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河南登封市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 登封 452470

外固定架在骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者早期治療中的應(yīng)用

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河南登封市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 登封 452470

目的 分析外固定架在骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者早期治療中的應(yīng)用效果。方法 選取35例骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，均行經(jīng)外固定架治療。術(shù)后均隨訪6個(gè)月，對(duì)比患者手術(shù)前后ISS評(píng)分、統(tǒng)計(jì)骨折糾正率及病死率。結(jié)果 本組3例患者住院期間死亡(8.57%)。存活的32例患者均獲6個(gè)月隨訪，骨折糾正率為91.43%。患者術(shù)后ISS平均評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 外固定架應(yīng)用于骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的早期治療中，可顯著緩解患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，骨折糾正率及安全性較高。

外固定架；骨盆骨折；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

骨盆骨折多由高空墜落、交通事故及重物擠壓所致，占所有骨折的0.3%～6.0%，且發(fā)生率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。骨盆骨折出血量較大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者病死率可高達(dá)40%以上[3-4]。2013-07—2016-12間，我院對(duì)35例骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，均在早期行外固定架治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者，男21例、女14例；年齡18～62歲，平均35.32歲。骨折至就診時(shí)間0.6～3.1 h，平均1.82 h。8例重物擠壓傷，9例交通事故傷，18例高處墜落傷。根據(jù)Tile分型標(biāo)準(zhǔn)：5例B1型，10例B2型，13例C2型，7例C3型。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(Injury severity score，ISS)評(píng)分：11例>37分，24例25～37分。5例合并脊椎骨折，7例肋骨骨折，4例顱腦損傷，15例四肢骨折。

1.2 外固定架治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)迅速完善常規(guī)檢查：患者入院后均拍攝骨盆前后位平片、腹部彩超檢查、直腸指診、診斷性導(dǎo)尿、腹腔穿刺等檢查。根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估。(2)急救措施：確保患者呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。及時(shí)補(bǔ)充平衡液、羥乙基淀粉注射液，加大冷凍濃縮紅細(xì)胞、血漿輸入量，確保動(dòng)脈壓保持在85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。糾正電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)，并維持患者正常體溫，避免發(fā)生創(chuàng)傷性凝血。待血壓恢復(fù)正常，并趨于穩(wěn)定后，針對(duì)其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷實(shí)施相關(guān)手術(shù)，以保證患者的生命安全。

1.2.2 安放骨盆外固定架 局部麻醉取仰臥體位，于髂前上棘近端一橫指的髂嵴內(nèi)外板中心點(diǎn)作1 cm切口，顯露髂嵴。應(yīng)用直徑0.35 cm鉆頭與矢狀面呈33 °夾角，并向尾側(cè)傾斜約15 °，距髂前上棘后方約1 cm作第1鉆孔，每側(cè)2～3孔，每孔距離2.5 cm。根據(jù)骨盆實(shí)際情況于髂嵴擰入外固定螺釘，深度約6.5 cm，并安裝外固定架，固定兩側(cè)螺釘，便于牽引、移動(dòng)下肢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者手術(shù)前后ISS評(píng)分、統(tǒng)計(jì)骨折糾正率及病死率。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) ISS評(píng)分<16分為輕傷，16分～25分為重傷，>25分為嚴(yán)重傷。ISS評(píng)分>20分，病死率顯著上升；ISS評(píng)分>50分，存活率明顯降低[5]。

2 結(jié)果

本組3例(8.57%)患者住院期間死亡，其中1例死于多器官功能障礙綜合征(MODS)、2例術(shù)后6 h死于失血性休克。存活的32例患者均獲6個(gè)月隨訪，骨折有效糾正率為91.43%。患者術(shù)后ISS平均評(píng)分為(9.76±0.69)分，顯著優(yōu)于術(shù)前的(20.32±5.13)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

損傷控制復(fù)蘇理念在骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急救中具有重要意義。分階段依據(jù)患者生理情況處理，最大限度降低治療操作對(duì)患者造成不良反應(yīng)發(fā)生率，為主要遵循的原則。早期大出血及晚期MODS、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥均為骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者病死的主要原因。糾正早期休克的同時(shí)，還須及時(shí)處理重要器官損傷。因此，為骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者提供一個(gè)有效、簡(jiǎn)便的固定方式，避免過(guò)多搬運(yùn)，對(duì)提高早期救治成功尤為重要。傷后1 h為骨盆大出血黃金救治時(shí)間。目前，早期有效控制進(jìn)一步出血、復(fù)位、固定已成為骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定治療原則。以往采用的內(nèi)固定手術(shù)，可于短時(shí)間內(nèi)有效控制出血，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，還可引起術(shù)中大出血，使內(nèi)固定術(shù)在骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者治療中受到較大限制。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，對(duì)骨盆骨折患者需首先結(jié)合影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)確認(rèn)骨折類型，綜合考慮患者的耐受能力。再選用合適復(fù)位固定方法治療。其中外固定架通過(guò)有效復(fù)位骨折斷面，抑制骨折面出血，并對(duì)骨盆容積行持久性降低，從而抑制患者持續(xù)性出血。外固定架作用機(jī)制與血管填塞物較為類似，均利用填塞效應(yīng)控制動(dòng)、靜脈出血。而且支架操作簡(jiǎn)便，可減少手術(shù)對(duì)患者損傷。本組結(jié)果顯示，患者術(shù)后的ISS平均評(píng)分均得到顯著改善。隨訪6個(gè)月，骨折糾正率為91.43%。提示外固定架在骨盆骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定治療中，具有可行性和有效性。

[1] Gerich T,Bogdan A,Backes F,et al.Iliopubic subcutaneous plate osteosynthesis for osteoporotic fractures of the anterior pelvic ring. An alternative to the supra-acetabular external fixator.[J].Bulletin de la Société des sciences médicales du Grand-Duché de Luxembourg,2014,5(1):7-14.

[2] 劉兆月,嚴(yán)慧芳,王長(zhǎng)義,等.骨盆骨折致后尿道損傷患者手術(shù)方式選擇及療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(9):2480-2482.

[3] Schottel P C,Smith C S,Helfet D L.Symptomatic hip impingement due to exostosis associated with supra-acetabular pelvic external fixator pin.[J].American Journal of Orthopedics,2014,43(1):33-36.

[4] 田輝.外固定支架聯(lián)合手術(shù)治療創(chuàng)傷性骨盆骨折患者42例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(10):2889-2890.

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[6] Scheyerer M J,Zimmermann S M,Osterhoff G,et al.Anterior subcutaneous internal fixation for treatment of unstable pelvic fractures.[J].BMC Research Notes,2014,7(1):1-10.

(收稿 2017-04-01)

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1077-8991(2017)05-0025-02