黃 劍

(泉州市中醫(yī)院外科二區(qū)，福建 泉州 362001)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛普及，發(fā)現(xiàn)經(jīng)微創(chuàng)保膽取石術(shù)后部分患者也有與膽囊切除術(shù)后綜合征相似的臨床癥狀，而并無(wú)器質(zhì)性改變，當(dāng)今多數(shù)學(xué)者將其命名為保膽取石術(shù)后綜合征(post gallbladder-preserving operation syndrome，PGS)，其主要癥狀包括輕度非特異性的消化道癥狀(惡心嘔吐、消化不良、腹脹腹痛等)和特異性的膽道癥狀(右上腹絞痛、黃疸及發(fā)熱等)[1-2]。多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，濕熱型膽石癥的形成主要是由于濕熱留滯中焦，蘊(yùn)而化熱，煉灼膽汁，終成結(jié)石[3-4]，所以，無(wú)論是腹腔鏡膽囊切除術(shù)或微創(chuàng)保膽術(shù)都沒(méi)有改變膽石癥患者的體質(zhì)基礎(chǔ)，甚至因此損傷了正氣出現(xiàn)正虛邪戀的現(xiàn)象，濕熱為膽石癥患者病程纏綿難愈、臨床癥狀反復(fù)的主要危險(xiǎn)因素[5]。目前中醫(yī)對(duì)PGS的論述多以肝膽為中心，而并未從濕熱證的演變角度來(lái)加以論述。

1 PGS濕熱證的形成的時(shí)代特點(diǎn)

濕熱體質(zhì)主要源于先天稟賦和后天因素，濕熱證形成的基礎(chǔ)是濕熱體質(zhì)。隨著物質(zhì)條件的不斷改善，國(guó)民生活飲食逐漸偏好肥甘厚味及辛熱香濃等重口食物、繁重的生活壓力導(dǎo)致情緒緊張焦慮以及全球氣候變暖等問(wèn)題，均促使當(dāng)代人民的體質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化，濕熱體質(zhì)漸成為目前較為常見(jiàn)的體質(zhì)類型之一，具有明顯的時(shí)代烙印[3]。

2 PGS濕熱證病機(jī)

2.1 濕熱雍阻中焦脾胃則土雍木郁

濕熱證關(guān)鍵在于脾胃。胃為陽(yáng)土，脾為陰土，濕土之氣同類相招，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃[6]。薛生白在《濕熱病篇》論述：中氣實(shí)者，病在陽(yáng)明，多熱重于濕；中氣虛者，病在太陰，多濕重于熱[7]。故人身陽(yáng)氣旺者，多隨火化而歸陽(yáng)明，陽(yáng)氣虛者，則隨濕化而歸太陰脾[8]。

正如“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降[9]?！睗裥灾貪嵴硿?，最易閉塞腠理，妨礙氣機(jī)，濕阻中焦脾胃則肝氣疏泄不利，即“土壅侮木”。膽汁為“肝之余氣”，故其正常的化生與排泄有賴于肝氣的疏泄有度，即其實(shí)際上屬于“肝主疏泄”的一個(gè)方面，“土壅侮木”則膽氣不利。

2.2 濕熱內(nèi)歸肝膽則木旺乘土

膽石癥病程長(zhǎng)，感邪途徑迥異，表現(xiàn)為“不離乎脾胃，又不止于脾胃”的臨床特性，濕熱內(nèi)歸肝膽是中焦?jié)駸岬某Ｒ?jiàn)轉(zhuǎn)歸之一。

經(jīng)脈的聯(lián)系決定了脾胃濕熱容易內(nèi)歸肝膽，肝足厥陰之脈，挾胃，絡(luò)膽，故而濕熱病在太陰陽(yáng)明之表者，多兼少陽(yáng)三焦。濕熱病在太陰陽(yáng)明之里者，厥陰風(fēng)木每兼之。因肝膽、脾胃同居中焦，少陽(yáng)厥陰，同司相火。脾胃濕熱內(nèi)郁肝膽，郁甚則少火皆成壯火，而轉(zhuǎn)化為肝膽濕熱證。

濕熱留滯肝膽，肝氣疏泄失常，阻滯于脅絡(luò)，犯胃克脾，致脾胃運(yùn)化失衡，即“木旺乘土”，因此肝膽濕熱證必有腹痛脹脹、惡心嘔吐等一系列消化道癥狀?？梢?jiàn)，肝膽濕熱是果不是因，而是脾胃濕熱失治、誤治進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，兩者互相影響而出現(xiàn)肝失疏泄和脾胃升降運(yùn)化失常并存的癥狀。

2.3 濕熱久蘊(yùn)傷陰耗陽(yáng)乃肝失疏泄之本

腎為水火之宅，寓真陰涵真陽(yáng)。水、火為陰陽(yáng)之極，濕熱具有陰陽(yáng)兩重性，兩者融合、牽制，陽(yáng)熱者易消爍陰液，陰寒者易損傷陽(yáng)氣，最終損傷元陰和元陽(yáng)。

腎水為肝木之母，水旺則木榮，腎充則肝旺。肝體陰而用陽(yáng)，肝體是肝用的物質(zhì)基礎(chǔ)，濕熱久蘊(yùn)易于耗傷真陰，真陰耗損，肝無(wú)水養(yǎng)則肝郁更甚，郁甚而克土愈力，可出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)不利和脾腎虛損、真陰不足共存的現(xiàn)象。

濕熱之邪損傷陽(yáng)氣則水寒而木郁，陽(yáng)氣受阻，疏泄不及，氣化失司，腎水更寒，母病及子，肝陽(yáng)不足，氣機(jī)升降不靈，濁陰阻塞上下。同時(shí)，肝中又內(nèi)寄相火，肝陽(yáng)虛而無(wú)以生發(fā)疏泄，相火敷布失常，郁熱內(nèi)生，此即“積陰之下必有伏陽(yáng)”[10]。張錫純?cè)性疲沃魇栊?，相火?nèi)藏，肝虛無(wú)以疏泄，相火無(wú)以周身循行，以致郁滯經(jīng)絡(luò)，凝滯氣血，不通則痛，故可表現(xiàn)在肝區(qū)悶痛不適，或可牽涉右腰背部。

3 PGS濕熱證論治

濕熱蘊(yùn)結(jié)始于中焦脾胃，從脾胃、肝膽、腎三個(gè)層次影響肝膽的疏泄功能，參與PGS的發(fā)病和演變過(guò)程。

3.1 脾胃濕熱證

脾胃濕熱證多見(jiàn)PGS早期，常見(jiàn)于體質(zhì)壯實(shí)的患者。由于濕熱蘊(yùn)結(jié)中州，樞機(jī)阻遏，肝氣疏泄不利，故中焦脾胃運(yùn)化失司兼有肝膽氣機(jī)郁遏的癥狀，出現(xiàn)頭身困重，頭面多汗，口干口苦，厭食油膩、心胸?zé)?，脘腹脹滿，脊背困脹，小便黃赤，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈象濡滑等癥。針對(duì)此病病機(jī)，治以清熱燥濕、化痰除痞、和胃降逆。選連樸飲加減。

3.2 肝膽濕熱證

肝膽濕熱證多見(jiàn)PGS中期，濕熱內(nèi)郁肝膽，多涉及脾及濕熱循經(jīng)下注。肝膽濕熱證患者臨床多見(jiàn)：口苦口干，脅肋脹痛，頭身沉重，嘔惡納呆腹脹，和(或)眼黃、尿黃、皮膚黃染等，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法為清肝瀉火，以龍膽瀉肝湯為代表方。

3.3 陽(yáng)虛內(nèi)寒、濕熱內(nèi)郁證

濕熱久蘊(yùn)，內(nèi)傷肝腎陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，無(wú)以溫煦機(jī)體，乃至下元虛寒。肝陽(yáng)虛無(wú)以生發(fā)疏泄，相火亦不得敷布，相火內(nèi)郁和濕熱余邪相互博結(jié)，臨床上出現(xiàn)陽(yáng)虛內(nèi)寒和濕熱蘊(yùn)結(jié)共存的現(xiàn)象。肝腎陽(yáng)虛為本證的主要矛盾，濕熱郁火為次要矛盾。隨著經(jīng)脈氣血的流注，此種濕熱郁火亦可流竄全身，而非單一的停留在膈上或胃中。臨床常見(jiàn)心煩口苦，頸項(xiàng)拘緊、脊背脹痛，脅脘脹痛、飲冷脘脹，腸鳴下利，大便溏滯，手足及下肢冷甚，舌暗紅、舌根部紅色乳頭，苔黃根部腐膩，脈寸關(guān)小弦尺弱。由于陽(yáng)虛濕熱內(nèi)郁證的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，其主要指征有:(1)診其左關(guān)脈太弱。肝臟位置雖在右，但其氣化常行于左。肝氣虛弱，氣化不足，升發(fā)無(wú)力，故左部也相應(yīng)微弱無(wú)力，或左關(guān)不任重按[11]。(2)舌象:舌質(zhì)暗紅/舌根部紅色乳頭，苔黃根部腐膩。(3)肝經(jīng)癥狀，如頸項(xiàng)拘緊、脊背脹痛，脅肋脹痛，納呆脘痞，四肢畏寒，寒熱交作等。以上數(shù)癥并見(jiàn)，或僅見(jiàn)一癥，即可使用烏梅丸清上溫下。

3.4 腎虛濕熱證

內(nèi)傷濕熱產(chǎn)生于中焦脾胃，久病遷延則濕熱耗傷腎精，真陰不足，故臨床上脾腎虛損，真陰不足和濕熱內(nèi)蘊(yùn)的癥狀并存。主證：唇干咽燥，不欲多飲，口苦、口臭，脅肋脹痛，胃脘滿悶，腰膝痠軟，脈寸關(guān)濡滑尺弱；次癥：身體重困，關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，頭面部多汗，下肢怕涼，便溏或便秘等，舌質(zhì)淡紅苔薄膩。治法為補(bǔ)腎泄火，健脾化濕，以三才封髓丹加味胃代表方。

4 病例分析

張某某，男，62歲，2014年8月6日因“保膽取石術(shù)后5個(gè)月，右上腹悶痛3天”就診我院。癥見(jiàn)：右脅脹痛牽涉脊背，飲冷脘脹，口苦口干，不欲多飲，形寒怕冷，尿黃，大便先干后溏，舌暗紅，舌根部紅色乳頭，苔黃膩，左脈寸關(guān)小弦尺弱。證屬肝陽(yáng)虧虛，相火內(nèi)郁，濕熱未清，治擬溫陽(yáng)疏肝，健脾和胃、佐清熱利濕，方選烏梅丸加減，3劑后患者右上腹悶痛不適癥狀明顯改善，續(xù)服5劑而瘥，繼續(xù)服用15劑以鞏固療效。此方寒熱并調(diào)，相互為用，以取其效，療效甚佳。

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