秦靖宜 何磊 楊文魁 李建軍 張俊杰

鄭州人民醫(yī)院普外三科 鄭州 450003

膽囊內(nèi)嵌頓結(jié)石應(yīng)用鈥激光碎石保膽取石35例臨床分析

秦靖宜 何磊 楊文魁 李建軍 張俊杰

鄭州人民醫(yī)院普外三科 鄭州 450003

目的 探討膽囊內(nèi)嵌頓結(jié)石應(yīng)用硬質(zhì)膽囊鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石保膽取石的有效性及安全性。方法 選取35例膽囊內(nèi)嵌頓結(jié)石患者，應(yīng)用鈥激光碎石行保膽取石術(shù)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果 本組35例患者均成功碎石、取石及保膽。手術(shù)時間25～110 min。均放置腹腔引流管，其中3例放置膽囊造瘺管。術(shù)后未發(fā)生膽漏、膽道出血等并發(fā)癥。隨訪1～3 a，腹部彩超或CT、MRI檢查，除1例近期有絮狀物沉積，1例遠(yuǎn)期出現(xiàn)泥沙樣結(jié)石外，其余未見結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。結(jié)論 對膽囊內(nèi)嵌頓結(jié)石患者，應(yīng)用硬質(zhì)膽囊鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石保膽取石，可提高保膽取石的成功率，手術(shù)操作易掌握，而且安全性較高。但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

膽囊；結(jié)石嵌頓；保膽取石；鈥激光碎石

膽囊內(nèi)嵌頓結(jié)石可引起膽絞痛反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可引起膽囊壞疽、穿孔和膽源性胰腺炎而危及患者的生命安全。開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)曾是主要的手術(shù)方式。但隨著對膽囊功能的重新認(rèn)識及手術(shù)器械和技術(shù)的發(fā)展，尤其是鈥激光碎石用于治療膽道結(jié)石后[1]，部分膽囊內(nèi)嵌頓結(jié)石也不再是保膽取石的禁區(qū)。2014-05—2016-01間，我們選取35例膽囊內(nèi)嵌頓結(jié)石患者，應(yīng)用硬質(zhì)膽囊鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石實(shí)施保膽取石術(shù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者均經(jīng)術(shù)前彩超及CT檢查和術(shù)中探查確診為膽囊內(nèi)嵌頓結(jié)石并符合保膽取石的適應(yīng)證。男16例，女19例；年齡14～65歲，平均37.52歲。均有不同程度的右上腹痛，22例為首次發(fā)作,13例有反復(fù)發(fā)作的膽絞痛史。32例體溫≤38.5 ℃，3例體溫≤39.0 ℃。Murphy征陽性29例。肝功能均為A級。6例白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L。膽囊壁厚≤0.5 cm。結(jié)石嵌頓膽囊頸部26例，膽囊體部6例，葫蘆型膽囊分隔縮窄處3例。膽固醇結(jié)石22例，混合性結(jié)石13例。合并有肥胖13例，脂肪肝10例，高血壓7例。妊娠期至產(chǎn)后半年內(nèi)發(fā)作者10例，2次妊娠以上者6例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 瑞柯恩激光公司醫(yī)用鈥激光機(jī)。日本Olympus CHF-T20型纖維膽道鏡、橋牌腹腔鏡及硬質(zhì)膽囊鏡、取石網(wǎng)籃、取石鉗等。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前晚口服磷酸鈉鹽清空腸道。氣管插管全麻，常規(guī)消毒、鋪巾。人工氣腹雙孔法進(jìn)腹后，頭端抬高15 °，身體右側(cè)抬高15 °。經(jīng)臍上緣10 mm Trocar置入腹腔鏡，觀察膽囊大小、形態(tài)、質(zhì)地及與周圍組織的關(guān)系。于膽囊底部投影處做1.5～2.5 cm切口，置入Trocar，抓鉗將膽囊底提至腹外，與肝緣平行切開膽囊底1 cm，切口大小可依結(jié)石大小調(diào)整。切緣止血后置入膽道鏡或膽囊鏡，觀察膽囊內(nèi)嵌頓結(jié)石與膽囊黏膜間是否存在間隙。如存在間隙，則將鈥激光頭放置在靠近腔隙處的結(jié)石上；如無間隙，則將鈥激光頭置入結(jié)石中心。調(diào)整輸出功率10 W，脈沖能量1.5 J/P，脈沖率10 P/s，功率1.0 J/10 Hz。光纖頭超出膽道鏡、膽囊鏡1.5～2 mm。反復(fù)脈沖擊碎結(jié)石后以取石網(wǎng)籃、取石鉗將碎裂結(jié)石逐個取出，注意避免損傷膽囊黏膜。持續(xù)沖水、抽吸以保持視野清晰，觀察受嵌壓處膽囊黏膜無缺血壞死，膽囊管開口處有膽汁流出及膽囊腔未見結(jié)石殘留后，撤出膽道鏡或膽囊鏡。用4-0可吸收線全層鎖邊縫合膽囊壁切口，將膽囊送還腹腔。切口處放置腹腔引流管，于術(shù)后3～5 d拔除。其中3例放置膽囊造瘺管，于術(shù)后2～3周拔除。出院后口服熊去氧膽酸膠囊。

2 結(jié)果

本組35例患者均成功碎石、取石及保膽。手術(shù)時間25～110 min。未發(fā)生膽漏、膽道出血等并發(fā)癥。隨訪1～3 a，腹部彩超或CT、MRI檢查，1例術(shù)后1個月膽囊內(nèi)出現(xiàn)絮狀物沉積，口服膽石利通及清肝利膽口服液2周后消失。1例2 a后出現(xiàn)泥沙樣結(jié)石，給予膽石利通及熊去氧膽酸膠囊，1月后復(fù)查結(jié)石排空。其余患者未見結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 硬質(zhì)膽囊鏡、膽道鏡下鈥激光碎石可行性 膽囊內(nèi)嵌頓結(jié)石強(qiáng)行取石時，極易損傷膽囊黏膜而轉(zhuǎn)行LC。故在硬質(zhì)膽囊鏡或膽道鏡下先行鈥激光碎石。然后再以取石籃、取石鉗取石，可最大限度保護(hù)膽囊及其功能。由于水對鈥激光呈強(qiáng)吸收，鈥激光波長恰好位于水的最強(qiáng)吸收區(qū)域，在與水接近的人體體液中能產(chǎn)生高能量的共振。碎石時首先光纖末端與結(jié)石表面接觸，然后發(fā)射激光，結(jié)石表面的水被汽化，形成空泡，將能量傳至結(jié)石，引起結(jié)石碎裂[2]。水吸收了大量的能量，從而減少了對周圍組織的損傷，不直接接觸時并不損傷膽囊黏膜。鈥激光穿透度淺，其組織穿透度<0.5 mm，使用安全性高，即使不慎觸及膽囊黏膜，短時間內(nèi)穿透膽囊肌層可能性小，故是一種有效、安全、理想的碎石工具[3-4]。

3.2 鈥激光保膽取石的優(yōu)點(diǎn) 單純用網(wǎng)籃取膽囊嵌頓結(jié)石時，網(wǎng)籃通過困難，即便網(wǎng)籃能從側(cè)方或縫隙通過，但鋼絲聚攏一側(cè)，打開困難，或部分鋼絲打開卻無法有效固定、鎖死和取出結(jié)石。鈥激光碎石恰好解決了這一難題。我們將光纖通過硬質(zhì)膽囊鏡或膽道鏡置入膽囊，將光纖頭端抵于結(jié)石上，不接觸膽囊黏膜，直視下碎石。結(jié)石碎裂后以取石網(wǎng)籃逐一套取。不但碎石、取石成功率高，而且未出現(xiàn)鈥激光損傷膽囊而實(shí)施膽囊切除。術(shù)后亦未發(fā)生膽漏及膽道出血等并發(fā)癥。

3.3 鈥激光膽囊結(jié)石碎石要點(diǎn) (1)鈥激光頭端與結(jié)石的接觸面可為側(cè)面或中心，切勿接觸膽囊黏膜。(2)側(cè)面碎石時在邊緣表面產(chǎn)生裂隙，而后移動光纖將裂隙擴(kuò)大。但該操作方式需要較高的操作精度，且易損傷膽囊黏膜。故一般將光纖頭端置于結(jié)石中心，此時注意鈥激光功率應(yīng)<1.0J/(8～10)Hz。若>1.0J，損傷的可能性增大，且結(jié)石會裂解成較大碎塊，需反復(fù)操作，不利于結(jié)石的粉碎及取出。(3)碎石過程中，應(yīng)注意觀察結(jié)石的性狀、硬度及碎裂程度，根據(jù)術(shù)中情況對鈥激光的輸出功率進(jìn)行調(diào)整。(4)碎石過程需持續(xù)向膽囊內(nèi)沖水并抽吸，便于能量吸收，避免副損傷。抽吸出碎石屑顆粒，使視野能清晰。當(dāng)視野模糊時應(yīng)立即停止操作，防止誤損傷黏膜。(5)為避免對硬質(zhì)膽囊鏡及膽道鏡的損傷，激光光纖頭端須超出膽道鏡口至少1cm，在直視下看到光纖頭端后方能碎石。

3.3 鈥激光行膽囊結(jié)石碎石適應(yīng)證 膽囊結(jié)石嵌頓時碎石、取石時機(jī)的選擇很重要。目前我們主要應(yīng)用于膽囊炎癥急性期、亞急性期，尚未出現(xiàn)膽囊形態(tài)、大小、外觀、組織層次及炎癥程度較嚴(yán)重的患者。我們掌握的鈥激光碎石適應(yīng)證為：膽囊及膽囊管內(nèi)嵌頓結(jié)石、鑄型結(jié)石，未造成大面積黏膜壞死者；或黏膜出現(xiàn)壞死，但面積較小，并未深達(dá)肌層者。或巨大結(jié)石，結(jié)石直徑> 2cm，網(wǎng)籃套住后不易自膽囊底切口取出者；或用其他方法結(jié)石取出困難者。其中對無大面積黏膜壞死或者黏膜出現(xiàn)壞死，但面積較小者行碎石取石后，可給予膽囊造瘺以確保膽囊黏膜的自我修復(fù)。下列情況應(yīng)列為鈥激光碎石禁忌及相對禁忌證：膽囊存在癌變；膽囊萎縮，膽囊腔消失；膽囊壁過厚，組織嚴(yán)重水腫或黏膜已壞死；膽囊管嵌頓結(jié)石，膽道鏡及膽囊鏡無法看到者；高齡，合并其他嚴(yán)重疾病難以耐受手術(shù)者，或者需最大程度縮短手術(shù)時間者。

[1] 張勇，李促進(jìn)，譚國鵬，等．鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石96例臨床分析[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4)：324-325.

[2] Sato C，Nakano T，Nakagawa A，et a1．Experimental application of pulsed laser—induced water jet for endoscopic submucosal dissection：Mechanical investigation and preliminary experiment in swine[J]．Dig Endosc，2013，25(3)：255-263．

[3] Mao Y，Qiu H，Liu Q，et a1．Endoscopic holmium：YAGlaser ablation of early gastrointestinal intramucosal cancer[J]．Lasers Med sci，2013，28(6)：1505-1509．

[4] Razvi HA，Denstedt JD，Chun SS，et al.Intracorporeal lithotripsy with the holmium：YAG laser[J].J Urol，1996,156:912-914.

(收稿 2017-01-12)

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