了術(shù)后6個月，而不是8～12個月，因為這一時間跨度很長的實驗對于很多患者在術(shù)后肺功能隨訪方面失訪了，所以該研究并未證明亞肺葉切除在保留肺功能方面存在優(yōu)勢。近年來，有越來越多的證據(jù)表明肺葉切除在治療“小腫瘤”上有著與肺葉切除相似的預后，引起了外科醫(yī)生更詳盡地分析在保留肺功能上的影響[21]。肺功能評價指標最有臨床意義的是一秒量(FEV1)，Harada等[22]事比較了兩組病人都能耐受肺葉切除的臨床分期為T1N0M0NSCLC ≤2 cm.分別行亞肺葉切除(38人)和肺葉切除(45人)，術(shù)前的和術(shù)后第2個月和第6個月肺功能監(jiān)測，他們得出結(jié)論：亞肺葉切除患者的術(shù)后肺功能減少量明顯低于肺葉切除術(shù)組。另外，Deng等[23]并沒有發(fā)現(xiàn)二者肺功能的差別。Yoshimoto的一項研究利用單光子發(fā)射電子計算機斷層顯像(Single Photon Emission Computed Tomography,SPECT),計算機斷層顯像(Computed Tomography,CT)灌注和常規(guī)肺功能測量來比較亞肺葉切除在保護術(shù)后肺功能方面的優(yōu)勢。該研究中有56例肺癌患者行解剖性肺段切除術(shù)，其結(jié)果是行解剖性肺切除的一秒量(FEV1)比肺葉切除者明顯高[(88%±9%)VS(77%±7%)，P<0.001]，所以Yoshimoto認為：亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比在保留肺功能上有明顯優(yōu)勢，保留肺功能的多少取決于肺段的位置和切除的數(shù)目。上述研究都是來源于回顧性分析，證據(jù)級別低，且各種研究樣本量小，偏倚較大。所以，亞肺葉切除在保留術(shù)后肺功能的優(yōu)勢上應該被前瞻性研究所證明，并且要有長期的術(shù)后隨訪記錄。

3.2 亞肺葉切除術(shù)在老年患者中的優(yōu)勢

由于人口老齡化以及CT在臨床中的廣泛應用，老年患者的早期非小細胞肺癌的患病比例與日俱增。對于老年肺癌患者，Shervin等[24]其統(tǒng)計了2003—2009年美國的Medicare-linked 數(shù)據(jù)庫的9 093個無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期非小細胞肺癌患者，分別經(jīng)過肺葉切除、亞肺葉切除及放療，中位年齡75歲，按治療方式分為肺葉切除(79.4%)、亞肺葉切除(16.5%)、立體定向消融放療(SABR，4.2%)。其結(jié)論為：90天死亡率肺葉切除最高(4%)，亞肺葉(3.7%)，SABR(1.3%)。第3年，統(tǒng)計死亡率：肺葉切除最低(25%)，其次是亞肺葉切除(35.3%)，再者是 SABR(45.1%)?？梢钥闯觯瑢τ诶夏昊颊?，近期生存率亞肺葉切除較肺葉切除更有優(yōu)勢，但同時又冒著減少長期生存率的風險。日本的一項回顧性研究旨在弄清楚早期非小細胞肺癌手術(shù)方式與其預后的關(guān)系[25]。其結(jié)論是，對于老年患者，亞肺葉切除與標準肺葉切除有著相同的長期生存率。而對于年輕非小細胞肺癌患者的標準術(shù)式仍然是肺葉切除。美國哈佛大學醫(yī)學院領(lǐng)導的LCSG也得出相似結(jié)論，他們認為亞肺葉切除對于那些高齡及心肺功能較差的人適用，然而對于那些健康的人，全肺葉切除的地位不可代替。但具有爭議的是亞肺葉切除對于不能耐受全肺葉切除的老年患者是否是充分的手術(shù)，盡管亞肺葉切除可保留較多的肺功能，但是腫瘤切緣可能不夠，而且淋巴結(jié)取樣也不夠，甚至是主要腫瘤都沒完全切掉。這可能增加局部及全身復發(fā)率，而降低總的生存率和無病生存率。

4 結(jié)論

由于CT掃描的廣泛應用，影像學表現(xiàn)為小節(jié)結(jié)的早期肺癌患者數(shù)量逐漸增加，值得注意的是現(xiàn)行手術(shù)的腫瘤大小相對于1995年北美LCSG時期要小得多。亞肺葉切除將會有望作為IA期非小細胞肺癌(特別是腫瘤直徑小于2 cm，即使是那些能忍受肺葉切除的健康患者)的首要治療方式。對于手術(shù)條件較好、低風險意向性的解剖性肺段切除的指標，還有待于進一步研究，正在進行的前瞻性隨機對照試驗：JCOG0802/WJOG4607L 和 CALGB140503可以獲得解釋。如果這些實驗能證明肺葉切除和亞肺葉切除有相同的療效，而且亞肺葉切除在保留肺功能方面有優(yōu)勢，那么亞肺葉切除將代替肺葉切除成為早期非小細胞肺癌的標準術(shù)式。

[1] JENSIK R J，F(xiàn)ABER L P，MILLOY F J，etal.Segmental resection for lung cancer.A fifteen-year experience[J].Thorac Cardiovasc Surg，1973(66)：563-572.

[2] GINSBER R J，RUBINSTEIN L V.Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，1995(60)：615-622.

[3] RAMSAY B H，MASS B.The anatomic guide to the intersegmental plane[J].Surgery，1949(25)：533-538.

[4] GRIFFIN J P，EASTRIDGE C E，TOLLEY E A.Wedge resection for non-small cell lung cancer in patients with pulmonary insufficiency： prospective ten-year survival[J].Thorac Oncol,2006(1)：960-964.

[5] OKADA M，KOIKE T，HIGASHIYAMA M，etal.Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer： a multicenter stud y[J].Thorac Cardiovasc Surg,2006(132)：769-775.

[6] RICARDO S，SANTOS M D，John R,etal.Lobar and sublobar resection with and without brachytherapy for small stage IA non-small cell lung cancer[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2005(2):261-267.

[7] WATANABE A，OHORI S，NAKASHIMA S，etal.Feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy for selected peripheral lung carcinomas[J].Cardiothorac Surg，2009(35)：775-780.

[8] OKADA M，MIMAE T，TSUTANI Y，etal.Segmentectomy versuslobectomy for clinical stage IA lung adenocarcinoma[J].Ann Cardiothorac Surg，2014 (2)：153-159.

[9] WOLF A S，RICHARDS W G，JAKLITSCH M T，etal.Lobectomy versus sublobar resection for small (2 cm or less) non-small cell lung cancers[J].Ann Thorac Surg，2011(92)：1819-1823.

[10] OKADA M，YOSHIKAWA K，HATTA T，etal.Is segmentectomy with lymph node assessment an alternative to lobectomy for non-small cell lung cancer of 2 cm or smaller[J].Ann Thorac Surg，2001(71)：956-960.

[11] BANDO T，MIYAHARA R，SAKAI H，etal.A follow-up report on a new method of segmental resection for small-sized early lung cancer[J].Lung Cancer，2009(63)：58-62.

[12] DONAHUE J M，MORSE C R，WIGLE D A，etal.Oncologic efficacy of anatomic segmentectomy in stage IA lung cancer patients with T1a tumors[J].Ann Thorac Surg，2012(93)：381-387.

[13] RAMI-PORTA R，BALL D，CLOWLY J，etal.The IASLC Lung Cancer Staging Project： proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer[J].Thorac Oncol，2007 (2)：593-602.

[14] SOBIN L H，GOSPODAROWIC Z M.TNM Classification of Malignant Tumours[M].7th ed.New York，NY：Wiley-Blackwell，2009：138-146.

[15] Nationa Comprehensive Cancer Network．NCCN clinical practice guidelines in oncology：non-small cell lung cancer.[EB/OL]．[2015-05-10].http:∥www.docin.com/p.108379539.html.

[16] HOWINGTON J A，BLUM M G，CHANG A C，etal．Treatment of stageI and II non—small cell lung cancer：diagnosis and management of lung cancer，American college of chest physicians evidence based clinical practice guidelines[J]．Chest，2013(143)：278-313．

[17] SUZUKI K，KUSUMOTO M，WATANABE S，etal.Radiologic classification of small adenocarcinoma of the lung： radiologic-pathologic correlation and its prognostic impact[J].Ann Thorac Surg，2006,81：413-419.

[18] DEMBITZER F R，F(xiàn)LOREA R M，PARIDES M K，etal.Impact of histological subtyping on outcome in lobar versus sublobar resections for lung cancer：a pilot study[J].Chest，2014(24):653-664.

[19] CHO J H，CHOI Y S，KIM J，etal.Long-term outcomes of wedge resection for pulmonary ground-glass opacity nodules[J].Ann Thorac Surg，2015(99)：218-222.

[20] NAKAMURA K，SAJI H，NAKAJIMA R，etal.A phase III randomized tial of lobectomy versus limited resection for small-sized peripheral non-small cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L)[J].Clin Oncol，2010(40)：271-274.

[21] YOSHIMOTO K，NOMORI H，MORI T，etal.Postoperative change in pulmonary function of the ipsilateral preserved lung after segmentectomy versus lobectomy[J].Cardiothorac Surg，2010(37)：36-39.

[22] HARADA H，OKADA M，SAKAMOTO T，etal.Functional advantage after radical segmentectomy versus lobectomy for lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2005(80)：2041-2045.

[23] DENG B，CASSIVI S D，ANDRADE M，etal.Clinical outcomes and changes in lung function after segmentectomy versus lobectomy for lung cancer cases[J].Thorac Cardiovasc Surg，2014(10):1186-1190.

[24] WATANABE S I，ODA M，TSUNEZUKA Y，etal.Should mediastinal nodal dissection be routinely undertaken in patients with peripheral smallsized (2 cm or less) lung cancer Retrospective analysis of 225 patients[J].Cardiothorac Surg，2001(20)：1007-1011.

[25] JIRO O，YURI I ，MASAHIKO H.Sublobar resection provides an equivalent survival after lobectomy in elderly patients with early lung cancer[J].The Ann Thorac Surg，2010(90)：1651-1657.