寇雪梅 ，趙玉瑩

(1.武警北京市總隊第二醫(yī)院病理科，北京100037；2.黑龍江省口腔病防治院，黑龍江 哈爾濱 150001)

炎性肌纖維母細胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor ,IMT)是一種比較少見的軟組織病變，是由梭形增生的肌纖維母細胞、纖維母細胞和淋巴細胞、漿細胞等炎癥細胞構(gòu)成，各個部位均可發(fā)生，多見于內(nèi)臟和軟組織，臨床表現(xiàn)無特異性，過去曾稱為炎性假瘤(inflammatory pseudo tumor ,IPT)，后發(fā)現(xiàn)其有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，而將其歸于腫瘤范疇。由于IMT形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，目前對該病認識尚存爭議，IMT和IPT兩者名稱仍然混用，對疾病的治療及判斷預(yù)后帶來困難。本文報道1例兒童輸尿管IMT，回顧文獻，分析總結(jié)其病理特征及鑒別診斷。

1 臨床資料

患兒，男性，6歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎盂、輸尿管擴張一個月入院。術(shù)中見：左側(cè)輸尿管末端管腔狹窄，管壁質(zhì)硬腫物，手術(shù)切除腫物及相鄰區(qū)段輸尿管。

2 結(jié)果

巨檢：管狀物，長2 cm，直徑0.2 cm；一端管壁壁間見一個部分剖開的實性腫物，體積1.4 cm×1 cm×0.8 cm，灰白色，無包膜，質(zhì)稍軟。

鏡檢：腫瘤組織位于輸尿管肌層，周圍界限清楚，未累及粘膜層，主要由梭形細胞構(gòu)成，排列成束狀或編織狀，細胞異型性不明顯，未見核分裂像，散在分布淋巴細胞。

免疫組化：腫瘤細胞SMA(+)、Vimentin(+)、CD68(-)、Ki-67(+<1%)、S-100(-)、MgoD1(-)、CD34(-)。

病理診斷：(左側(cè))輸尿管炎性肌纖維母細胞瘤。

患者術(shù)后恢復(fù)較好，隨訪兩年，未復(fù)發(fā)。

3 討論

1939年Brunn最早報道了肺部梭形細胞的良性病變[1]，當(dāng)時大家還不認識這類腫瘤。1951年Umiker和Iverson提出肺內(nèi)的這種梭形細胞增生是炎癥后反應(yīng)性改變[2]，后名稱逐漸過渡成炎性假瘤(IPT)并被廣泛采用。隨后有研究相繼報道了存在于肺外如軟組織、脾、淋巴結(jié)、膀胱、腎臟等多個器官的相似病變，臨床以青少年多見。1991年，Meis和Enzinger[3]發(fā)現(xiàn)一些IPT病例中出現(xiàn)腫瘤性特征，包括細胞遺傳學(xué)異常和侵襲性行為，如局部侵襲、復(fù)發(fā)，甚至遠處轉(zhuǎn)移，特點是以纖維母細胞和肌纖維母細胞增生為主，即IMT。Wenig等[4]認為雖然IMT和IPT在形態(tài)上有一定的重疊，但二者最大的區(qū)別在于IMT的組織學(xué)形態(tài)是肌纖維母細胞占主要成分，而IPT是以淋巴細胞、漿細胞為主的混合性炎癥細胞浸潤為其主要成分，肌纖維母細胞成分極少或缺乏，應(yīng)當(dāng)把二者區(qū)分開來，以明確疾病的診斷、治療和預(yù)后。有學(xué)者研究證實二者病理檢查結(jié)果有顯著差異，支持這一觀點[5]。

3.1 IMT的組織學(xué)類型

WHO(1994)軟組織腫瘤分類中將其命名為IMT，一種由分化的肌纖維母細胞性梭形細胞組成，常伴大量漿細胞或者淋巴細胞的腫瘤，由于有復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移可能，歸于中間型腫瘤[6]。 IMT 瘤細胞形態(tài)多樣，增生的纖維母細胞和肌纖維母細胞可成梭形，偶見多角形，胞質(zhì)豐富嗜酸性，胞核呈卵圓形，并可見小核仁；瘤細胞可呈編織狀或束狀排列，或密或疏；腫瘤在炎癥背景下可伴有纖維化、玻璃樣變、間質(zhì)水腫、小血管增生等病變。1995年Coffin等[7]對84例肺外IMT觀察后提出3種組織學(xué)類型：(1)黏液型(結(jié)節(jié)性筋膜炎樣型)：以腫瘤間質(zhì)黏液樣變性或黏液水腫為背景，梭形細胞疏松排列在水腫、黏液樣背景中，血管豐富和炎癥細胞浸潤，類似結(jié)節(jié)性筋膜炎。(2)梭形細胞密集型(纖維組織細胞瘤樣型)：瘤細胞豐富密集，呈束狀或漩渦狀排列，炎癥細胞穿插于瘤細胞之間，形似纖維組織細胞瘤或形似平滑肌腫瘤。(3)纖維型(少細胞纖維型)：以致密膠原纖維為主，瘤細胞稀疏排列在玻璃樣變膠原纖維之間，伴有漿細胞、淋巴細胞浸潤，形似瘢痕或韌帶樣纖維瘤病。從上述描述中看出IMT本質(zhì)是以纖維母細胞及肌纖維母細胞為主的腫瘤性增生，而那些以炎癥細胞浸潤、纖維組織病變?yōu)橹?，只有局灶少量纖維母細胞及肌纖維母細胞增生不足以診斷IMT，而診斷IPT更適合。

3.2 IMT的診斷

IMT診斷必須輔以免疫組化和電鏡超微結(jié)構(gòu)觀察，免疫組化染色的意義在于證實肌纖維母細胞的免疫表型，以排除其他診斷。根據(jù)肌纖維母細胞含有特異成分，免疫組化檢測vimentin、SMA陽性，ALK、NSE、MSA、desimin、CK部分陽性。電鏡下見梭形細胞呈肌纖維母細胞特征：雙極或不規(guī)則的胞質(zhì)凸起肌纖維母細胞，具有平滑肌細胞和纖維母細胞的雙重特點，分化良好的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，周邊胞質(zhì)內(nèi)的細絲束，基板以及吞飲小泡；纖維母細胞的顯著性表現(xiàn)在具有灶性壓跡的細長核，均勻分布的染色質(zhì)，除線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)外，其他細胞器稀少。

3.3 IMT腫瘤細胞遺傳學(xué)檢查

IMT腫瘤細胞遺傳學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其有染色體易位和基因重排。表現(xiàn)為2號染色體長臂和9號染色體短臂的易位，t(12:15)、(p13:q25)，與CARS-ALK、RANBP2-ALK等多種基因融合[8-9]。

3.4 IMT與其他疾病的鑒別

作為嬰幼兒泌尿系腫瘤，需要與以下疾病鑒別：(1)橫紋肌肉瘤，免疫組化desmin,MSA,myogenin,MyoD1A陽性，h-caldesmon,CD34,S-100陰性；超微結(jié)構(gòu)下見粗絲和細絲束，并形成Z帶。(2)纖維瘤病，由寬大的束狀纖維和纖維母細胞構(gòu)成，無炎癥細胞浸潤，免疫組化SMA和MSA不表達。(3)低度惡性的成纖維肉瘤，由梭形肌纖維母細胞組成，浸潤性生長，胞核有異形并可見核分裂像，間質(zhì)見膠原纖維和淋巴細胞，免疫組化vimentin,SMA陽性，二者生物學(xué)行為和形態(tài)學(xué)較為相近，ALK陽性，細胞核無異型則支持IMT。(4)結(jié)節(jié)性筋膜炎，兒童少見，與IMT組織形態(tài)相近，由增生活躍的肌纖維母細胞、膠原纖維組成，伴有間質(zhì)黏液樣變、炎細胞浸潤，短時間內(nèi)生長迅速。其中幼稚的纖維母細胞大小不一，形態(tài)不規(guī)則，核分裂像常見，免疫組化actin和desmin陰性。(5)平滑肌肉瘤，位于粘膜下梭形細胞腫瘤，細胞異型性明顯，有壞死和病理性核分裂像，間質(zhì)無炎細胞浸潤，免疫組化SMA彌漫陽性，ALK陰性。

兒童IMT大多數(shù)是良性，很少發(fā)生惡性變、局部浸潤、復(fù)發(fā)。手術(shù)切除是主要治療手段，腫瘤廣泛切除可降低潛在風(fēng)險。多數(shù)預(yù)后較好，部分復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。WHO中指出肺外者可達25%，復(fù)發(fā)與腫瘤局部浸潤、多結(jié)節(jié)生長、鏡檢細胞異型性明顯、異倍體核型等因素有關(guān)。

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