姜志峰

河南鄢陵縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄢陵 461200

微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床體會(huì)

姜志峰

河南鄢陵縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄢陵 461200

目的 總結(jié)微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床體會(huì)。方法 對(duì)54例高血壓腦出血患者實(shí)施微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，回顧性分析血腫清除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果。結(jié)果 本組血腫清除的時(shí)間為(4.7±1.3)d，術(shù)后3例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)體溫升高，1例出現(xiàn)消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，近期治療效果：痊愈22例；顯效15例，好轉(zhuǎn)9例，無變化7例，惡化1例。遠(yuǎn)期治療效果：I級(jí)16例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)6例，V級(jí)1例。無死亡病例。結(jié)論 微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血，創(chuàng)傷小、血腫清除時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

高血壓腦出血；微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)；效果觀察

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的一種常見疾病，該病發(fā)病急驟、病程進(jìn)展快，致殘率及病死率高。2014-01—2016-01間，我院對(duì)54例高血壓腦出血患者采取實(shí)施微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療，效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組54例患者均符合第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]并均經(jīng)CT檢查確診。其中男30例、女24例；年齡39～74歲，平均50.26歲；高血壓病史2～20 a，平均11.60 a。頭顱出血部位CT檢查:基底節(jié)區(qū)39例，腦葉出血11例，破入腦室出血4例。依據(jù)田氏公式計(jì)算：出血量30～80 mL，平均56.4 mL；發(fā)病時(shí)間為6～36 h，平均24.28 h。術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：3～5分7例,6～8分10例，9～13分18例，13～15分9例，3～5分10例。排除：(1)腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、外傷、血液病等所致腦出血;(2)合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全；(3)腦腫瘤卒中；(4)雙瞳孔散大，呼吸衰竭。

1.2 方法 患者術(shù)前均給予常規(guī)止血、降血壓、保護(hù)腦細(xì)胞、甘露醇降顱壓等基礎(chǔ)治療，均于發(fā)病36 h內(nèi)行手術(shù)治療：依據(jù)CT或MRI等影像學(xué)檢查明確腦出血血腫部位以及最大血腫層面中心點(diǎn)在頭皮相應(yīng)位置并進(jìn)行標(biāo)記。注意避開大血管及重要功能區(qū)，再次利用CT檢查減少標(biāo)記偏差，明確穿刺最佳位置。根據(jù)出血位置選擇適合長(zhǎng)度的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針,選擇局麻或全身麻醉，將一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針連接醫(yī)用電鉆，鉆顱，成功后將穿刺針刺入血腫腔內(nèi)，拔出針芯，連接側(cè)管用針管抽吸血腫的液態(tài)部分，首次抽吸量占血腫總量的20%～30%。再經(jīng)粉碎針注入血腫沖洗液(生理鹽水500 mL+尿激酶2萬U+腎上腺素1 mg)，每次5 mL反復(fù)沖洗,直至沖洗液澄清后，向血腫腔注入液化劑[生理鹽水5 mL+尿激酶(2萬～3萬U)]5 mL。關(guān)閉4 h后開放引流，引流管隨時(shí)開放，沖洗2～3次/d、術(shù)后每天根據(jù)復(fù)查頭部CT結(jié)果計(jì)算殘余的血腫量以決定引流及拔管時(shí)間。血腫基本清除后(血腫清除>90%)拔穿刺管。4例血腫破入腦室系統(tǒng)患者同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)后均給予抗炎等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定后給予康復(fù)鍛煉[1-2]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)血腫清除的時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)治療效果。①近期效果：治療后1個(gè)月根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分評(píng)定。其中神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少90%～100%為痊愈；功能缺損評(píng)分減少46%～89%為顯效；功能缺損評(píng)分減少18%～45%為好轉(zhuǎn)；功能缺損評(píng)分減少18%之內(nèi)為無變化；功能缺損評(píng)分增加18%以上為惡化[3]。②遠(yuǎn)期效果：治療6個(gè)月后給予日常生活能力分級(jí)法(ADL)量表評(píng)定。I級(jí)：日常生活自理能力正常，未出現(xiàn)明顯殘留癥狀體征；Ⅱ級(jí):日常生活可自理，殘留部分功能缺損；Ⅲ級(jí):日常生活無法完全自理，需借助他人，殘留功能缺損；Ⅳ級(jí):意識(shí)清楚，完全失去生活自理能力；V級(jí):植物生存。

2 結(jié)果

本組患者血腫清除的時(shí)間為(4.7±1.3)d。術(shù)后3例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)體溫升高，1例出現(xiàn)消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。術(shù)后均獲隨訪6～12個(gè)月。其中近期治療效果根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分：痊愈22例，顯效15例，好轉(zhuǎn)9例，無變化7例，惡化1例；遠(yuǎn)期治療效果依據(jù)ADL評(píng)分:I級(jí)16例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)6例，V級(jí)1例。無死亡病例。

3 討論

長(zhǎng)期高血壓且控制不良可導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，降低血管壁的強(qiáng)度和韌性，如出現(xiàn)情緒異常波動(dòng)、勞累、飲酒、用藥不規(guī)范等誘因可引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變血管破裂而引起腦出血，干預(yù)不及時(shí)隨著出血量加大、顱內(nèi)壓增高可引起腦疝等危象，嚴(yán)重危及患者生命安全。盡早清除顱內(nèi)血腫、清除占位效應(yīng)、減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷是治療高血壓性腦出血的關(guān)鍵。目前臨床以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，術(shù)后并發(fā)癥高，康復(fù)時(shí)間慢，病殘率和病死率高。隨著微創(chuàng)技術(shù)以及醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)手術(shù)因操作簡(jiǎn)便易行，治療費(fèi)用低且療效確切等優(yōu)點(diǎn)逐漸被應(yīng)用于臨床各個(gè)治療領(lǐng)域[4]。其中微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血，通過應(yīng)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆動(dòng)力驅(qū)動(dòng)下直接鉆顱進(jìn)入血腫，能快速建立起清除血腫通道，并應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)，將固態(tài)血腫有效液化并及時(shí)排出顱外，清除占位效應(yīng)可靠；同時(shí)定位精準(zhǔn)，減少對(duì)病變及周圍血管和腦組織損傷；并對(duì)患者全身情況影響較小，提高手術(shù)的安全性，特別適用于身體狀態(tài)差、不能耐受開顱手術(shù)的老年患者。本次我們對(duì)54例高血壓腦出血患者實(shí)施微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，血腫清除的時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期效果較好。同時(shí)為提高手術(shù)治療效果和改善患者預(yù)后，我們體會(huì)：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證，術(shù)前應(yīng)盡快完善各項(xiàng)檢查，合理評(píng)估病情，排除動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病等所致腦出血等患者。(2)合理把握手術(shù)時(shí)機(jī)：腦出血發(fā)生后1～2 h內(nèi)可達(dá)高峰，出血3 h內(nèi)周圍腦組織未形成水腫且腦壓升高不多，但同時(shí)隨著血腫壓迫時(shí)間增加，周圍腦組織出現(xiàn)缺血水腫，血腦屏障破壞，腦組織的不可逆損傷程度逐漸加大。應(yīng)在超早期或早期實(shí)施手術(shù)治療，盡早降低顱內(nèi)壓，解除對(duì)腦組織壓迫引起繼發(fā)性損傷。本組患者均在發(fā)病3～36 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療。(3)術(shù)前結(jié)合CT等影像學(xué)檢查做好腦出血血腫的精確定位，并避開重要功能區(qū)及血管，選擇到血腫中心最短距離為穿刺點(diǎn)，同時(shí)手術(shù)為非直視下進(jìn)行，術(shù)中合理把握穿刺時(shí)電鉆力度及速度，手術(shù)操作及行尿激酶溶解等操作應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并做好患者血壓、脈搏呼吸、血氧飽和度等生命體征變化的監(jiān)測(cè)，術(shù)后引流過程注意觀察沖冼液顏色的變化等，以減少感染及術(shù)后再出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 張國(guó)棟，石建軍.微創(chuàng)術(shù)治療重癥高血壓腦出血58例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(27)：4789-4790.

[2] 熊性華.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014，17(23):138-139.

[3] 胡長(zhǎng)林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2003:89,92.

[4] 陳輝,李永飛,陳鋒,等.多針微創(chuàng)穿刺結(jié)合持續(xù)對(duì)沖引流治療重癥高血壓腦出血52例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015，15(10):950-952.

(收稿 2017-02-27)

R651.1+2

B

1077-8991(2017)05-0046-03