徐斌

河南息縣人民醫(yī)院骨科 息縣 475500

切開復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折28例效果觀察

徐斌

河南息縣人民醫(yī)院骨科 息縣 475500

目的 觀察切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的效果。方法 對22例(26足)跟骨骨折患者實施跟骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 22例(26足)患者術(shù)后均隨訪1 a,參照Maryland足功能評分標準， 優(yōu)22足，良2足，可2足，優(yōu)良率92.31%。術(shù)前Bohler角(13.2±1.4)°，末次隨訪為(33.4±4.7)°，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 對跟骨骨折患者實施切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后Bohler角恢復滿意，足部功能恢復優(yōu)良率高，效果肯定。

跟骨骨折；切開復位；鋼板內(nèi)固定術(shù)

跟骨骨折是常見的骨折之一，跟骨形態(tài)不規(guī)則且有多個關節(jié)面，如治療不及時或處理不當，則易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、持續(xù)性疼痛等并發(fā)癥及嚴重功能障礙、畸形愈合等后遺癥，致殘率高達30%[1]。2014-01—2016-01間，我們對22例(26足)跟骨骨折患者實施切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例(26足)患者均為高處墜落傷導致的單側(cè)跟骨骨折。其中男12例、女10例。依據(jù)跟骨側(cè)位、軸位、正位X線片以及冠狀位、軸位MRI掃描確診。按Sanders分型標準[2]：Ⅱ型7足，Ⅲ型15足，IV型4足。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 將患肢放置在布朗架上，指導其進行足趾主動活動。間斷冰敷患足并嚴密觀察末梢血運。傷后6～13 d待患足腫脹消退及張力性水皰消失、局部皮膚出現(xiàn)“褶皺”后實施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，單足者取健側(cè)臥位，雙足者取俯臥位。置氣囊止血帶于患肢大腿中上段。取足跟外側(cè)下緣L形切口。切開皮膚、皮下及跟骨骨膜，分離出跟骨體部。行骨膜下剝離，充分暴露距下關節(jié)、跟骰關節(jié)，直視下保護腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱。掀開跟骨外側(cè)骨折碎塊，顯露后關節(jié)面。以克氏針撬撥并復位塌陷的關節(jié)面骨塊、Bohler角和Gissane角。骨缺損處用自體骨填充，恢復跟骨寬度。對跟骨側(cè)位、軸位、前后位進行C臂X線透視。確認骨折復位、Bohler角和Gissane角及跟骨高度均恢復良好后，選擇合適的鋼板預彎后放置在跟骨外側(cè)螺釘固定。沖洗創(chuàng)面，松開止血帶，徹底止血，留置橡皮引流條，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 使用抗生素1～2 d，2～3 d 拔出引流條。抬高患肢30°，必要時靜滴甘露醇消腫。術(shù)后1 d指導患者主動活動足趾，2 d后主動行踝關節(jié)內(nèi)、外翻及跖屈、背伸活動，并酌情逐步增加活動范圍。2～3周拆去皮膚縫線。1個月后可拄拐行走。3個月后攝X線片顯示骨折線模糊后便可負重行走。

1.3 療效判定[3-4]采用Maryland評分標準評價足功能恢復情況。優(yōu)(90～100分)：疼痛消失，功能恢復良好，可正常行走。良(75～89分)：有輕微疼痛，行走基本正常?？?60～74分)：行走時痛感明顯，踝關節(jié)功能受限，無法從事體力勞動。差(<60分)：劇烈疼痛，踝關節(jié)功能嚴重受限，嚴重影響日常生活和工作。

2 結(jié)果

本組22例(26足)患者術(shù)后均隨訪1 a,參照Maryland足功能評分標準， 優(yōu)22足，良2足，可2足，優(yōu)良率92.31%。術(shù)前Bohler角(13.2±1.4)°，末次隨訪為(33.4±4.7)°，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

跟骨骨折多因高處墜落傷所致。由于跟骨為海綿狀松質(zhì)骨，其形態(tài)不規(guī)則且具有多個關節(jié)面， 因此一旦發(fā)生骨折，特別是涉及2個以上關節(jié)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，不僅損傷了跟骨的生物力學特性，還造成距下關節(jié)面不平整、塌陷及Bohler角變小、消失乃至反角等，嚴重影響到踝關節(jié)的功能[5]。所以在治療上要求恢復跟骨的后關節(jié)面、距下關節(jié)、Bohler角、Gissane角及跟骨的高度、寬度、長度等[6]。石膏外固定等保守療法對骨折塊復位效果差，而且易引起創(chuàng)傷性距下關節(jié)炎及足部畸形，影響足部的功能。所以臨床多采用切開復位及內(nèi)固定手術(shù)治療，以利于早期活動患足及對踝關節(jié)進行功能康復治療，促進關節(jié)功能盡早恢復，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

切開復位內(nèi)固定術(shù)的方法有多種。我們通過跟骨外側(cè) “L”形擴大切口行切開復位鋼板內(nèi)固定手術(shù)，可完整顯露跟骨及距下關節(jié)面，便于直視下恢復跟骨解剖形態(tài)和跟距關節(jié)面的平整。降低腓腸神經(jīng)誤傷及腓骨肌腱炎的發(fā)生率。鋼板預彎后與跟骨外側(cè)面完全貼附，與Gissane角相吻合性高，固定牢靠?？稍缙陂_始無負重下的踝關節(jié)功能康復鍛煉，改善骨折局部的血液循環(huán)，激活軟骨修復機制，加快軟骨的修復與重塑，有利于促進骨折愈合和關節(jié)功能盡早恢復。本次觀察患者術(shù)后隨訪1～2 a，參照Maryland足功能評分標準，優(yōu)良率92.31%。末次隨訪Bohler角恢復效果滿意。

為保證治療效果，需注意：(1)術(shù)前根據(jù)影像學檢查結(jié)果，按Sanders分型標準確認骨折類型，針對性制訂相應的治療方案。(2)應在傷后6～13 d待局部軟組織腫脹明顯消退，出現(xiàn)“褶皺”癥后實施手術(shù)。(3)術(shù)中規(guī)范操作，避免過度牽拉皮瓣。盡量恢復距下關節(jié)面的平整、跟骨的正常形態(tài)及幾何參數(shù)。骨折復位完成后若骨缺損面積>4 cm2，應予以植骨加快骨折愈合。(4)術(shù)后常規(guī)應用抗生素，保持切口清潔、干燥并加強病情觀察，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。并早期實施康復功能鍛煉。

[1] 尚榮安，晁建虎，劉東錢，等.兩種手術(shù)方法治療跟骨骨折對比研究[J].海南醫(yī)學，2014，25(4)：560-561.

[2] 唐緒軍,劉樹民,賈古友,等.跟骨關節(jié)內(nèi)骨折治療方法的療效觀察[J].中華關節(jié)外科雜志，2009,3(1):10-12.

[3] 鐘宗雨，盛加根，殷文靖，等.臨時應用外固定支架在內(nèi)側(cè)短縮型跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)中的價值[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，3(16):3.

[4] 汪翔.用兩種固定術(shù)治療跟骨骨折的效果對比[J].當代醫(yī)藥論叢，2015，13(14)：2-3.

[5] 于洪冰，孫巨文，王德建，等.切開復位支撐接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折的體會[J].河南外科學雜志，2016，22(1)：103.

[6] 曹鴻杰，張建博，楊曉寧.撬撥復位加鋼板內(nèi)固定跟骨骨折的療效觀察 [J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(6)：116-117.

(收稿 2017-01-12)

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1077-8991(2017)03-0032-02