張文鵬 李春暉 朱海濱 趙興華 李武學(xué)

1)鄭州市第十五人民醫(yī)院 鄭州 450041 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450000

輸尿管軟鏡術(shù)治療上尿路結(jié)石在基層醫(yī)院中的應(yīng)用

張文鵬1)李春暉1)朱海濱1)趙興華2)李武學(xué)2)

1)鄭州市第十五人民醫(yī)院 鄭州 450041 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450000

目的 觀察基層醫(yī)院應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石的安全性及有效性。方法 2016-01—2016-12間，鄭州市第十五人民醫(yī)院采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療54例上尿路結(jié)石患者，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 42例患者一次性置入輸尿管軟鏡鞘并成功碎石，余12例經(jīng)預(yù)留輸尿管支架管被動(dòng)擴(kuò)張后行二期手術(shù)。術(shù)后13例(24.1%)患者發(fā)生高熱，其中2例為尿源性膿毒血癥。未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后4周復(fù)查KUB，清石率為79.6%(43/54)。結(jié)論 在基層醫(yī)院采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，安全、有效，但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。

輸尿管軟鏡；上尿路結(jié)石；鈥激光

近年來(lái)隨著碎石技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡因遵循人體自然腔道，并能夠被動(dòng)及主動(dòng)彎曲進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，聯(lián)合鈥激光碎石實(shí)現(xiàn)了真正意義的微創(chuàng)[1]。2016-01—2016-12間，鄭州市第十五人民醫(yī)院使用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療54例上尿路結(jié)石患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例患者中，男31例、女23例；年齡31～54歲，平均44.5歲。輸尿管上段結(jié)石4例，腎單發(fā)結(jié)石47例，腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石3例。其中輸尿管結(jié)石最大直徑為1.5 cm，腎結(jié)石最大直徑為2 cm?；颊呔躁嚢l(fā)性腰背痛或體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石入院。入院后常規(guī)行泌尿系超聲、CT、IVP影像學(xué)檢查，評(píng)估結(jié)石負(fù)荷量、CT值及結(jié)石位置。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)ESWL定位困難、ESWL碎石后腎下盞結(jié)石，或直徑<2 cm的上尿路結(jié)石。(2)嵌頓性腎下盞結(jié)石。(3)極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎鏡通道困難者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)。(2)無(wú)法控制的全身性出血疾病。(3)未能控制的泌尿系感染及無(wú)法取截石位者。

1.2 方法 全麻滿意后，取截石位。術(shù)中進(jìn)Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，在0.035鎳鈦導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡并擴(kuò)張輸尿管，鏡檢至輸尿管上段留置導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘。沿該外鞘直視下放置Olympus P6輸尿管軟鏡。尋及結(jié)石后經(jīng)操作通道置入200 μm鈥激光光纖，設(shè)置功率(0.8～1.0 J，8～12 Hz)。對(duì)準(zhǔn)結(jié)石碎石，將結(jié)石擊碎至直徑<4 mm。術(shù)后留置F5雙J管。術(shù)后4周復(fù)查KUB或CT，了解碎石排石效果，若結(jié)石碎片≥4 mm判定為結(jié)石殘留[2]。

2 結(jié)果

42例(77.8%)患者一次性放置輸尿管軟鏡鞘并成功碎石，余12例軟鏡鞘置入失敗者，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置F5雙J管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管。2周后均順利置入軟鏡鞘并成功碎石。手術(shù)時(shí)間26～56 min，平均42.5 min。術(shù)后高熱(T>38.5 ℃)發(fā)生率為24.1%(13/54)，經(jīng)抗感染處理后痊愈出院。其中包含2例尿源性膿毒血癥，給予緊急更換高級(jí)別敏感抗生素，并抗休克治療后痊愈。54例患者均未發(fā)生輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2 d復(fù)查KUB，雙J管位置均滿意。4 周復(fù)查KUB或腎臟CT平掃，結(jié)石清除率為79.6% (43/54)。

3 討論

以往輸尿管軟鏡僅用于診斷，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷完善，目前已經(jīng)成為主流的上尿路結(jié)石碎石手段。越來(lái)越多的單位使用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治上尿路結(jié)石[1]，其中包括基層醫(yī)院。我院系基層醫(yī)院，自從開(kāi)展輸尿管軟鏡技術(shù)以來(lái),一次置入軟鏡鞘成功率77.8%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道[3]。主要原因?yàn)檩斈蚬苘涚R技術(shù)開(kāi)展初期操作經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致。目前臨床對(duì)于是否使用軟鏡鞘持有不同的觀點(diǎn)[4]，我們體會(huì)術(shù)中使用軟鏡鞘能夠有效保護(hù)輸尿管軟鏡，降低操作中對(duì)輸尿管的損傷。尤其在術(shù)中反復(fù)進(jìn)出輸尿管軟鏡的操作時(shí)，軟鏡鞘能夠顯著提高安全性，并能夠保持術(shù)中灌注水回流通暢以降低腎盂壓。因此，基層醫(yī)院開(kāi)展輸尿管軟鏡技術(shù)初期推薦使用軟鏡鞘，以預(yù)防輸尿管損傷等并發(fā)癥，并可避免損壞昂貴的輸尿管軟鏡。我們對(duì)12例軟鏡鞘置入失敗者先放置輸尿管支架管，2周后均成功置入軟鏡鞘。預(yù)留輸尿管支架管可以起到被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管的作用[5]，適用于輸尿管軟鏡技術(shù)開(kāi)展初期的基層醫(yī)院，以避免術(shù)中強(qiáng)行置入軟鏡鞘而損傷輸尿管。

本組術(shù)后發(fā)熱率達(dá)24.1%，其中2例為尿源性膿毒血癥。可能與術(shù)中追求視野清晰而高壓灌注導(dǎo)致腎盂高壓有關(guān)。對(duì)于存在感染的高危病例，術(shù)中應(yīng)避免灌注壓力過(guò)高，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，并密切觀察術(shù)中、術(shù)后生命體征。及時(shí)復(fù)查血常規(guī)及感染標(biāo)志物和選用敏感抗生素。尿源性膿毒血癥及感染性休克為輸尿管軟鏡術(shù)最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥[6]，本組2例經(jīng)過(guò)加強(qiáng)抗感染等綜合治療后均痊愈出院，總結(jié)原因與及早發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)有關(guān)。因此對(duì)上尿路結(jié)石合并感染者，術(shù)前需規(guī)范進(jìn)行抗感染治療，以降低術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)前需依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果判定結(jié)石大小、位置和CT值，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[7]。鈥激光為一種脈沖式固體激光，瞬間能量大。術(shù)中應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小及硬度，靈活調(diào)節(jié)鈥激光的能量，實(shí)現(xiàn)高效碎石[8]。

我們對(duì)54例上尿路結(jié)石患者行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，未發(fā)生1例嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)建立PCNL 通道困難、過(guò)度肥胖、脊柱畸形等特殊患者，輸尿管軟鏡提供了全新的治療入路。并且碎石效果與安全性同其他碎石術(shù)式無(wú)顯著差異[9]。表明在基層醫(yī)院采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石，是一種安全、有效的方法。但須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和規(guī)范進(jìn)行操作。

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(收稿 2017-05-06)

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