錢鳳文

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院呼吸內(nèi)科，天津 300480)

老年社區(qū)獲得性肺炎(older unity-acquired pneumonia，OCAP)是指年齡≥65歲的人群在醫(yī)院以外發(fā)生的感染性的肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。據(jù)美國學(xué)者研究[1]，OCAP隨年齡的增大發(fā)病率明顯增高，并且OCAP是導(dǎo)致老年人住院和死亡的重要疾病之一。隨著我國人口的老齡化，OCAP也是越來越受到臨床醫(yī)生的重視。然而OCAP起病非常隱匿，臨床表現(xiàn)又不很典型，病原體情況復(fù)雜，十分容易感染耐藥菌，以致病死率增高。所以，掌握OCAP的特征對其早期診斷和治療顯得尤為重要。本文將從其臨床特征、對其診斷及治療方面分別闡述。

1 OCAP的特征

1.1 OCAP的流行病學(xué)特征

各種病原體導(dǎo)致的肺部炎癥是造成老年人死亡率升高的重要原因之一。最近的研究結(jié)果報(bào)道，每年約有 190 萬人由于下呼吸道感染而失去了寶貴的生命。日本最近一項(xiàng)前瞻性研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：OCAP的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，年齡段在65～74歲的人罹患率為10.7 /1000，≥75歲的人群罹患率則更高，竟達(dá)42.9/1000。美國 CDC 的 EPIC 最近研究表明，OCAP 的住院率也隨著年齡的增長成倍地增加，結(jié)果顯示，其中 64～79歲以及80 歲以上患肺炎的住院率分別是 18～49歲人群的9～25 倍[2]。而我國至今仍缺乏 OCAP發(fā)病率和病死率的可靠研究數(shù)據(jù)。據(jù)2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒記載：2012年我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬，其中，25～39歲人群肺炎的死亡率<1/10萬，65～69歲人群的死亡率為 23.55/10萬，>85歲人群的死亡率高達(dá)864.17/10萬。

1.2 OCAP的臨床特征

OCAP的臨床特征主要有以下幾點(diǎn)：(1)臨床癥狀及體征不典型，早期無咳嗽、咳痰癥狀或僅輕微咳嗽伴或不伴有痰，體格檢查也無明顯的肺部實(shí)變征象。Zalacain[3]等對503例OCAP患者研究證實(shí)，僅有30.2%的患者具備典型癥狀。這是因?yàn)槔夏耆藢植垦装Y的反應(yīng)能力下降所致，有時僅表現(xiàn)為呼吸急促、食欲不振、體力下降等。(2)老年人基礎(chǔ)病多而繁雜，并發(fā)癥也多，造就了臨床癥狀的多樣化，這也就是OCAP 被經(jīng)常漏診或誤診的重要原因之一。(3)老年人由于機(jī)體因子細(xì)胞產(chǎn)生減少，所以實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查WBC升高不明顯。(4)X線檢查多見不完全實(shí)變陰影。

2 OCAP的診斷

符合社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合分析判斷。由于CAP的病原學(xué)診斷困難，故其不是診斷主要依據(jù)，而抗菌藥物治療有效多作為細(xì)菌性肺炎診斷的重要參考條件。故CAP的診斷是一個動態(tài)過程。OCAP患者癥狀、體征不典型，如咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀少，合并癥多，早期不易發(fā)現(xiàn)，如僅表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)改變或心血管系統(tǒng)方面改變，應(yīng)及時查胸部X線片。

2.1 臨床診斷

(1)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變；(2)發(fā)熱≥38℃；(3)近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴會不伴胸痛；(4)肺部實(shí)變體征和(或)濕性啰音；(5)WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。符合(1)+(2)～(5)的任何一條即可診斷肺炎。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白介素-17的檢測。外周白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是老年CAP患者常規(guī)使用的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。進(jìn)一步研究證實(shí)[4]，白介素-17血清濃度水平與感染程度呈正相關(guān)，其有望成為臨床上用于治療老年CAP的一種新的治療靶點(diǎn)。

2.2.2 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測。CRP是一種可以結(jié)合球菌細(xì)胞C-多糖的蛋白質(zhì)，當(dāng)組織產(chǎn)生炎癥時，巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素刺激肝臟合成，在6～9 h后即可升高，其濃度可達(dá)正常人的200倍，早在1994年就有人報(bào)道它是最敏感的一種急性期炎性反應(yīng)蛋白。國外也有研究[5]證實(shí)CRP對呼吸道感染的診斷具有較高價(jià)值。劉艷等[6]研究的結(jié)果顯示，OCAP患者入院時化驗(yàn)CRP均呈陽性，達(dá)100%。

2.2.3 血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)檢測。血清PCT濃度能夠反映感染的嚴(yán)重程度，用其作為標(biāo)志物不僅對診斷OCAP有價(jià)值且可以判斷預(yù)后。馬小琴等[7]運(yùn)用對比研究發(fā)現(xiàn)，PCT診斷OCAP不僅敏感性強(qiáng)，特異性也高，由此也應(yīng)證了PCT是診斷CAP的一個較有效的指標(biāo)。

2.2.4 前腎上腺髓質(zhì)素(proADM)檢測：proADM 是一種新的舒血管活性多肽，近來研究顯示，proADM 水平與肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分關(guān)系密切，且對預(yù)測對CAP的長短期并發(fā)癥有很好的效果。國外研究顯示，入院時proADM 在0.646 nmol 這樣一個水平的139例CAP患者中92%的肺炎嚴(yán)重指數(shù)I積分在4～5分，十分準(zhǔn)確[8]。

2.3 影像學(xué)檢查

目前，胸部CT檢查是診斷CAP的金標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為肺實(shí)變區(qū)高密度影，通常伴有低密度的支氣管充氣影、毛玻璃影像、小葉間隔增粗及肺紋理粗等，亦可見胸膜增厚、胸膜下滲出。肺部超聲檢應(yīng)用于肺部疾病的診斷近年來報(bào)道較多，尤其是對CAP的診斷很有價(jià)值。超聲診斷CAP 的主要表現(xiàn)為B 線征、肺實(shí)變征、支氣管充氣征或充液征、胸膜異常征等。饒靜等[9]研究結(jié)果顯示：B線征對CAP的診斷特異性及敏感性分別為82.76% 及93.81%；肺實(shí)變征象對CAP的診斷特異性及敏感性分別為96.15%、92.06%；支氣管充氣征對CAP的診斷特異性及敏感性分別為100%、87.85%；胸膜異常征象對CAP的診斷特異性及敏感性分別為84.21%、78.28%，與胸部CT表現(xiàn)具有高度一致性。肺部超聲檢查適用于各年齡段人群，尤其適用于老年及重癥患者。

2.4 病情嚴(yán)重程度評估

病情的精準(zhǔn)分級非常重要，它是正確治療CAP的始動環(huán)節(jié)，尤其是OCAP。2006年，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會結(jié)合PSI評分標(biāo)準(zhǔn)，形成包括年齡在內(nèi)的4大項(xiàng)，共計(jì)25小項(xiàng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分門診、住院患者，還有7項(xiàng)用于評估重癥肺炎患者[10]，而門(急)診因工作繁忙，很難完成。英國胸科協(xié)會成人社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和管理(CGl91)采用CURB·65評分對社區(qū)醫(yī)療死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，即根據(jù)患者意識狀態(tài)，年齡是否>65歲，血BUN值，呼吸頻率，血壓情況進(jìn)行評估，將患者分為低、中、高危，并結(jié)合臨床綜合判斷，0～1分患者門診治療為主，2分患者慮入院治療，≥3分需入住ICU。日本指南提出A-DROP系統(tǒng)，將年齡提高至女性≥75歲，男性≥70歲，氧和狀態(tài)SpO2≤90%，但對該評分系統(tǒng)研究和評價(jià)尚不足。2012年版《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識》結(jié)合我國實(shí)際情況，將CAP分為4個等級：門(急)診、急診留觀、住院治療和ICU治療。其中增加的急診留觀十分符合國情，并對住院病人評估中結(jié)合患者的基礎(chǔ)病，不會出現(xiàn)評估誤差，避免延誤病情以及過度醫(yī)療。

3 老年社區(qū)獲得性肺炎的治療

3.1 抗感染藥物的應(yīng)用

早期給予抗感染治療可顯著降低老年患者的病死率，并可減少細(xì)菌耐藥。而抗感染藥物類型的選擇和給藥方式由肺炎的嚴(yán)重程度來決定。CAP可選擇的抗菌藥物主要有三大類﹕ β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)類酯類和喹諾酮類。一般無需住院的老年CAP患者，可給予頭孢菌素，其可以單用，也可與多西環(huán)、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用。給藥方式可選擇靜脈或口服。需住院的老年CAP患者還應(yīng)考慮金黃色葡萄球菌感染、銅綠假單胞菌感染，一般均靜脈給藥。重癥老年CAP患者應(yīng)考慮雙重應(yīng)用抗生素或聯(lián)合其他抗菌藥物治療。近年來，有學(xué)者研究[11]顯示，β內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物對老年重癥CAP的治療非常有效，主要原因是廣譜覆蓋了肺炎鏈球菌、葡萄球菌、軍團(tuán)菌、支原體及革蘭陰性桿菌等病原菌，不僅可控制肺纖維化、支氣管哮喘，而且可改善老年患者肺功能，提高活質(zhì)量[11]。藥物選擇上除青霉素類或酶抑制劑復(fù)合物、還需碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類、或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素[12]，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行針對性治療。

3.2 輔助治療

預(yù)防、氧療及輔助呼吸糖皮質(zhì)激素。對于健康老年人叮囑戒煙、避免酗酒、保持口腔衛(wèi)生、加強(qiáng)營養(yǎng)均有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生，對于老年重癥CPA患者除給予抗菌治療外，還應(yīng)考慮給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合控制感染，尤其對于存在休克、敗血癥、呼吸衰竭的老年患者更加適合，通過聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療，能夠更快恢復(fù)體溫，提高氧合度，有效的改善病情。

綜上所述，CAP 嚴(yán)重威脅著老年人的健康和生命，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量，并且發(fā)病率和病死率一致在攀升。主要原因是CAP 發(fā)病隱匿，老年人基礎(chǔ)病又較多，所以能夠及時發(fā)現(xiàn)和早期診斷治療就顯得格外為重要。另外給予疫苗注射防止炎癥的發(fā)生也是一個較好預(yù)防手段。

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